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457--妊娠期用药风险评估

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胚胎药物敏感的 3 个阶段：药物致畸除药物本身及孕妇体内代谢的特点外，还与胚胎发育有关，人胚胎发育的致畸敏感期，主要分 3 个时期。

1.? 全或无时期（受精后 2 周内，末次月经第 14～28 天）：受精后 1 周内，此时受精卵还在输卵管腔中；受精后 8～14 天，受精卵刚种植于内膜，胚层尚未分化或分化程度不高，以细胞分裂为主，极易受到药物的损伤。如果受损严重，可造成胚胎死亡而发生极早期流产，是「全」；如果受损不严重，则可完全修复损伤并继续发育而不产生后遗问题，即所谓「无」。

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2.? 敏感期（受孕后 3～8 周，末次月经的第 29～70 天）：此时各器官高度分化、迅速发育，细胞快速分化增殖，易受到干扰与抑制，因此对药物的敏感性极高，是药物暴露致胎儿畸形的主要时期。用药不当可能导致流产、先天畸形或永久缺陷。器官开始发育至初步形成有一定时间范围, 因此药物暴露时间不同可能会出现不同的畸形。如神经组织致畸敏感期为受精后 15～25 天；心脏为 20～40 天；眼为 24～39 天；肢体为 24～46 天；而外生殖器在 36～55 天。

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3.? 低敏感期（受孕后 9～38 周，末次月经第 71～280 天）：此阶段大多数系统和器官分化已接近完成，以生长和功能发育为主，对药物敏感性降低，相对安全。

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需要注意的是，神经系统、生殖系统及牙齿仍在发育, 神经系统的分化持续到胎儿成熟, 乃至新生儿时期，所以仍有胎儿畸形的可能。

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特殊用药需牢记：一般根据药物 FDA 分级、药物说明书（里面除孕妇使用禁忌还有药物半衰期等信息）、月经情况，以及胚胎组织器官的发育时间来计算药物致畸可能性。但在进行用药咨询时，还应注意一些特殊的药物。

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1.? 利巴韦林、异维 A 酸有严重的致畸作用，至少避孕 3 个月。

2.? 麻疹疫苗是减毒疫苗，有一定毒性，也需要避孕 3 个月。

3.? 乙醇对胎儿的危害特别是神经系统, 贯穿妊娠整个阶段。

4.? 吲哚美辛妊娠前 3 个月属于 B 类用药，但妊娠后 3 个月可导致胎儿动脉导管闭锁，引起持续性的肺动脉高压，属 D 类禁用药。

5.? 维生素（A、B、C、D）属于 A 类用药，但大剂量的维生素也可能引起畸形、智力障碍等，要适可而止。

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妊娠本就是一个复杂的过程，即使正常的妊娠，在分娩时也可能出现一定比例的出生缺陷。一部分孕妇视妊娠期用药为洪水猛兽，极端者甚至拒绝治疗，以至于延误病情。出于紧张的医患关系，一部分医生在有风险时也会劝告孕妇选择人工流产, 这不仅使孕妇接受了不必要的手术, 也给患者生育埋下了隐患。在妊娠用药管理上，临床医生和药师应该紧密合作，虽不能保证绝对的出生安全，但从专业角度向患者提出合适的建议是应该且负责任的行为。

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