编辑：ddayh.cn
患者男性 ,58岁, 阵发房颤15天入院?诊断为特发房颤 ,药物治疗增加剂量后, 房颤没有减轻反而加重?患者自诉焦虑反应明显,而且坦承发生房颤与焦虑存在一定关系?医生采用一般解释安慰效果不好 ,因此请求精神科会诊?会诊前在心理门诊测评SAS 粗分57(重度焦虑 ),SDS粗分52( 中等)?已经于每晚用罗拉一片?
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现病史 最早是 1988年, 首次发现早搏(时年 36岁) ?1989年曾因早搏频发住院 ,Holter检查显示最多时24 小时内有上万个早搏?住院未查出早搏原因,倒发现是丙肝病毒携带者? 20多年来, 早搏问题时好时坏,辗转就诊 ,也做过多种检查, 每年几乎都做平板试验,结果阴性?从不同医生那里得到过多种解释 ,从" 没有事"到 "可能有危险?猝死"等?
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2002 年, 因突发前胸后背剧烈疼痛,持续不缓解 ,急诊收入院?进行冠脉造影检查, 只发现心肌桥?住院检查后没有再出现如此严重的胸痛发作,但仍时有胸痛?
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2010 年年底, 恰逢患者母亲去世周年纪念日,出现房颤发作 ,故住院诊治?T3 ?T4和 TSH检查阴性?HCV 抗体阳性,肝功能正常?住院后曾给予普罗帕酮对抗房颤 ,开始只用每天1 片,上级医生查房提出剂量低于常规有效剂量 ,增加至每天3 次?每次1片后 ,房颤症状反而加重, 只好又停下来?没有进行过抗焦虑治疗,只在睡前服劳拉西泮 1片帮助睡眠?
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个人史 患者是几个子女中的长子 ,从小家里主要是母亲打理?患者对母亲感情较深, 去年母亲去世,患者对一个妹妹的表现非常不满 ,甚至说起时不自觉地吐脏字?患者13 岁开始离家住校,16岁插队?后考大学回北京 ,从事电视剧策划?再婚, 子女还在读书,妻子陪大女儿出国学习 ,小儿子13 岁在寄宿学校?患者已退休,但还负责一家刊物 ,讨论酝酿两个剧本, 策划1个新剧的推出?有时仍感到孤寂失落?原来脾气急 ,自评能克制?无烟酒嗜好?
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精神检查 到病房去看患者时 ,患者主动迎出, 衣着整齐,态度温和礼貌?提出到病房中无人打扰处交谈?会谈时情绪稳定 ,无明显提示不安的小动作?谈话从讲述病史开始, 患者所讲比医生记录的病史要长得多,也丰富得多?医生对病情的解释不一 ,令患者莫衷一是, 并为此多次进行针对性的检查?
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患者认为躯体不适与心情有一定关系?自认为焦虑的核心是工作多 ,想做好, 须努力以支撑家庭,压力大?对疾病的认识 ,用" 不到位"来描述一些医源性的不安?房颤使患者体验到"什么才叫惶惶不可终日"?睡眠浅 ,有时梦多, 总体上睡眠后不轻松?自觉记忆力下降?说到生活,用 "莫名其妙的孤独感" ?"容易感动"?"似乎想大哭一场"表达?
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临床印象 发作性焦虑 ,?生物医学难以解释的躯体主诉( 旧称心脏神经症)
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病例特点
1.? 第一阶段, 因功能性心脏症状(早搏 )反复就诊, 常规检查结果阴性?
2.? 第二阶段, 年龄增长,症状升级 (剧烈胸痛), 提示可能存在严重问题,检查也升级为有创性?较昂贵的心导管检查?
3.? 第三阶段, 出现房颤,医学上难以再单纯归因于功能性?但对特发性房颤医学手段有限 ,才开始重视相关的心理因素?
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医源性问题
1.? 功能性症状的病理意义不明, 不同医生给出的说明相差悬殊?
2.? 对相关检查结果( 心肌桥)给出缺乏医学根据的解释和建议?这是一种肌肉变异 ,未发现造成持续缺血的证据, 更没有根据说明活血化瘀中药能改变这种情况?
3.? 对与早搏密切相关的情绪症状—— 焦虑,没有及时发现?处理和转诊?
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处理方案
1.? 交流难以解释的主诉的性质?
2.? 药物控制焦虑?注意交代药物可能的副作用( 如胃肠道反应)?起效时间?舍曲林 25mgqd起,4~6 天加至50mg?如果初用药不适应 ,可用劳拉西泮?0.5mg bid ?
3.? 和心内科主管医生协商, 建议患者随诊房颤问题的同时到精神科门诊随诊?
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临床启示
1.? 医学解释要严谨?医生要向患者解释清楚——什么情况下的早搏有危险, 什么情况下短时期内没有危险,要结合患者具体情况有根据地交代?说到底还是一个基本功的问题?
2.? 如果从一开始就采用" 双心"医学的思路 ,重视情绪症状, 进行相应处理;如果初步处理遇到困难时及时转诊 ,患者就可以少走很多弯路?
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