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426--瘢痕子宫分娩的选择

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1瘢痕子宫再次剖宫产

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1.1再次剖宫产的时机：作为已经生育过一胎的妈妈们，对于孕周、足月、早产这样的概念相比都很了解了。在医学上，只要孕周超过37周就已经足月了。所以，在临床上经常会遇到瘢痕子宫的孕妇，因为担心，甚至在孕36周的时候就在惦记着想要做剖宫产，孕周刚到37周就迫不及待的赶紧把宝宝剖出来了，这就不是多么明智的选择了。因为虽然已经足月，但是37周和40周还是有差异的，37周出生的宝宝新生儿发生呼吸窘迫问题的风险更大一些。而一般情况下，如果没有宫缩发动，瘢痕子宫自发破裂的情况还是很少见的，如果只是因为担心，就提前做了剖宫产，让宝宝因此承担不必要的风险，那就太不划算了。所以，如果没有什么特殊原因，瘢痕子宫再次剖宫产的时间，最好选择在38--39周后进行。

1.2再次剖宫产的风险：说完手术时机，再来看看剖宫产手术的风险。对于瘢痕子宫的孕妇来说，剖宫产已经不是什么陌生的东西了，关于剖宫产手术的风险、并发症，在上次分娩的时候医生肯定已经详细的交代过了。那么，这回再做一次手术，可不就像穿衣服拉开拉链一样那么简单。第二次开刀做剖宫产，风险要比第一次大不少呢。

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风险增大的一个重要原因就是粘连。剖宫产手术做完，患者可以看到的，可能只是肚子上的一道瘢痕，如果这道疤长得好看，可能患者就会以为手术做得好，自己恢复得好。但实际上，肚皮上的瘢痕那不过就是一个美不美观的问题，而医生更关心的还是肚子里面的情况。?你看上去一层肚皮的肉，实际上它也是要分层的，医生在肚皮上开刀的时候，又看不到里面的情况，如果不管三七二十一，直接一刀就进到肚子里，那么很可能就损伤到腹腔内的脏器。所以，医生进腹是要一层一层切开的。如果做过一次手术，腹壁曾经被切开过一次，虽然缝合关腹的时候也是一层一层的缝起来，但是肚皮在术后恢复的时候可就不一定是一层一层的长了，而是可能两层融合到一起，这就是粘连。那么在下一次手术的时候就给医生的进腹增加了麻烦，在分离的时候就会增加出血的机会。而且，有的患者可能不仅仅是腹壁有粘连，连肚子里的脏器可能也粘连过来，比如有人的肠子被粘在腹壁上，有人的膀胱被粘连到很高的位置，虽然日常生活的时候没有任何感觉，但是手术的时候却增加了损伤的风险。

从经验上来看，肚皮上如果是横刀疤的，通常腹壁上的粘连会比竖刀疤严重一些。所以，如果第一次剖宫产肚皮上是横刀疤的话，再次剖宫产的难度又会相应再大一些。

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除了粘连，还有子宫瘢痕的问题。在第二次剖宫产的时候，虽然肚皮上是切掉原来那道刀疤，从原刀疤进腹的，但是子宫上就不一样了，你没法切掉子宫上的刀疤，所以，一般是在子宫原刀疤的上方切开子宫。因此，有些人在子宫切口缝合的时候，会出现切口的两个边缘厚薄相差很大。另外，有些患者子宫瘢痕的位置比较薄，而且质地比较脆，所以在胎儿娩出的时候容易发生切口的裂伤。这些都会影响日后子宫瘢痕处的愈合恢复。可以说，每多做一次手术，医生再次手术的难度都会大一些，相应的手术风险也要增大一些。

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2瘢痕子宫阴道分娩

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瘢痕子宫再次做剖宫产手术，可不是像第一次手术那么简单了，手术难度和风险都增大了不少。而如果可以阴道分娩的话，不仅仅可以避免剖宫产手术的各种风险，而且产后恢复的时间也明显缩短，对于产后身材恢复、母乳喂养都有积极的影响。所以，从20世纪80年代开始，国外就已经开始进行剖宫产后阴道分娩的尝试了。所以我们可以大胆地说，剖宫产后还可以再阴道分娩！国外的大量经验告诉我们，剖宫产后阴道分娩，子宫破裂的机会并没有想象的那么大。如果对产妇做一定的挑选，在孕期进行良好的孕期管理，分娩期医疗处理恰当的话，子宫破裂的风险还不到1%！当然了，正常产妇阴道分娩也有可能生不出来，再加上还有子宫破裂的风险，剖宫产后阴道分娩也不是都可以成功，国外的成功率大约在60%～80%。可以这么说，如果各项条件都符合的话，即使上次是剖宫产的，这一次八成也能自己生了。这里一再强调，虽然剖宫产后是可以阴道分娩的，但也不是所有人都行，也还是要有所选择的。在选择的时候，我们重点看这么几个因素。

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2.1?前次剖宫产的手术方式：如果前次剖宫产的手术方式是在子宫下段又是横切口的话，那么子宫破裂的机会是最小的。这里的横切口是指在子宫上的切口是横的，你自己是看不见的，而不是肚皮上的切口，肚皮上横切纵切都对下次阴道分娩没有影响。目前常规的剖宫产，基本都是这样的切口，但是也不排除特殊情况下可能有医生选择其他切口，如果是其他切口的话，那么子宫破裂的风险就要大很多了。另外，在子宫切口缝合的时候，缝两层比缝一层破裂的风险更小一些。所以，在准备阴道分娩之前，医生会详细询问你前次剖宫产切口的情况。不过，由于我国目前医疗水平地区间差距太大，而且信息共享程度差，所以有时候医生很难获取理想的相关资料，这也成为制约国内剖宫产后阴道分娩广泛开展的一个问题。一般情况下，如果是在正规大医院做的剖宫产，通常可以满足这项要求。

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2.2前次剖宫产和再次妊娠的间隔时间：两次分娩间隔至少18个月。如果间隔时间太短，也不是说就不能继续怀下去了，但是要阴道分娩的话，子宫破裂的风险就比较大了。

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2.3前次剖宫产原因：如果前次剖宫产是因为自己要求的、胎位异常、胎儿窘迫这样的胎儿因素，而这次怀孕没有再发生之前的情况，那么再次洗澡阴道分娩子宫破裂的机会是相对小的，而如果前次剖宫产就是因为骨盆狭小，那么这次分娩也可能再次发生胎儿生不出，那么就不建议阴道分娩了。所以，剖宫产后要想尝试阴道分娩，应该排除造成前次剖宫产的因素。2007～2008年，世界卫生组织调查了国内21家医院10000多名剖宫产产妇发现，剖宫产原因排在第一位的是母亲要求手术，占了37%。所以说，对于国内女性来说，第一胎剖宫产的原因，很可能是自己要求的。那么，在第二胎分娩的时候，只要大家可以调整好心态，做好充分心理准备，这个原因还是可以克服的。

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2.4胎儿估计体重：如果本次估计胎儿体重比较轻，或者本来就是未足月的情况，那么子宫破裂的风险是小的；而如果估计胎儿较大，或者孕妇有糖尿病，那么可能会增加子宫破裂风险。所以前面提到，如果想要阴道分娩，不是到了分娩的时候才临时决定，而是应该从怀孕期间就开始进行良好的健康饮食管理，控制好体重。

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2.5之前是否有所阴道分娩经历：就是说之前除了剖宫产之外，是不是也曾经有过阴道分娩，如果有过的话，成功率可以提高5～7倍，不过，因为我们国家计划生育政策的原因，这种情况应该比较少见。

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2.6产程发动情况：如果要尝试阴道分娩，我们希望分娩是自然发动，而不是医学的药物引产。有统计显示，如果瘢痕子宫超过预产期还没有临产的话，那么最终阴道分娩的成功率会大大下降。因此，最终是不是能成功阴道分娩也得看个运气，有可能整个孕期都做了很好的管理，充满信心的等到最后，结果过了预产期还是自己不能发动的话，那恐怕也还是得再做一次手术了。

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另外还要强调的是，剖宫产后阴道分娩毕竟还是有一定子宫破裂风险的，虽然这个几率没有想象的那么高，但是对于个体来说，发生了就是100%。而且更重要的是，你也没办法预知这个子宫破裂会在什么时候发生在哪个人身上。一旦发生，就是既急又险的情况，对于产科、新生儿科、麻醉科都是一个巨大的考验。所以，如果想要尝试，就应该做好发生最严重后果的准备，在有应急能力、可以处理子宫破裂紧急情况的大医院进行。