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临床思考：变应性鼻炎为何被误诊为多动症？
时间：2018-04-17
来源：爱爱医
常忆从医之路，心中忐忑医误。疾病有疑难，悉心解除痛苦。学术，学术，诊病深入浅出。
与大家分享一个被误诊为儿童多动症的患儿的故事。
一天上午，上班不久，门诊来了一位9岁的学龄儿童，因“儿童多动症”，在外多方求治，口服药物治疗，效果不好。据其母亲讲：孩子原来不是这样，近一段时间以来，好动、调皮、弄鼻，夜间休息不好，上课注意力不集中，学习成绩下降。孩子母亲在不厌其烦地为医者介绍病史，孩子也没有闲着，先是拿着诊桌上电脑的鼠标按键看电脑，其母亲打了一下小手背，遭到制止后，不大一会儿，又用手的食指搓鼻子，用拇指掀鼻孔，偶尔，咳嗽几声，声音不大。一副旁若无人的架势，似乎不是来医院看病的。
看着孩子的表演，听着患儿母亲的叙述。我的头脑中思考着下列问题：这个年龄段的孩子天性活泼好动。患儿原来诊断儿童多动症对不对？如果诊断正确，为什么用药未见预期效果？好动、弄鼻、咳嗽等蛛丝马迹似乎不支持没有患病！是否另有它因？
进一步咨询既往史及家族史，无特殊。初步了解完病史后，开始在查体中寻找线索。还好，患儿查体尚合作。一般情况可，头面颈无异常。眼睑无充血、水肿，鼻腔内少许水样分泌物，各副鼻窦区无压痛，咽部无充血，心肺腹检查无特殊。神经系统查体无异常。考虑上气道慢性炎症性疾病。遂请耳鼻喉科医师会诊：专科查体发现鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，水样分泌物，鼻咽的顶壁和后壁交界处、两侧咽隐窝之间可见腺样体增生。会诊意见：变应性鼻炎合并腺样体肥大。从而排除了儿童多动症。原来，患儿的多动表现是变应性鼻炎合并腺样体肥大的附加症状。
临床问题思考:儿童表现多动，误诊儿童多动症
诊断明确后，按变应性鼻炎治疗，给予温盐水冲洗鼻腔，以清除鼻腔内变应原及炎症因子，减轻黏膜水肿，促进纤毛的运动，减少局部用药；联合一线用药鼻用糖皮质激素、二代抗组胺药西替利嗪糖浆和白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠咀嚼片口服治疗，随访2周，临床症状好转；再2周后复诊，患儿多动表现基本消失。上学时恢复注意力，学习成绩好转。
变应性鼻炎是指特应性个体接触变应原后，主要由IgE介导的炎症介质（主要是组胺）释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病。患病率大约为１０％－２５％，已经成为一个被广泛重视的全球性的重要健康问题。研究表明变应性鼻炎是一种具有遗传学特征的疾病。近20多年来，变应性鼻炎的发病成倍增加，这种急剧上升趋势已经不能用人类遗传基因的某些易感性的改变来解释，多种环境因素的作用逐渐进入了研究人员的视野，刘少强研究发现（中国当代医药，2013,22,165-166）儿童发病人群中，男童，父母鼻炎史，最近1年内装修房屋是变应性鼻炎的危险因素。
变应性鼻炎典型症状包括阵发性喷嚏、清水样涕、鼻塞和鼻痒四种症状；典型体征包括窥鼻镜下见双侧鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物，双侧表现可不对称。下鼻甲肿胀，表明附有水样黏液，中鼻道黏膜也呈水肿样改变。眼部检查有结膜充血、水肿，部分患儿有揉眼现象等。但临床上，许多变应性鼻炎患儿的临床症状并不典型，且患儿主观感受常常不能准确自述而由家长代述。从而给诊断带来一定的困难。
变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)关于儿童变应性鼻炎的临床诊断标准： 诊断依据为：①症状：打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1 h以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状；②体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；③变应原检测：至少一种变应原SPT和/或血清特异性IgE阳性。同时指出，变应性鼻炎的诊断应根据患者典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的变应原检测结果而作出。因此，但临床症状不典型时可以结合其它检查结果协助诊断。
2017年《上一下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》关于儿童变应性鼻炎的诊断管理中也指出儿童变应性鼻炎的症状与体征与成人相似。少部分患儿可有特殊体征，如：(1)变应性敬礼(allergic salute)：患儿因鼻痒或鼻塞常用手向上揉鼻。(2)变应性黑眼圈(allergic shiner)：静脉回流不畅导致的下眼睑暗影；(3)变应性皱褶(allergic crease)：患儿频繁向上揉搓鼻尖导致的鼻部皮肤出现横行皱纹。这些特殊体征能够给医师提供诊断线索。
变应性鼻炎的治疗应遵循"防治结合，四位一体"的原则，即环境控制、药物治疗、免疫治疗和患者教育。作为重要的治疗环节，患者教育是提高其依从性和疗效的关键。医师应高度重视患者对疾病及治疗的知晓程度。患者教育内容包括：发病可能原因及影响因素、减少变应原接触的方法、变应性鼻炎与哮喘相关的医学知识、药物治疗目标和使用方法、联合治疗方案的目的和意义、长时间坚持治疗的必要性和重要性、用药注意事项、药物不良反应等。
本例的故事，带给我们临床医师一些有益的思考：
1.近期内原因未明的儿童多动表现，并非儿童多动症所特有，可能为其它疾病继发症状，故应结合临床其它信息综合评估，以免误诊误治；
2.许多儿童变应性鼻炎症状不典型，且患儿主观感受常常不能准确自述而由家长代述。可给诊断带来一定的困难，解决的办法是加强与其它专科医师的合作与交流，难于诊治时及时邀请会诊；
3.患者教育是提高其依从性和疗效的关键。应该提高认识；
4.治疗方案应体现个体化：(1)儿童AR伴腺样体肥大及扁桃体肥大：在鼻部治疗的同时加服LTRA，建议连续使用3个月后评估鼻通气功能。如达到无需张口辅助呼吸、鼾声明显减弱或消失、夜间睡眠安宁，可暂缓手术。在规范药物治疗后患儿鼻通气功能、渗出性中耳炎、鼻－鼻窦炎完全无改善，采用手术切除腺样体是合理的。对于Ⅲ度肥大的扁桃体，建议在腺样体手术同时行双侧切除。伴有渗出性中耳炎者建议同时鼓室置管。(2)临床症状以喷嚏、鼻痒、眼痒为主，抗组胺药使用时间可适当延长。(3)嗅觉减退或消失者可短期口服糖皮质激素。
时光在不经意中流逝，翻开旧日的笔记，字里行间充满着情深意境的交错，仿佛又回到了曾经经历过的风风雨雨，坎坎坷坷中去。重拾旧时的回忆，少了几分幼稚，几分迷茫；多了几分成熟，几分感悟... ...。
作者：anne医生
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