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老年人股骨粗隆间骨折是选择DHS 还是PFNA内固定？
编辑：ddayh.cn
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泰安市中心医院脊柱外科副主任医师 山东第一医科大学附属泰山医院副教授 亓向同
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折。随着社会的老龄化，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。粗隆间骨折一旦发生，采取保守治疗，患者须卧床，而卧床所带来的并发症，如肺部感染、褥疮等对有基础疾病的老年人来说是致命的。
因此目前大多主张手术治疗，以动力髋螺钉DHS为代表的髓外固定和以PFNA为代表的髓内固定是目前转子间骨折内固定治疗的两种主要形式。髓内固定在理论上具有生物力学优势而日渐流行，但它的临床疗效是否真的优于髓外固定呢？
AO组织将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中归为A类骨折。
A1型：经转子的简单骨折（两部分），内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好（亚型：1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子）。
A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好（亚型：1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1 cm）。
A3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂（亚型：1、斜形；2、横形；3、粉碎）。
在过去的20年里，关于粗隆间骨折是髓内固定还是髓外固定一直存在争议。一般认为髓外固定比较适合稳定性粗隆间间骨折，而对于不稳定型骨折则最好使用髓内固定。但是上述观点并未得到大宗病例的验证。
髓内，髓外大PK
每一位骨科医生对于手术方案的选择都有自己的认知，同样，每位医生也可能对于某一类内固定器械“情有独钟”。以股骨粗隆间骨折为例，尤其伴随粗隆间内侧壁外侧壁不完整的病例，有的医生热衷于髓内固定，也有许多医生是髓外固定的拥护者，髓内固定和髓外固定二者相比，各自的优势究竟有哪些呢？
DHS系统属于髓外系统，力臂较大，产生弯矩较大，因此在较大荷载的疲劳加载的情况下，也会出现钢板断裂的情况。另外DHS拉力钉在股骨内放置位置不当，容易造成股骨皮质层受力较大，容易产生股骨皮质断裂的情况，因此在手术过程中要把握好拉力钉的位置。
而PFNA系统，其螺旋刀片端部为螺旋状，可以有效防止股骨头旋转，同时其属于髓内固定系统，主钉位于股骨髓腔内，主钉中心轴与股骨负重轴距离较短，使其负重的力臂变短，另外其较大的钉板一骨接触面，能将来自髋部的应力负重扩散传递至股骨干（沿固定装置的股骨干区域部分应力应变较大即说明了这个问题），而DHS系统的钢板无法将载荷传追到股骨干，因此PFNA固定系统使股骨距承受的载荷明显小于DHS等内固定，具有很强的抗缩短能力，因此内固定的整体稳定性较DHS明显提高，抗疲劳能力增大。
经过生物力学的对比，PFNA系统相对于DHS系统要稳定很多，对于标准密度的股骨DHS与PFNA固定效果接近，对于中青年两种固定系统均适用，但运用DHS系统时要特别注意拉力钉的位置。而对于骨质疏松的老年股骨，PFNA的固定效果明显好于DHS，因此PFNA系统更适用于老年骨质疏松性粗隆间骨折。
不断地探索
是否要给DHS等髓外固定宣判死刑？那陪伴我们许多医生多年的DHS难道真的“英雄迟暮”无用武之地？
虽然髓内钉固定在目前非常流行，但是也有文献研究发现传统的髓外固定动力髋螺钉的临床疗效和并发症发生率并不比髓内固定要差。在转子间骨折的动力髋螺钉DHS的手术固定过程中，随着软组织保护和生物固定理念的深入，也有了一些微创固定的方法。
在Eur J Trauma Emerg Surg杂志上，来自巴勒斯坦的Acar医生就介绍了一种用于微创动力髋螺钉手术的定位方法，和传统DHS固定相比，患者可以更好的恢复功能，术后疼痛也更小。
微创DHS固定组的骨折愈合时间平均为1.7个月，要小于传统DHS固定组的2.2个月，但这并不具备统计学差异。微创DHS固定组和传统DHS固定组分别有7.1%和10%的患者出现了骨不连，但是并无显著统计学差异。在软组织感染、深静脉血栓等并发症方面两组患者也没有显著差异。
作者总结认为小转子股骨头凹角lesser trochanteric fovea capitis angle（LTFCA）是一个很好的影像学标准，便于医生进行术前计划和术中操作，可以在很小的切口下进行微创DHS的固定。在术后早期微创DHS固定可以更好的缓解疼痛促进患者功能康复。
我们的追求
我们骨科医生在治疗时要考虑骨折类型、病人骨折情况、不同固定系统的力学特征、病人的全身状况急病人的手术耐受力、病人的主观诉求、医生的技术水平及医院的设备条件。没有最好的治疗方法，只有最合适的治疗方法。对于创伤骨科医生来说，通过合适的固定方法使病人恢复到最佳的功能状态，使我们不懈的追求
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