健康知识库

          虽然免疫规划的实施让慢性乙肝的患病率降低，但目前全球乙肝患者仍高达 2.4 亿。 我国育龄期女性的感染率在 6%～8%，HBsAg 阳性孕妇所生新生儿联合免疫后仍有 5%～10% 感染 HBV。 如果孕妇 HBV DNA＞2×106 IU/ｍL，母婴传播率可以高达 20%，而在 HBV 阳性孕妇中，高病毒载量的可达 14.8%～54.8%。 风险如此之高，难道就要放弃妊娠和哺乳？事实并非如此！慢性乙肝患者只要做好防范，妊娠和哺乳都是可以的。 1 备孕期管理 首先需要明确的是育龄女性无论是 HBV 携带者，还是慢性乙肝患者，甚至代偿期肝硬化患者，均可以正常妊娠。但前提是要遵循科学的诊治。 准备妊娠的女性应进行 HBV 血清学标志物的筛查，一旦 HBsAg 阳性， 应进一步检查 HBV DNA、肝功能和肝脏 B 超， 确定乙肝是否活动，并对疾病严重程度进行评估，决定是否需要进行抗病毒治疗。                                                     ALT＜5×ULN（ULN 为正常值上限，5×ULN即为 5 倍的正常上限值）患者可以正常妊娠，但需定期监测肝功能，随时准备启动抗病毒治疗。 ALT＞5×ULN 或肝硬化患者应该立即抗病毒治疗，待病情稳定后再考虑妊娠。 抗病毒治疗药物可以选择口服恩替卡韦（ETV）或替诺福韦酯（TDF），也可注射聚乙二醇干扰素（PEG-IFNα）。 对于抗病毒治疗过程中意外怀孕的患者，根据药物对胎儿的影响程度决定是否终止妊娠。 TDF 对妊娠无影响，可继续妊娠；ETV 则需换用 TDF；而使用 PEG-IFNα治疗的患者，需要终止妊娠。对于已经诊断为肝硬化且准备妊娠的患者，也建议选用 TDF 抗病毒治疗。                                                  对于男性患者，应用 PEG-IFNα 治疗者，应在停药后 6 个月方可考虑生育；应用口服抗病毒药物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明对精子有不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。                                                                       2 妊娠期管理 妊娠期间乙肝活动可能导致孕妇出现肝功能衰竭，危及孕妇生命，特别是有妊娠肝内胆汁淤积、妊娠合并脂肪肝或妊高症等合并症的孕妇。 此外，还可能对胎儿发育造成不良影响，出现低体重儿、胎儿宫内窘迫、早产、死胎或新生儿窒息等。 及时的抗病毒治疗既可使孕妇肝功能迅速恢复，完成足月妊娠，还可降低新生儿感染 HBV 的风险。 如果 HBV DNA 阳性，排除其他相关因素后，出现 ALT＞5×ULN 的患者或诊断为肝硬化的患者，在充分沟通和知情同意的情况下，应立即开始抗病毒治疗。 如果 HBV DNA 阳性，ALT 在 2～5×ULN，可继续观察至妊娠 24 周，若仍在此范围，于 24 周开始抗病毒治疗；如果观察期间 ALT 升高＞5×ULN，应立即给予抗病毒治疗。 若 ALT＜2×ULN 且无肝硬化表现，则无需抗病毒治疗，但需密切随访观察；如发现 ALT 继续升高，且已＞2×ULN，应立即开始抗病毒治疗。 慢性 HBV 携带者孕妇，尽管无乙肝活动，如果 HBeAg 阳性且 HBV DNA＞2×106 IU/mL，则新生儿联合免疫阻断失败率较高。因此，在妊娠 24～28 周也应该进行抗病毒治疗，以降低新生儿感染风险。 妊娠中后期，如果检测 HBV DNA 载量＞2×106 IU/mL，在与患者充分沟通、知情同意基础上，也应于妊娠第 24～28 周开始给予抗病毒治疗。          抗病毒治疗可选择口服拉米夫定、替诺福韦酯或替比夫定，三者均具有良好的安全性。 但需要指出的是，单独使用拉米夫定，1 年后的耐药发生率高达 32%，从而可能会导致治疗失败。 产后立即停药可能会导致孕妇乙肝活动，一般建议产后 1～3 月停药。但近期一些研究显示，产后立即停药，安全性好，孕妇乙肝活动比例较低。 3 围产期管理 围产期 HBV 感染最常见于分娩时胎儿因接触母体血液及分泌物而受到感染。 理论上，侵入性操作如宫内监测、会阴切开术和手术阴道产等都会增加传播的风险，但这些风险可以通过出生后接受免疫预防来降低。 而以「减少围产期 HBV 的母婴传播」为目的的剖宫产观点，其论据并不充分且质量较差。 妊娠晚期使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）对母体的病毒水平降低作用十分明显，但对阻断宫内母亲—胎儿传播的作用甚微，对免疫成功率的影响也与安慰剂组差别不大，且重复使用免疫球蛋白会导致母体发生免疫复合物疾病。 新生儿出生 12 h 内给予 HBIG 可以建立有效的瞬时被动免疫（剂量应 ≥ 100 IU），但仍有 25% 的婴儿在持续接触的环境中发生感染。 联合使用乙肝疫苗（0-1-6 月的 3 针方案）和乙肝免疫球蛋白可以有效建立婴儿对 HBV 的免疫力，80%～95% 能够获得长久免疫。 HBIG 的有效成分是抗-HBs，肌内注射后 15～30 min 即开始发挥作用，保护性抗-HBs 至少可以维持 42～63 d，此时体内已主动产生抗-HBs，故通常情况下无需第 2 次注射。 早产儿免疫系统发育不成熟，通常需要接种 4 针乙肝炎疫苗（0-1-6 月的 3 针方案，2～3 岁时加强）。 出生 12 h 内必须肌内注射 HBIG，间隔 3～4 周后需再注射一次。 如果母亲 HBsAg 阳性或不详，新生儿均应接受乙肝病毒的主动和被动免疫，最好是在出生后 12 h 之内给予乙肝疫苗和免疫球蛋白。 4 哺乳期管理 虽然 HBV 感染孕妇的乳汁中可检测出 HBsAg 和 HBV DNA，而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸吮或咬伤乳头都可能将病毒传给婴幼儿，但这些均为理论分析，缺乏循证医学证据。 有研究表明，即使无免疫预防，母乳喂养和人工喂养的新生儿感染率几乎相同。更多证据证明，即使孕妇 HBeAg 阳性，母乳喂养并不增加感染风险。 因此，如果母亲未服用抗病毒药物，新生儿接受规范的联合免疫后，仍鼓励母乳喂养。 若母亲正在服用抗病毒药物，暂时不建议母乳喂养。如果母乳喂养期间出现乙肝活动，则和一般慢性乙肝患者一样抗病毒治疗，同时停止母乳喂养。 虽然有研究表明，TDF 在乳汁中含量低、毒性有限，可母乳喂养，但对于这一问题，尚需更多的研究来证明。 参考文献 [1] 中华医学会妇产科学分会产科学组, 乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南 (第 1 版)[J]. 中华妇产科杂志, 2013,48(2):151-154. [2] 中华医学会肝病学分会, 感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识 [J]. 中华妇产科杂志, 2018,48(2):151-154.8(3):164-169.