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448--复发性流产？
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什么是复发性流产？现在普遍认同的有以下三种观点：1.美国生殖医学学会：2次或2次以上的妊娠失败。2.英国皇家妇产科医师协会：与同一性伴侣连续发生三次或三次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失。3.我国：3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失。但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予以评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。
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复发性流产的病因复杂，其中主要包括以下七个方面：遗传因素；解剖因素；内分泌因素；感染因素；免疫功能异常；血栓前状态；孕妇的全身疾病及环境因素。因此对于复发性流产病因的探查十分的复杂，不论是医生还是患者都要有十足的耐心。
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询问病史是探查病因的第一步，主要是为了解患者的月经史、流产史、既往宫腔操作情况、家族史、内科疾病史（糖尿病、甲状腺疾病、肝肾疾病、心血管疾病）和免疫性疾病等，在了解病史的基础上才能更好进行下一步的检查。
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（一）遗传因素：遗传因素主要分为两个方面，一是夫妇染色体异常，二是胚胎染色体异常（最常见）。针对遗传因素需行以下检查：
1.夫妇外周血的染色体核型分析：观察染色体有无数目和结构的畸变，以及畸变的类型，以推断其RSA概率；同时进行遗传咨询
2.如果条件允许，也应对其流产物行染色体分析
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（二）内分泌因素：相关研究表明胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高雄激素血症、高催乳素血症、未控制的糖尿病及甲状腺疾病等均与RSA的发生有关。针对内分泌因素需行以下检查：
1.生殖激素水平：月经第2-4天检测催乳素、促卵泡生成素、促黄体生成素、雌激素、雄激素，排卵后第7-12天检测孕激素水平
2.甲状腺功能
3.空腹血糖
4.必要时行糖耐量试验
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（三）解剖因素：子宫解剖异常包括：各种子宫先天畸形、子宫颈肌能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫肌腺病等。针对解剖因素需行以下检查：
1.盆腔B超：了解子宫形态和宫腔情况，了解有无子宫肌瘤和粘膜下息肉
2.输卵管造影：必要时进行，进一步了解宫腔形状
3.宫腔镜：对宫腔粘连、子宫纵膈、子宫内膜息肉的诊断较其他方法更准确
4.孕前连续的阴道B超测量宫颈的长度：通常宫颈长度小于25mm可以作出子宫颈肌能不全的诊断。
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（四）血栓前状态：临床上血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。先天性：凝血和纤溶有关的基因突变；获得性：抗磷脂综合征、获得性高半胱氨酸血症及其他各种引起血液高凝状态的疾病。针对血栓前状态需行以下检查：
1.凝血相关检查：凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、血小板聚集度、血流变、纤维蛋白原、D-二聚体
2.相关自身抗体：抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物、同型半胱氨酸
3.其他血栓前标志物（有条件）：蛋白C、蛋白S、凝血因子Ⅻ、抗凝血酶Ⅲ、亚甲基四氢叶酸还原酶
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（五）感染因素：任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可导致偶发流产，生殖道各种病原体感染及TORCH感染与流产有相关性，但因果关系尚未明确。针对感染因素需行以下检查（既往有晚期RSA病史）：TORCH筛查；分泌物常规；支原体+衣原体
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（六）免疫因素：研究表明，RSA的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关，而免疫性流产可分为自身免疫型及同种免疫型。
1.自身免疫型RSA：组织非特异性自身抗体产生（抗磷脂抗体、抗核抗体、抗DNA抗体等）
组织特异性自身抗体产生（抗精子抗体、抗甲状腺抗体）
2.同种免疫型RSA（仍处于研究阶段，常称之为“原因不明复发性流产）
（1）固有免疫紊乱（自然杀伤细胞数量及活性升高、巨噬细胞功能异常、树突状细胞功能异常、补体系统异常）
（2）获得性免疫紊乱（封闭抗体缺乏、T、B淋巴细胞异常、辅助性T淋巴细胞（Th）1/Th2细胞因子异常等）
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针对免疫因素需行以下检查
(1)建议对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查,包括ACA、LA及抗β2GP1抗体,其阳性诊断标准是指间隔12周或2次及以上的LA阳性或ACA、抗β2GP1抗体滴度>第99百分位数对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗干燥综合征(SS)A抗体、抗SSB抗体等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。
（2）原因不明确的RSA患者行自身抗体筛查：如抗甲状腺抗体,包括抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)的检查。但是,抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系，目前仍缺乏循证医学证据，不建议常规筛查。
（3）排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明原因RSA,应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者可行封闭抗体检查及外周血中NK细胞的数量和（或）活性检查。
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