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随着产前超声的广泛使用，妊娠期卵巢肿物已成为常见问题。毫无疑问，发现卵巢肿物后孕妇会很焦虑，医生也会纠结卵巢肿物的处理。
肿物是良性还是恶性？

等待还是手术？

如果手术，是立即手术还是选择恰当的孕周进行手术？

能否一举两得待剖宫产时再手术？

本文将详细解答上述问题。
妊娠期卵巢肿物的发病率
这似乎是个简单问题，但却很难回答。文献引用的发病率范围很广，为活产的0.05-3.2%[1]。卵巢肿物发病率之所以难以统计，是因为卵巢肿物的定义十分模糊。正如William Parker所述[2]，卵巢以制造囊肿为生(Ovaries make cysts for a living)。如果把大卵泡和黄体囊肿都计入卵巢肿物，育龄妇女的卵巢肿物发病率很高。对超声科医生来说，发报告时一定要措辞严谨，不要轻易用“卵巢囊肿”一词。如果是卵泡和黄体出血，如此报告就行，“囊肿”很容易与病变联系在一起，导致一系列不必要的处理。

剖宫产时发现的卵巢肿物多不是生理性肿物，分娩时生理性囊肿多已自行消失。一个回顾性研究报道，在46500例足月剖宫产时共发现151个卵巢肿物(0.3%)，其中3例为恶性(2%)。畸胎瘤占24%，卵巢旁或输卵管旁囊肿19%, 单纯浆液性囊肿15%, 黏液性腺瘤占11%, 浆液性腺瘤7%, 黄体囊肿5%, 内膜异位囊肿5%及纤维瘤5%，另外还有卵泡膜细胞瘤、卵巢过度刺激引起的黄素化囊肿、血管瘤和勃勒纳瘤(Brenner tumor)[3]。

妊娠合并卵巢肿物
因为孕妇年轻，妊娠期卵巢上皮性癌很少见。上述研究显示妊娠期恶性卵巢肿瘤仅占十万分之6，三例恶性肿瘤中2例为颗粒细胞瘤(granulosa cell tumors)，1例为黏液性癌[3]。这些统计学数据为妊娠期卵巢肿物的处理奠定了基础。
如何判断卵巢肿物的性质
卵巢肿物多无症状。即使肿瘤引起症状，也会被妊娠本身带来的不适所掩盖。医患双方多是通过超声检查发现卵巢肿物。经阴道超声是评估盆腔肿物的首选方法，它可以判断肿物的位置、大小、形态以及肿物内血流分布，对判断肿物属于良性或恶性也有较高的价值。良性囊肿的超声征象为单房、壁薄、直径小于10cm、囊肿内无乳头状物和厚分隔带。恶性肿物的超声表现为腹水、实性肿瘤、囊壁有乳头状突起或赘生物以及卵巢血流增加。文献报道的超声评分方法很多，但这些评分方法能否在临床常规使用尚无定论[1]。我国超声医生工作繁重，估计难以采用复杂的超声评估方法，寻求适合国情的超声评估尤为重要。

超声检查足可以对卵巢肿物进行充分评估，一般不需要其他影像学检查。如果超声不能明确肿物性质及与周围组织的关系，可以考虑使用MRI。孕期MRI检查比较安全，可以避免CT可能导致的辐射性损伤。妊娠期间应尽量避免使用造影剂钆(gadolinium)，只有在绝对必要时才可使用。

妊娠期不必常规检测肿瘤标记物。孕期CA125水平增高，早孕期CA125达到高峰，正常范围为7-251u/mL[1]。因此，孕期CA125低度增高属正常现象，与卵巢恶性肿瘤关系不大。检测hCG、AFP、抑制素A和B以及OVA1对妊娠期卵巢肿物的诊断和随访也无太大意义[4]。
妊娠期卵巢肿物的处理
妊娠期卵巢肿物的处理流程详见图2。因为绝大多数卵巢肿物为良性，对无症状的卵巢肿物可以进行期待治疗，定期复查超声即可。与排卵相关的生理性囊肿，例如卵泡囊肿和黄体囊肿，多数在4-6周内自行消失。妊娠中期持续存在的肿物多为良性肿瘤。

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妊娠期卵巢肿物的处理流程
卵巢囊肿大小是否作为手术指征有争议。单纯性卵巢囊肿(simple cyst)恶性可能极小，即使囊肿达10cm或更大，也有可能自行消退。如果复杂性卵巢囊肿达10cm以上或者肿物生长迅速，回顾性分析显示恶性和交界性肿瘤的风险增高[5]。

如果患者出现腹痛，怀疑卵巢囊肿蒂扭转或其他急腹症，不论孕周如何，都应立即手术。卵巢囊肿蒂扭转多发生于妊娠20周之前[5]。妊娠期进行腹腔镜手术与开腹手术均可。腹腔镜手术创伤小，是孕中期卵巢肿物切除的首选方式。如果孕10周前行黄体切除，建议补充黄体酮。黄体酮的补充方案如下[4]：
1、微粒化黄体酮(micronized progesterone) 200或300 mg，每日1次口服；

2、8%阴道黄体酮缓释凝胶(含90mg黄体酮)每日1次经阴道给药，并加用微粒化黄体酮100-200 mg每日1次口服；

3、17-α羟乙酸孕酮脂(17-hydroxyprogesterone caproate) 150 mg肌注，每周1次。
孕10周之后，胎盘的激素分泌已完全取代黄体，没有必要再补充黄体酮。
剖宫产时卵巢肿物的处理
大的卵巢囊肿在分娩时破裂或阻塞产道仅是理论上的推测，并无循证支持。卵巢囊肿本身不是剖宫产的指征，但很多患者愿意在剖宫产时同时处理卵巢肿物。术前知情同意很重要，应告知患者所有的可行方案。患者可以选择阴道分娩，以后择期切除卵巢肿物。

国内做剖宫产多不用电刀。如果计划在剖宫产时切除卵巢肿物，应备电刀，以便止血。经下腹部横切口处理卵巢肿物多无困难，可以将子宫和附件搬出腹腔。卵巢肿物较大或怀疑恶性时，应选择中线纵切口。如果有任何疑问或手术方案不明确，剖宫产时也应选择纵切口，以防不测。