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最新指南：青霉素阳性，还能再做皮试！
国内各医疗机构和医生在青霉素皮试的适应证、皮试方法和结果解读等存在较多分歧和错误做法。
据悉，最新发布的 2017 年《青霉素皮肤试验专家共识》对青霉素过敏反应分类、机制及发生率；青霉素皮试适应证及其临床价值；青霉素皮试液成分；目前我国推荐青霉素皮试方法和判断标准；皮试禁忌证及注意事项；皮试结果意义等问题进行了详细的解读。
阅读原文，即可下载《青霉素皮肤试验专家共识》。
本文是笔者在学习最新《专家共识》以后，对丁香园论坛中关于青霉素皮试问题的思考。欢迎大家留言参与讨论。
话题分享：青霉素阳性还能再皮试吗？
我们最近因为青霉素皮试问题在争议：一位患者青霉素阳性，头孢类阳性，手术后 3 天发烧，医生说要再次用青霉素，护士长口头拒绝，但是医生开了我们还是做了皮试，结果是阴性，但是还没输到 20 mL，病人过敏了。如果下次再发生，我们应该怎么做？
这个问题比较复杂，我们将这个话题进行分解讨论：
第一种情况：青霉素阳性，能不能再做皮试？
最新发布的《青霉素皮肤试验专家共识》中对皮试禁忌证进行了明确，以下三种情况禁做青霉素皮试：
1. 近 4 周内发生过速发型过敏反应者；
2. 过敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳，小剂量过敏原导致严重过敏反应病史等；
3. 有皮肤划痕症，皮肤肥大细胞增多症，急慢性荨麻疹等皮肤疾病。
根据《专家共识》，可以得出以下结论
1. 青霉素皮试阳性，不属于青霉素皮试禁忌证。该话题中的患者虽然有「青霉素皮试阳性」，但当医嘱开出皮试，护士需按医嘱执行。
2. 青霉素皮试结果阴性，提示可以接受青霉素类药物治疗。但是青霉素皮试不是保证患者安全的唯一措施，即使皮试阴性仍有发生过敏反应的风险。该话题中的患者就是属于该种情况。因此，青霉素类药物给药期间需要密切观察患者不良反应以及备好抢救设备与药物，充分做好抢救准备工作。
第二种情况：如果下次再发生，应该怎么做？
《专家共识》指出：青霉素皮试阳性，不宜使用青霉素类药物。但青霉素皮试仍有近半数为假阳性，且特异性 IgE 抗体可随时间衰减，发生过敏反应者 50% 在 5 年内不再过敏，80% 在 10 年内不再过敏，这些患者今后仍可重复青霉素皮试、评估能否应用青霉素类药物。
根据《专家共识》，我们可以得出结论：该话题中的患者，如果本次过敏反应不属于「速发型过敏反应」，下次医嘱开出的时间是在「4 周」以后，且不属于皮试禁忌证中的第 2、第 3 点，医生如果开出皮试医嘱，护士还是需要执行皮试。
鉴于该患者曾有「皮试阳性」及「过敏反应」，且皮试本身亦可能导致速发型过敏反应，我们需要注意以下 2 点：
一、在青霉素皮试前需要注意
1. 准备好抢救设备与药品。一旦发生过敏反应，应及时就地救治；
2. 应用抗组胺药物可能影响皮试结果，皮试前应停用全身应用一代抗组胺药（苯海拉明）至少 72 h，二代抗组胺药（西替利嗪、氯雷他定）至少 1 周；停用鼻腔喷雾剂至少 72；
3. 雷尼替丁等 H2 受体措抗剂应停用至少 48 h；
4. β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等药物可能影响对速发型过敏反应救治，皮试前应停用至少 24 h，尤其在存在发生严重过敏反应可能时。
二、皮试中发生过敏性休克等严重速发性过敏反应，应及时就地采取抢救措施
1. 迅速中止皮试操作；
2. 及时建立静脉通路；
3. 予以肌内或皮下注射肾上腺素（1: 1000 肾上腺素，成人 0.3～0.5 mL；儿童 0.01 mg/kg 体重，最大 0.3 mL，每 15～20 min 可重复）；
4. 吸氧及糖皮质激素等其他药物治疗。
口服青霉素类药物不做皮试而过敏，是否需要担责？
处方开阿莫西林或者青霉素 v 钾片给病人口服，没有做皮试，仅仅是口头问病人以前有无青霉素类过敏史，还交待病人严密观察有无皮肤瘙痒或者其他异常，结果却发生过敏反应，医生是否有法律责任？
《专家共识》中指出：
根据《中华人民共和国药典临床用药须知》规定，患者在使用青霉素前均需做青霉素皮肤试验。因此，无论成人或儿童，无论口服、静滴或肌注等不同给药途径，应用青霉素类药物前均应进行皮试。停药 72 h 以上，应重新皮试。
皮试问题：专家共识中找答案
1. 青霉素皮试液如何配制？

提醒：皮试液以现配现用为佳，如需保存宜 4℃ 冷藏，但时间不应超过 24 h。
2. 青霉素皮试用什么消毒？
用 75% 乙醇消毒屈侧腕关节上方 3 横指（1 岁以下儿童 2 横指）处皮肤，对乙醇敏感者改用生理盐水。
3. 皮试结果如何判断？
抽取皮试液 0.1 mL（含青霉素 50 U），作皮内注射成一皮丘（儿童注射 0.02～0.03 mL）。
20 min 后观察，如局部出现红肿，直径> 1 cm（或比原皮丘增大超过 3 mm）或局部红晕为阳性。对可疑阳性者，应在另一前臂用生理盐水做对照试验。
4. I 型与Ⅱ型变态反应怎么分别？
变态反应又称过敏反应。药物过敏反应按照发生机制可分为 4 型：

5. 青霉素过敏反应如何分类？
临床通常将青霉素过敏反应分为：
速发型过敏反应：Ⅰ型过敏反应，包括荨麻疹，以及过敏性休克、喉头水肿和支气管哮喘等，多在 1 h 内出现，少数可迟至 6 h 内发生。
迟发型过敏反应：包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应，通常发生于给药 1 h 以后。
6. 皮试阳性过敏史中如何记录？
既往青霉素皮试阳性患者，如无青霉素过敏反应的临床表现，在过敏史中应表述为「曾青霉素皮试阳性」，而不应表述为「青霉素过敏」。
参考文献
1. 国家卫计委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会编写的《青霉素皮肤试验专家共识》. 中华医学杂志，2017,97（40）