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甘胆酸生理意义
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甘胆酸是胆酸与甘氨酸结合而成的结合胆酸，仅在肝细胞内合成，是胆汁酸的主要成分，经胆管排入胆囊贮存，餐后胆囊收缩，随同胆汁排入小肠，参与脂肪的消化吸收，95%的胆酸由小肠粘膜重吸收入血，经门静脉输送至肝脏由肝细胞摄取。正常情况下，肝脏能有效摄取门静脉血中99%以上的CG重新泌入胆汁，仅有1%CG溢入体循环。由于妊娠期胎盘合成和分泌大量雌、孕激素，以及肝脏代谢负荷增加，可导致肝细胞膜、胆管膜的脂质成分发生变化，肝对胆酸的摄取和排泄减少，使孕妇易继发ICP。由于肝小叶中央区周围毛细血管内胆汁淤积及胆栓存在，引起甘胆酸代谢紊乱，胆汁排泄障碍，血液中甘胆酸含量升高。生理情况下，孕妇血清甘胆酸水平随孕龄增加逐渐增高，至足月妊娠时，血清甘胆酸水平较非妊娠时增加30%～60%，但ICP患者血清甘胆酸水平可较健康孕妇显著增高，甚至可达正常值的10～100倍。
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甘胆酸用于ICP的诊断和ICP严重程度的判别合理吗？
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2011年，妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（第1版）提到：胆汁酸改变是ICP最主要的实验室证据。目前，血清胆汁酸的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。近年文献报道中对胆汁酸系列比较一致的评价是：(1)ICP孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显著上升，可用于评估ICP严重程度。(2)甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访ICP的指标。确诊要点：鉴于甘胆酸敏感度强而特异度弱，总胆汁酸特异度强而敏感度弱这—特点，在确诊ICP时可根据临床表现并结合这2个指标综合评估。一般空腹检测血清甘胆酸水平升高≥10.75μmol/L(正常值5.61μmol/L)或总胆汁酸水平升高≥10μmol/L可诊断为ICP。疾病严重程度判断：比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为相关。1．轻度：(1)生化指标：血清总胆汁酸10～39μmol/L，甘胆酸10.75～43μmol/L，总胆红素＜21μmol/L，直接胆红素＜6μmol/L，丙氨酸氨基转移酶＜200U/L，天冬氨酸氨基转移酶＜200U/L.(2)临床症状：瘙痒为主，无明显其他症状。2．重度：(1)生化指标：血清总胆汁酸≥40μmol/L，血清甘胆酸≥43μmol/L，总胆红素≥21μmol/L，直接胆红素≥6μmol/L，丙氨酸氨基转移酶≥200U/L，天冬氨酸氨基转移酶≥200U/L。(2)临床症状：瘙痒严重，伴有其他症状；＜34孕周发生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者。
2015年，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家，重新修订了《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》。新指南提到：目前，血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。既往将总胆汁酸和甘胆酸列为同等重要，结合近年文献，特别是英国皇家妇产科协会RCOG 2011版的指南，考虑甘胆酸在ICP诊断与程度分类中的稳定性差，故在ICP诊断及监测中以总胆汁酸水平作为检测指标更合理。现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是：(1)ICP孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升；(2)总胆汁酸水平升高，伴或不伴肝酶水平升高就足以支持ICP的诊断和严重程度的判别。
比较分析：中华医学会妇产科学分会产科学组制定的“2015版指南”与第1版ICP诊疗指南的比较，新版指南更加简洁，关于胆汁酸的认知变化在于：删除了产妇血清甘胆酸水平升高作为诊断标准。
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我们应该听谁的呢？
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目前有很多研究都证实孕妇的甘胆酸水平是诊断妊娠期肝内胆汁淤积症的重要实验室指标，也是最具灵敏性和特异性的指标之一。甚至有文献提到当血清CG≧23.60g/ml 时，必须加强胎儿宫内监护，及时终止妊娠，降低围生儿病死率，故及时、有效地检测血清CG水平有助于临床判断[6]。但国际上又少有甘胆酸水平诊断ICP的文献，Annals of hepatology杂志提到的最新诊断妊娠期胆汁郁积症的新视点中大部分研究认为总胆汁酸的诊断价值是最优的，还可以根据总胆汁酸的浓度来分类ICP患者的轻重程度。分析原因在于：甘胆酸水平测定的试剂盒质量控制较差，检测结果不稳定，变异较大，容易导致ICP的过度诊断。有研究表明，对早期轻型ICP患者，血清甘胆酸检测的敏感度可能优于TBA。也有学者发现ICP患者CG含量较正常者高10倍，阳性率高达100% ，且可能先于TBA及临床症状前数周升高。CG高的孕妇血中TBA异常的比例是100%，而TBA高的孕妇血中CG异常的比例只有40%。CG是诊断ICP最灵敏的指标，提出不能用TBA来筛查，而CG检测是诊断 ICP 的灵敏且可靠的指标,对孕妇应常规动态观察 CG，通过检测 CG 并结合临床症状来筛选并确诊 ICP。
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结语：在CG测定稳定可靠的前提下，对TBA不高CG高的应按ICP管理；严重程度判定需动态复查TBA和CG，结合瘙痒、胃肠道症状、肝功能，判断终止妊娠时机。
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