健康知识库

小青龙汤乃千古名方，尤在泾《金匮翼》说：“此散寒蠲饮之神剂。”由于疗效卓著，得到广泛运用，前贤各家讨论颇多，所论加减方法，均为经验之谈，值得学习，但有的观点相互对立，令人莫衷一是。如沪上名医徐仲才、朱锡琪等认为用本方治咳喘时，当去桂枝，“使无过散耗正之虑，无发热不用。”而《伤寒论》本方后的加减中却有“若喘去麻黄，加杏仁”之语。不少医家认为五味子酸收敛邪，而恽铁樵则认为五味子监制细辛，不可不用，并举家北生先生医案，谈到某沪医为使细辛之力专而去五味子，结果“此药入口，才两刻钟许，病人汗脱而逝”。对于芍药，《经方实验录》说“轻用或省除之，奏效如一”，而上海市名中医邵长荣则认为芍药“防止麻黄的副作用”，在出现心悸、汗多等症时，加重芍药的剂量。特别是关于本方的加味，曹颖甫、祝味菊主张加附子，张锡纯主张加石膏，形同冰炭，作为后学者尤当详加思考领会。

曹颖甫、祝味菊主张加附子

曹颖甫，近代经方派代表，其《经方实验录》云：“予近日治丁姓妇十年痰饮，遇寒即剧，日晡所恶寒而喘，亦用此方。方用麻黄三钱，细辛二钱，干姜三钱，白术三钱，半夏三钱，桂枝四钱。服经二剂，咳喘略减，而无汗恶寒如故。再加麻黄二钱合五钱细辛加一钱合三钱外加杏仁四钱炮附子四钱效否待明日方知。然姜生治张君，两用轻剂而即效者，实由本年新病，不同宿疾之未易奏功也。”

从上述医案可见，曹氏认为，本年新病，可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾，未易奏功，则需增加麻黄、细辛剂量，同时加用附子。这样加味，有麻黄附子细辛汤意。痰饮的成因是“寒水凝冱不出，因与脾脏之湿，合并而成饮。水气在胃之上口胃不能受，则为干呕，为咳为喘”。故治咳喘以化痰饮为主要方法。“水合痰涎阻于上膈，则食入而噎。”而《伤寒论》小青龙汤方后有“若噎，去麻黄，加附子一枚，炮”的加减法，显然也为温肾散寒、利水化饮。对于“病在寒水之脏不能纳气”的咳喘，附子还有温肾纳气的作用。丁妇十年痰饮，病已及肾，当用附子。

祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。他认为：“哮喘为阴阳俱虚，痰浊为祟，肺分泌痰涎愈虚，则阴愈虚，阳虚用温，阴虚不能用甘寒，始克有济。”祝氏对于阴阳俱虚之证，一向主张温阳为先，反对寒凉。

张锡纯主张加石膏

张锡纯，民国时期最负盛名的医家，其《医学衷中参西录》说：“平均小青龙汤之药性，当以热论，而外感痰喘之证又有热者，十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，或脉象有热者，则必加生石膏五六钱使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能有效。”

痰饮当以温药和之，小青龙汤药性偏温，本是药症相合。但张氏认为“外感痰喘之证又有热者，十之八九”，所以运用时，必加石膏。

张氏举病例说明：“曾有问治外感痰喘于愚者，语以当用小青龙汤及如何加减之法，切嘱其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病发，自治不愈，势极危殆，仓惶迎愚。既至知其自服小青龙汤两剂，每剂加生石膏三钱服后其喘不止，转加烦躁，惴惴惟恐不愈。乃仍为开小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加生石膏一两。一剂喘止，烦躁亦愈十之八九。又用生龙骨、生牡蛎各一两，苏子、半夏、牛蒡子各三钱生杭芍五钱（此方系后定之从龙汤）为其仍有烦躁之意又加生石膏一两。服后霍然全愈。此证系不敢重用生石膏，几至病危不起。彼但知用小青龙汤以治外感痰喘，而不重用生石膏以清热者，尚其以兹为鉴哉。”本医案从正反两方面说明小青龙汤加石膏的重要性。

学习与思考

小青龙汤加附子，本来是原书方后的加减法。曹氏根据“恶寒无汗，遇寒即剧”的症状而加，属辨证用药。另考虑到十年宿疾与本年新病的不同，前者病已由肺及肾，肾阳虚亏，影响肾气摄纳，故用附子温肾摄纳。徐仲才认为此类患者也常见于反复发作的顽固病例。古人云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”“五脏之病，穷必及肾。”用附子温肾以利水，也是痰饮治本之法，故属针对病机用药。

与曹氏相反，张氏“用小青龙汤三十余年未尝一次不加生石膏”，言下之意，也从来不加附子。他加石膏有四种情况：①症不热，脉不热或有热，加五六钱。②症热，脉热或不热，加一两左右。③病情需要用人参，脉虚无热，加一两左右。④烦躁，表里壮热，加一两半至二两。在②、④二种情况，石膏为脉症有热而加，属辨证用药。而①、③二种情况，脉症不热，但为平衡药性而加。又因为“外感痰喘之证又有热者，十之八九”，所以前者居十之八九。

一般而言，用药寒热，当视脉症寒热而定。同样运用辨证论治，曹张二人用药截然不同。二人均为民国时期著名医家，时代相同。曹居沪上，张住河北。南方用药宜凉，北方用药宜温。因时因地，理当曹习用石膏，张习用附子才是。而实际情况正好相反，或许辨证论治的过程多少受到医者个人的主观影响。

小青龙加石膏汤，亦仲景方。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》曰：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”《金匮发微》解释说：“太阳失表，汗液留积胸膈间，暴感则为肺胀，浸久即成痰饮。使其内脏无热，虽不免于咳，必兼见恶寒之象，惟其里热与水气相抟，乃有喘咳目如脱状或喘而并见烦躁，要之脉浮者当以汗解。浮而大，则里热甚于水气，故用越婢加半夏汤，重用石膏以清里而定喘。脉但浮，则水气甚于里热，故用蠲饮之小青龙汤加石膏，以定喘，重用麻桂姜辛，以开表温里，而石膏之剂独轻。”

由此分析，曹氏所治，乃痰饮日久，内脏无热，兼见恶寒者，故加附子。张氏所治，乃暴感肺胀，里热与水气相抟者，故加石膏。张氏也说：“临证细心品验，知外感痰喘之挟热者，其肺必胀，当仿《金匮》用小青龙汤之加石膏，且必重加石膏方效。”然而，30年中，张氏竟未遇到痰饮日久，内脏无热，兼见恶寒者？或许张氏自有另外的考虑吧。虽然张氏认为：“外感痰喘之证又有热者，十之八九。”想必其中总有一部分其热不甚，之所以加石膏，主要还是为了平衡药性。但笔者认为，治痰饮当以温药，正需要小青龙汤药性之热，如张氏加石膏，药性转平，反而于病不利。另一方面，小青龙汤加人参，张氏尚且要加石膏，若小青龙汤加附子，按张氏之理，则更要加石膏了。而小青龙汤膏附同加，虽无文献记载，但麻黄与膏附同用，则《金匮》有之。《水气病篇》越婢汤方，方后有：恶风者加附子一枚”。所以，小青龙汤加附子后，若出现热象，似可以再加石膏。

北京名医赵锡武曾说：“喘息亦即哮喘，以小青龙汤为主方，挟有热象者小青龙汤与麻杏石甘汤合用。脉微细、恶寒、嗜睡者麻黄附子细辛汤加黑锡丹治之。”他的话有助于我们对以上文献的学习与思考作一小结。小青龙汤加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，无热者，用本方轻剂，寒重者加附子，有热者加石膏。多年宿疾，及反复难愈的顽症，无热者加附子，有热者再加石膏。从中也可看到，前贤对成方进行加减有如下原则：辨症用药，针对病机，平衡药性。