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男生高中毕业离开家门独自去读大学的时候，爸爸说：儿子啊，出门别惹事，有事别怕事。妈妈说：儿子啊，记住以后有两个东西不能随便碰，一定要想好了才能碰，这两样东西一个是解放军的包（里面要么是枪，要么是机密文件），另外一个是小姑娘的腰（要决定为她负责任了才可以去碰）。对于产科医生，我也要语重心长地说，做产科有一个疾病不要随便去碰，一定要想好了，准备好了才可以去碰，不然要出事的，会出大事的。这个病就是双胎（多胎），我把双胎（多胎）称为“产科之王，The King of Obstetrics”，如果你能征服双胎的话，整个产科没有你处理不了的事情，因为双胎几乎涵盖了产科（母胎医学）所有最困难和棘手的问题，和最严重的母亲和胎儿的并发症。虽然你可以不去碰双胎，但是有时它还是会来碰你的，就像小姑娘的腰也会主动来碰你一样，深入了解和充分准备是必不可少的功课。以下是关于双胎的一些基本数据，看了你就会明白我不是耸人听闻了，这些数据对产科医生有用，对怀双胎的准妈妈来说可能用处更大。双胎不仅仅是双重喜悦，也可能是双重风险，甚至是十几倍的风险。至于双胎的其他特殊问题，我会在以后的双胎系列文章中一一道来。God bless you all！

1.自然情况下双胎的发生率

20?世纪70?年代以前,?多胎妊娠的发生率相对稳定。Hellin根据大量资料计算出多胎妊娠发生率为1/89n-1（n代表一次妊娠的胎儿数，例如双胎的发生率为1/89，三胎的发生率为1/7921），但是近年来随着辅助生殖技术的发展，以上公式已经不再适用。美国数据提示在1980年至2005年之间，双胎的发生率由每千例活产中18.9例上升至32.1例，我们国家没有类似的权威数据，但是相信比例不会小。

2.不同类型双胎的比例

单卵双胎的发生率比较恒定，约在3‰~5‰之间（大约每250名新生儿中有一对）,?而双卵双胎的发生率波动极大，约在1.3‰至49‰之间，其发病率与种族、孕妇年龄、身高、产次、遗传、营养等相关。

一般来说，双卵双胎占到双胎总数的2/3左右，单卵双胎占到1/3。双胎的预后取决于绒毛膜性（即双绒毛膜双胎或单绒毛膜双胎）而并非合子性（即单卵和双卵）。双绒毛膜双胎就好像两个胎儿住了两个联体别墅，独门独户，互不影响，双卵双胎及受精卵形成3天后分裂出来的单卵双胎（占单卵双胎1/3左右）属于这种类型。单绒毛膜双羊膜囊双胎都是由一个卵分裂出来，占单卵双胎的2/3左右，为受精卵在4-8天左右分裂，好比两个胎儿住在两室一厅的房子，虽然有房间相隔，但在一个家里，会互相影响。他们是“互相帮助，互相伤害”的一类双胎。这种双胎由于胎盘之间有血管吻合，大约有15%左右会发生双胎输血综合征（TTTS），另有15%左右会发生选择性生长受限（sIUGR），均为严重的并发症。另还有一种很罕见的双胞胎——单绒毛膜单羊膜双胎（占单卵双胎1%?左右），为一个受精卵在9天-13天分裂出来，两个胎儿住在“一室户”里面，每天“纠缠不清”，风险极大，有一半的胎儿会因脐带缠绕打结死亡。

3.不同类型双胎的围产儿死亡率和并发症发生率

双胎妊娠的围产儿发病率及死亡率均较高，其中以单绒毛膜双胎更高。单绒毛膜双胎23周前流产发生率为10%左右，双绒毛膜双胎为2%左右，单胎为1%左右。单绒双胎围产儿死亡率为3%-4%，双绒毛膜双胎为1.5-2%。32周内早产发生率双绒双胎为5%左右，而单绒双胎高达10%。单绒双胎出生缺陷发生率为4%，双绒双胎与单胎妊娠相似，为1%左右。

4.不同类型双胎的脑瘫发生率

单胎妊娠脑瘫的发病率为1-3/1000，多胎妊娠脑瘫发病率要比单胎妊娠高5-10倍。这不仅与早产和低出生体重相关，而且也与多胎妊娠其他内在的因素（如双胎生长不一致、双胎输血综合征、单绒双胎一胎胎死宫内等）有关，亦和遗传因素相关。某些严重的单绒双胎并发症，如TTTS和sIUGR脑瘫的风险可高达15%左右，通过适当的宫内干预，如胎儿镜激光治疗可将TTTS的脑瘫概率降低到6-7%左右，但是这依然是一个很高的概率。

5.双胎母体并发症的发生率

双多胎妊娠发生子痫前期、产后出血和孕产妇死亡的发生率增加2倍以上。相对于单胎妊娠的产妇，双胎妊娠的孕妇分娩时需紧急行子宫切除术的风险要增高3倍，而三胎或四胎其发生率要增高24倍。多胎妊娠的母体风险并非仅出现在围产期或生理上，多胎妊娠的产妇发生产后中度-严重抑郁症的发生率要高出单胎50%以上。

6.双胎的早产率

妊娠32周前，单胎、双胎及三胎妊娠的早产率分别为1.2%、10.0%和30.9%，双胎妊娠在37周前分娩达50%。

7.双胎的出生缺陷发生率

单绒双胎出生缺陷发生率为4%，双绒双胎与单胎妊娠相似，为1%左右。双卵双胎胎儿发生结构异常的概率与单胎相似。单卵双胎发生胎儿结构异常的概率要高出单胎妊娠的2-3倍，常见的缺陷包括胎儿肢体短缺、肠道闭锁等、心脏畸形等。如有条件的话，孕期要进行早期的NT结合血清学的筛查来评估胎儿染色体异常的风险，对有高危因素的孕妇必要时需行羊水染色体检查排除染色体异常。如发现一胎异常，可提供选择性减胎技术，对于双绒毛膜双胎，仅需要采取KCL心脏注射，对于单绒毛膜双胎，需要行特殊的减胎方法——射频消融术。


孕期监护与处理原则

在第一篇有关双胎妊娠的文章中介绍了关于双胎的基本数据，在这第二篇系列文章中介绍的是双胎妊娠在整个产前检查过程中需要注意的事项，以及双胎妊娠的处理原则。本文的主要内容参考了即将发表的中华围产医学会胎儿医学学组的“双胎指南”，本指南的执笔者为上海市第一妇婴保健院和北医三院的胎儿医学团队。考虑到双胎的专业性和复杂性，本文写得比较“硬”，比较拗口，是给准妈妈的科普，也是给不做胎儿医学的产科医生的科普。


双胎的英文缩写解读

在就诊时，产科医生或超声医生会时不时地嘴里蹦出一些英文缩写词，在你的病历卡上也会看到这些英文缩写，医生之所以说这些听起来有些像“黑道切口”一样的英文缩写，不是为了耍酷，主要是相对应的中文实在太拗口，比绕口令还要拗口，不信你试试看。

DCDA（Dichorionic Diamniotic Twins）：双绒毛膜双羊膜囊双胎

MCDA（Monochorionic Diamniotic Twins）：单绒毛膜双羊膜囊双胎

MCMA（Monochorionic Monoamniotic Twins）：单绒毛膜单羊膜囊双胎

TTTS（Twin-Twin Transfusion Syndrome）：双胎输血综合征

sIUGR（selective Intrauterine Growth Restriction）：选择性生长受限

TRAPS（Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence）：动脉反向灌注序列

TAPS（Twin Anemia-Polycythemia Sequence）：贫血-多血质序列

TOPS（Twin Oligopolyhydramnios Sequence）：羊水过多过少序列

IUFD（Intrauterine Fetal Demise）：一胎胎死宫内


双胎妊娠在孕早期要确认绒毛膜性

如果是双胎妊娠，应该在孕6-14周进行绒毛膜性的诊断，因为围产儿的预后主要取决于双胎的绒毛膜性，而不是合子（卵）性。单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”字征，而双绒毛膜双胎表现为“双胎峰”（或“λ”征）。单绒毛膜双胎可能会发生一系列的特殊并发症，如TTTS，sIUGR，TRAPS ，TAPS等。而且由于胎盘存在血管交通吻合的特点，如果其中之一发生胎死宫内的话，会造成存活胎儿的脑损伤，造成脑瘫等严重后遗症。因此诊断绒毛膜性对于双胎的评估及孕期管理至关重要。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3-4倍，在妊娠24周之前发生流产的相对风险系数是后者的9-10倍。


如何对双胎妊娠进行产前染色体异常筛查及双胎结构筛查？

不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查，因为这种方法对唐氏综合征的检出率较低，而且假阳性率较高。建议在孕11～13+6周用超声检测胎儿颈项透明层厚度（NT）和其他超声软标志物来评估胎儿发生唐氏综合征的风险，这种方法对于唐氏综合征的检出率可以达到80%。有些专家建议在早孕期用血清学加超声检查进行联合筛查。

建议在18～24周，最晚不要超过26周对双胎妊娠进行大结构筛查。双胎妊娠容易因胎儿体位的关系影响结构筛查的质量，筛查较为困难，有条件的医疗机构可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查。


如何对双胎进行细胞遗传学诊断？

由于双胎妊娠有创性产前诊断操作带来的胎儿丢失率要高于单胎妊娠，另外还涉及到发现一胎异常后的后续处理（如选择性减胎），双胎的细胞遗传学检查应该在有进行胎儿宫内干预能力的产前诊断中心（胎儿医学中心）进行。在做羊膜腔穿刺或绒毛穿刺前要对每个胎儿做好标记，如胎盘位置、胎儿性别、脐带插入点、胎儿大小、是否存在畸形特征等。在临床实践中遇到过这种棘手的问题，双胎妊娠在一家医院进行了羊膜腔穿刺和染色体核型分析，发现其中一个胎儿是21三体，转诊到另外一家胎儿医学中心行选择性减胎术时发现无法判断究竟哪一个是染色体异常哪一个是染色体正常的孩子。因为两个胎儿性别相同，大小差不多，前面一家医院没有进行两个胎儿的特征描述和鉴别。


如何进行双胎的孕期监护？

由于双胎妊娠的妊娠期并发症发生率较单胎妊娠增高，需要在晚孕期适当增加产前检查的次数。对于双绒毛膜性双胎，至少每月进行一次胎儿生长发育的超声评估和脐血流多普勒检测，建议晚孕期酌情增加对胎儿的超声评估次数，便于进一步发现双胎生长发育可能存在的差异和准确评估胎儿的宫内健康状况。

相对于双绒毛膜双羊膜囊双胎，单绒毛膜双羊膜囊双胎的围产儿发病率和死亡率更高，建议自妊娠16周开始至少每2周进行一次超声检查，由有经验的超声医生进行检查，评估的内容包括双胎的生长发育、羊水分布和胎儿脐动脉血流等，并酌情对胎儿大脑中动脉血流和静脉导管血流进行检测。由于单绒毛膜性双胎的特殊性，容易发生如双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、双胎之一畸形等特殊并发症，导致不良妊娠结局，建议在有经验的胎儿医学中心综合评估母体及胎儿的风险，结合病人的意愿、文化背景及经济条件制定个体化的诊疗方案。

单绒毛膜单羊膜囊双胎在妊娠早、中期发生双胎间的脐带缠绕导致胎儿死亡的概率比较高，医生在产前检查时应该充分告知孕妇存在的不可预测的胎儿死亡的风险。建议定期超声检查评估胎儿的生长发育和多普勒血流。此类型的双胎建议在具备一定早产儿诊治能力的中心分娩，剖宫产为推荐的分娩方式，孕32～34周酌情终止妊娠以尽可能降低继续妊娠过程中胎儿面临的风险，终止妊娠前给予促胎肺成熟。


双胎妊娠早产的预测与预防

早产的预测：与单胎妊娠相比，双胎妊娠的早产率比较高，如果既往有早产史的话，早产的风险会明显上升。经阴道宫颈长度测量也可用于预测双胎妊娠早产的发生，多数学者认为妊娠18-24周双胎妊娠宫颈长度小于25mm是预测早产最好的指标，国内多数学者在妊娠18-24周行超声结构筛查同时测量宫颈长度。

早产的预防：临床研究发现，没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双胎妊娠的结局，也没有证据表明宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产的发生，但是既往早产史或者多产孕妇进行选择性宫颈环扎手术可能会改善妊娠结局。孕酮制剂，无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变双胎的早产结局。与单胎妊娠类似，对于有早产征兆的双胎妊娠，宫缩抑制剂的应用可以在较短时期内延长孕周，以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机。


双胎妊娠如何选择分娩方式？

双胎妊娠的分娩方式应根据绒毛膜性、胎方位、孕产史、孕期合并症及并发症、宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断，制定个体化的指导方案，目前没有足够证据支持剖宫产优于阴道分娩。但是，鉴于国内各级医院医疗条件差异很大，医生处理双胎阴道分娩的经验不同，医生应与患者及家属充分沟通交流，使其了解双胎阴道分娩过程中可能发生的风险及处理方案、剖宫产的近期及远期的风险，权衡利弊，个体化分析，共同决定分娩方式。


绒毛膜性影响双胎妊娠分娩方式的选择吗？

无合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎及双绒毛膜双羊膜囊双胎可以选择阴道试产，单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产终止妊娠。


如何决定双胎妊娠最佳分娩孕周时间？

对于无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，如需剖宫产，建议38周左右终止妊娠。如有阴道试产条件，≥38周需考虑引产，因双胎妊娠在38周后出现胎死宫内的风险明显增高。

无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密监测下至妊娠35-37周分娩，一般不超过37周。

单绒毛膜单羊膜囊双胎分娩孕周一般为32～34周。

复杂性双胎（如双胎输血综合征、选择性生长受限及贫血多血质序列等）需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的分娩方案。

双绒毛膜性双胎孕期并发症

在双胎系列的前两篇文章中介绍了双胎相关的基本数据和双胎的孕期监护与处理原则，本篇主要和大家谈谈双绒毛膜性双胎的孕期并发症。


双绒毛膜双胎生长不一致

目前双胎生长不一致的诊断标准尚不统一，美国妇产科医师学会 (ACOG)推荐两胎儿的出生体重相差15%～25%即为双胎生长不一致。加拿大妇产科医师学会 (SOGC)的观点是两胎儿腹围相差大于20mm或胎儿估测体重相差大于20%即为双胎生长不一致。英国皇家妇产科医师学会(RCOG)对双胎生长不一致的界定范围是两胎儿估测体重相差大于25%。我国的多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体重相差≥25%为诊断标准。目前尚无能被广泛接受的正常双胎估测体重的生长曲线，SOGC和ACOG认为可以使用正常单胎的生长曲线来代替双胎。

双绒毛膜双胎两胎儿生长不一致的原因可能与两胎儿的遗传潜能不同、一胎结构异常、染色体异常或者小胎儿所占胎盘异常有关。胎盘因素中胎盘重量、胎盘面积比例、脐带异常插入（球拍或帆状附着）与双胎生长不一致明显相关。

建议对双胎生长不一致的孕妇转运至有经验的产前诊断中心进行详细的胎儿结构筛查，并咨询决定是否需要胎儿遗传学检查，在孕晚期应加强保护，综合考虑胎儿估测体重、孕周、母体情况等决定分娩时机。


双绒毛膜双胎妊娠一胎胎死宫内（IUFD）

双绒毛膜双胎由于胎盘之间无吻合血管，一胎死亡一般不会对另一胎造成影响。存活胎儿同时死亡的风险为4%，发生神经系统后遗症的风险为1%。最主要的风险为早产。如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月，通常选择期待妊娠，多数结局良好。


双绒毛膜双胎之一异常

对于双绒毛膜双胎之一合并胎儿异常（包括结构异常和染色体异常），应综合考虑胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响、减胎手术的风险，结合患者意愿、伦理及社会因素，制定个体化的治疗方案。对于严重的胎儿异常，可行减胎术，目前较常采用的技术为经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术。

双胎输血综合征（TTTS）

TTTS的定义与诊断

TTTS是单绒毛膜性双胎特有的并发症，占单绒毛膜性双胎的10%～15%，其发病机理尚不完全清楚，主要与单绒毛膜性双胎共用一个胎盘，在胎盘层面有大量的血管吻合有关。24周前未经治疗的TTTS，胎儿死亡率可达90%～100%，即使存活，存活胎儿中发生神经系统后遗症的比例高达17%～33%。

TTTS的诊断标准是：单绒毛膜性双胎超声随访中，如一胎儿羊水过多（孕20周前羊水最大深度大于8厘米，孕20周后羊水最大深度大于10厘米），同时另一胎儿出现羊水过少（羊水最大深度小于50px）。既往采用“两胎儿体重相差20%，血红蛋白相差5g/L”的诊断标准现已被摈弃。TTTS诊断的必需条件是两胎儿出现羊水过多-过少序列，而并非两胎儿体重是否有差异。

建议：对于单绒毛膜性双胎孕妇，若出现短期内腹围明显增加或腹胀明显应警惕TTTS的发生。如超声发现羊水量的异常，建议转诊至区域性有条件的产前诊断或胎儿医学中心以明确诊断。


TTTS的分期

关于TTTS的分期，目前最常用的是Quintero分期。由美国的Quintero医生于1999年首次提出，这一分期的主要依据是疾病的严重程度，虽然它是目前临床上最常用的分期，但是它的一个最大的缺点是与孩子的预后无明显的相关性,而且TTTS?的进展可以呈跳跃式发展，因此在临床应用时需要注意。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ?TTTS的Quintero分期

I期

受血儿羊水过多（孕20周前羊水最大深度大于8厘米，孕20周后羊水最大深度大于10厘米），同时供血儿羊水最大深度小于50px。

II期

观察60分钟，供血儿的膀胱不显示

III期

任何一个胎儿出现多普勒血流异常，如脐动脉舒张期血流缺失或倒置，静脉导管血流，大脑中动脉血流异常或脐静脉出现搏动

IV期

任何一个胎儿出现水肿

V期

一胎儿或两胎儿宫内死亡


TTTS的处理

对于TTTS的治疗，最早的方法是羊水减量术，旨在通过降低羊膜腔压力而延长妊娠孕周，术后至少一胎存活率约50%～60%。目前最常用的方法是在胎儿镜下激光凝固胎盘间吻合血管，这种更先进的方法与羊水减量术比较能明显改善TTTS患儿的预后，胎儿镜治疗后的一胎存活率明显上升，神经系统后遗症的发病率也有所降低，且术后平均分娩孕周也晚于羊水减量术后。

目前胎儿镜治疗TTTS的指征为Quintero?II～IV期。对于TTTS I期，是采用期待治疗、羊水减量术或胎儿镜治疗，目前尚存争议。TTTS I期的预后一定程度上取决于疾病是否进展，约10%～45.5%的病例会发生恶化，这种转归的不确定性正是TTTS I期患者是否需要接受胎儿镜激光治疗存在争议的原因所在。

胎儿镜治疗的最佳孕周是孕16～26周。也有少数中心进行了孕16周前及孕26周后的TTTS的胎儿镜治疗，David等报道了325例接受胎儿镜治疗的TTTS病例，283例的手术时间是孕17周至孕26周，一胎存活率为86.9%，两胎存活率为56.6%，另有24例的手术时间早于17周，18例的手术时间晚于26周，手术成功率与孕17～26周的类似。2004年至今，该手术在全世界范围内已开展10000多例，胎儿镜治疗TTTS的效果已被广泛认可。近年来，国内已有多个中心开展胎儿镜激光手术治疗，结果提示接受激光手术的TTTS病例术后至少一胎存活率为60%～87.9%，两胎存活率为51.5%，平均分娩孕周为孕33～34周。

建议：对于孕16～26周，II期及以上的TTTS，应首选胎儿镜激光治疗，TTTS的治疗应该在有能力进行宫内干预的胎儿医学中心进行。


目前中国在诊治TTTS方面存在的问题

诊断不正确：TTTS的诊断需要丰富的临床经验，特别是要有经过正规超声培训的胎儿医学的专科医生，我们医院接受外院转诊的“TTTS”病人当中有不少人其实并不是TTTS，这些人根本不需要接受胎儿镜手术，诊断不准确的话盲目开展胎儿镜下激光治疗是很危险的。

转诊时间不恰当：TTTS的胎儿镜下激光治疗有一个比较理想的“时间窗”，这个“时间窗”是妊娠16-26周，如果错过了这个“时间窗”治疗效果就无法得到很好的保证，所以早诊断和正确诊断非常重要。

不恰当的终止妊娠和减胎术：有些医疗机构由于无法开展胎儿镜下激光治疗，就会建议TTTS患者做羊水减量术、射频消融减胎术、甚至是双胎引产术。其实这种做法并不恰当，负责任的做法是告知患者所有的选择可能性，帮助患者做出最合理的决定和选择，如果自己无法开展，应该把患者转诊到最合适的胎儿医学中心进行进一步的诊断和处理。


如何选择合适的胎儿医学中心

对于有疑似TTTS的准妈妈来说，选择一个合适的胎儿医学中心进行进一步的诊疗十分重要，在选择医疗机构和医生的过程中最好能详细了解以下问题：

1.?胎儿医学团队的临床经验

2.?每年双胎及多胎患者的诊断和治疗的例数

3.?能否为TTTS的治疗提供各种不同的方案，包括羊水减量术、射频消融减胎术、双胎引产术、胎儿镜下激光治疗术。

4.?各种TTTS治疗，特别是胎儿镜下激光治疗术的累计治疗例数和成功率，包括至少一胎存活和两胎存活的百分比。



来自段涛大夫