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踝关节韧带损伤的修复治疗原则
编辑：ddayh.cn
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山东省泰安市中心医院骨科 副主任医师 山东第一医科大学附属泰山医院副教授 泰安市医学会医疗事故鉴定及劳动伤残能力鉴定专家 亓向同
踝关节扭伤是最常见的损伤之一，每天一万人中就有一例踝关节内翻伤。而崴到脚引起的韧带拉伤，撕裂或者断裂最常见。
踝关节解剖：
外侧副韧带：外侧副韧带由3束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。
1.距腓前韧带：起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚2～2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直。主要作用是限制距骨前移。
2.跟腓韧带：起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。
3.距腓后韧带：起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移。
内侧副韧带：内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层，深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面，包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。
发病率：
医院急诊：7～10%
运动损伤：16%年轻运动员中发生率：10%～30%年龄：多数小于35岁，通常为15～19岁遗留症状：59%疼痛、肿胀、僵硬感、不稳
踝关节不稳：40%
外侧不稳合并关节软骨损伤：55%
内侧不稳合并软骨损伤：98%
踝关节扭伤（韧带损伤）是骨科发病率最高的损伤
损伤机制：
外侧副韧带
旋后损伤：距腓前韧带、跟腓韧带
内翻伤：跟腓韧带
内侧副韧带
旋前伤
外翻伤
损伤病理分度
I度损伤：韧带拉伤，关节无不稳
II度损伤：韧带部分断裂，轻度不稳
III度损伤：韧带完全断裂，明显不稳
腓骨肌腱腱鞘积血或积液
撕脱骨折
腓骨干近端和远端骨折
下胫腓分离
?继发损伤踝关节外侧不稳软骨损伤发生率
Taga等：95%（22例）
Komenda and Ferkel等：25%（55例）
Hintermann：66%（127例）
我们的研究：外侧副韧带损伤119例
急性伤：50%
陈旧伤：61.2%
踝关节内侧不稳合并软骨损伤发生率：98%骨今中外
症状与体征：
一、症状:
急性期：肿胀，疼痛，瘀斑，活动受限。严重者患肢不能负重行走。
慢性期：不稳：不稳感、易反复扭伤，疼痛。
二、体征
压痛：距腓后韧带→跟腓韧带→距腓前韧带→跗骨窦韧带→跟骰韧带→跖骰韧带→距胫前韧带?→跟胫韧带→距胫后韧带→副舟骨→后踝
肿胀
旋后试验
旋前试验
特殊检查前抽屉试验（ADT）：操作者首先稳定住腓骨和胫骨，然后将跟骨向前拉。阳性：提示距腓前韧带完全断裂。
距胫关节/距下关节
旋前位/旋后位
中立位/跖屈位
侧搬应力试验：稳定住腓骨和胫骨，但这时将踝关节置于内翻的位置，对踝关节侧向结构施加外力，如果病患表现出过度的松弛或疼痛，则测试结果为阳性，提示距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂
铺助检查：
X线
应力位片
磁共振MRⅠ
治疗：
急救处理
Rest：休息
Icing：冰敷
Compression：加压包扎
Elevation：抬高患肢
康复练习
肌力练习：提踵、背伸抗阻、内外翻抗阻
平衡练习：交替站立、平衡木
功能性运动：行走、跳跃、跑步
外侧副韧带 急性损伤
距腓前韧带断裂：石膏固定于中立位
距腓前韧带断裂+跟腓韧带断裂：急诊手术
跟腓韧带断裂：急诊手术
外侧副韧带 陈旧损伤
出现不稳感或反复扭伤，经康复练习（肌力练习）无效，则手术治疗
内侧副韧带（三角韧带）急性损伤
单纯内侧副韧带损伤：少见，较轻，对症治疗
合并下胫腓分离：
闭合复位，轻度跖屈内翻内旋位石膏固定
闭合复位失败，则手术治疗
内侧副韧带慢性损伤
保守治疗：以肌力练习为主，包括胫骨后肌、胫骨前肌、踇长屈肌、趾长屈肌等
手术治疗：保守无效；目前更倾向于手术治疗
内外侧副韧带急性损伤
缝合
止点重建
外侧副韧带陈旧损伤
外侧副韧带紧缩
Brostr?m手术
外侧副韧带止点重建：Karlsson手术
Karlsson手术
外侧副韧带止点解剖重建：改良Karlsson手术
外侧副韧带重建
外侧副韧带解剖重建
内侧副韧带陈旧损伤
内侧副韧带止点解剖重建
内侧副韧带解剖重建
康复
内外侧副韧带止点解剖重建：
术后3周：石膏固定
术后4~8周：支具固定，屈伸练习，部分负重
术后6周：内外翻练习
术后8周：完全负重
术后3个月：恢复日常生活和运动
内外侧副韧带解剖重建；
术后石膏固定3周，支具固定5周
术后3～8周，功能锻炼
术后8～10周，部分负重，功能锻炼
术后10～12周，完全负重
术后6～9个月，恢复运动
临床中对于踝关节骨折合并三角韧带断裂是否修复存在较多争论。正确治疗的基础是对其机制及特点的充分理解，对于踝关节损伤，不能把手术视为保守无效的补充手段，是否选择手术及是否修复三角韧带，应根据每个病例特点而定。一般建议：
1. 内踝无骨折或仅可见点状撕脱骨折，需修复三角韧带
Lauge-Hansen 分型旋前-外展型和旋前-外旋型损伤中，内侧结构在损伤之始即呈紧张状态而首先遭到破坏。对于合并下胫腓联合分离或外旋外翻应力位时踝穴间隙＞5 mm，即考虑三角韧带断裂。即使踝穴复位对合较好，也很难恢复其原有的张力，因此应充分考虑手术修复。
2. 内踝前丘骨折、丘间沟完整，需修复三角韧带
三角韧带深层起自内踝后丘及丘间沟，内踝前丘大块撕脱、丘间沟及后丘完整多提示三角韧带深层断裂，常见于旋前-外旋型损伤，损伤发生时应力以外侧为轴，应力从破坏三角韧带或内踝开始。此种类型损伤在固定内踝骨折块后，需进一步修复三角韧带。
3. 内踝横行或斜形骨折，无需修复三角韧带
该类型常见于 Lauge-Hansen 分型旋后-内收型，内踝骨折由于距骨撞击所致，骨折线呈横行或斜形，三角韧带将不承受应力，损伤也不会涉及内踝丘间沟，此时三角韧带完整的附着于内踝骨折块，进行骨折固定后即可提供踝关节内侧稳定性。
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