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463--胎儿宫内生长受限的诊疗

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胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)又称宫内生长受限(intrauterine growth restriction,IUGR)，是产科的严重并发症之一，通常与早产、胎死宫内、新生儿死亡等不良结局相关，是产科临床和基础研究的热点问题。

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导致胎儿生长受限的因素诸多，目前已知因素主要包括：一是遗传因素，如孕妇染色体异常和基因问题；二是胎盘因素，如小胎盘，当胎盘发育严重不良时，胎盘代谢功能将不能满足胎儿进一步生长发育的需求，从而导致FGR，就比如土壤不好种子会发育不良；三是感染因素，比如巨细胞病毒、风疹病毒、弓形虫、疟疾等等；四是母体因素，妊娠期合并症和并发症也是一个很大的因素，患有妊娠合并症或并发症的孕妇会显著增高FGR的发生率，比如重度子痫前期（妊娠期高血压）、糖尿病（严重的二型糖尿病）、肾病、心脏病、抗磷脂综合征等等。所以，胎儿因素（胎儿染色体异常、基因问题、感染因素）、母体因素和胎盘因素是导致FGR的主要病因。当然也有比较少见的因素存在，即营养因素，孕妇无食欲、孕期呕吐造成的营养不良，对新生儿的体重也会造成一定影响。

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目前不论是国内还是国外，都将超声作为诊断FGR的金标准，超声能直接检测胎儿的情况。通常经超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的第10百分位数，低于第3百分位数属于严重FGR。我们应用超声技术，对胎儿体重的估测、估计能够把大部分的FGR诊断出来。所以，超声技术在产科广泛的应用对FGR的诊断率有了明显提升。我们现在也通过遗传学的羊水穿刺等方法来对FGR做遗传学的诊断，但这是一条很漫长的探索研究之路。目前FGR没有有效的治疗手段。但对母体疾病的治疗能够改善FGR，比如控制孕期高血压、抗磷脂综合征阿司匹林的服用等，对FGR均无确切的疗效。只有对胎儿进行密切监测，以避免发生死胎和宫内严重缺氧。

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现在临床上已经在探索运用一些生化指标来做FGR的预测，但是目前这种方法仍然存在敏感性和特异性不太好的问题。所以，可能将来还要去寻找更好的一些指标来进行预测。特别强调的是，FGR生化指标预测和超声预测（子宫动脉超声多普勒、子宫动脉彩超）一定要结合临床的危险因素、高危因素才能达到最佳效果。

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诊断FGR的前提是确保孕周的准确性，准确了解孕龄对于FGR的诊断至关重要，因为FGR的诊断是通过将可疑FGR胎儿的各项指标（如EFW,AC等）与同孕龄正常胎儿进行比较来定义胎儿大小正常或异常。产科医师在临床中做好危险因素的评估也非常关键。做好子宫动脉多普勒监测、脐动脉多普勒监测、电子胎心监护、生物物理评分等可以有效改善FGR结局。再者，因超声对特别小的胎儿预测值和实际值差距较大，有一定的误诊率，故FGR的诊断不应完全依赖超声检查，还需与临床相结合，进行综合全面分析，以免漏诊误诊。

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目前，美国、中国和欧美国家的临床指南都强调应用脐动脉多普勒监测来协助分娩时机的选择。当脐动脉多普勒监测结果正常，建议在38周-39周分娩；如果脐动脉多普勒监测结果异常，出现脐动脉最大峰值血流速度（S）/舒张末期血流速度（D）升高，建议在37周终止妊娠；如果出现脐动脉舒张末期血流消失，建议在34周终止妊娠；如果出现脐动脉舒张末期血流反向，则建议在32周终止妊娠。根据脐血流不同情况来选择不同的分娩时机。当然，有一种情况叫静脉导管，当出现脐静脉a波消失并反向，则预测胎儿可能在一周内死亡，那么32周之前可终止妊娠。

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