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?你承认吗？别人嘴里的医案有时听起来像故事，听了却没有思考。姜建国老师在本文中一再强调“治冠心病不应只着眼于活血化瘀”“治心不能只盯着心”。其实，这些要点被老师强调过多少遍，又被我们在临床中忽视了多少遍。中医学子们，要理清思路，一起加油呀！今天的第二篇文章，指出了有些人读此医案，会掉进一个“圈儿”。

乌梅丸治疗“冠心病”案

说句实在话，这个病例一开始我也走了弯路。这是我们学校实验室的一位老主任，拼命三郎，工作起来不要命。冠心病非常严重，心绞痛经常发作，打吊瓶缓解后接着工作。她偶尔也吃一些活血化瘀、通脉止痛的中成药。但常吃常犯，效果一直不好。她退休后，因为频发心绞痛来找我，说不但心绞痛常犯而且感觉像第二个更年期来了：阵发性的上半身燥热出汗，膝盖以下寒冷如冰。晚上用狗皮做成腿套套上去也白搭，下半夜就冻醒了。

当时我跟她说你这个上边热下边寒不是要命的病，你那个心绞痛是要命的病。因此，一开始我把辨证论治的重点放在心绞痛上，没有重视上热下寒，用了一张大家常用的活血化瘀、通脉止痛的方子。吃了大约6剂，效果不明显，不仅上热下寒没解决，心绞痛仍然犯。我感觉辨证思路有问题了，复诊时把辨治的重点放在了上热下寒上。

厥阴病上热下寒证常见于老年人，青年人很少见，这和白头翁汤证、当归四逆汤证不一样。寒热往来或上热下寒再往下发展就是厥热往来。厥热往来常见于六七十岁的老人，一直厥下去回不来，就亡阴亡阳死了。诊断为厥阴病了马上就想到了乌梅丸，这时就根本不管她的心绞痛了。基本上是乌梅丸的原方，没想到一共吃了十几剂药，不仅上热下寒明显减轻，心绞痛也有了明显好转。前后用乌梅丸加减的汤剂吃了两个多月，也不上热下寒了，也不心绞痛了，体力也改善了。

讲这个病例，给我们的启示是：

治心心病不愈，活血绞痛不止，问题在哪儿？就是辨证思维出了问题，没有别的。

第一，中医诊治冠心病，不应只着眼于活血化瘀。陈可冀院士研究的活血化瘀法对临床辨治冠心病做出了很大贡献，在全国推广开以后，大家都用活血化瘀法。从西医的角度讲，冠状动脉粥样硬化，血不流通。从中医的角度上讲“不通则痛”。从中医到西医都讲得通。所以冠心病用活血化瘀法在全国一下子就成了常规思维、惯性思维，然后发展成线性思维。等到发展到线性思维，就离中医越来越远，离西医越来越近，这就很成问题了。

? ? ? ? ?我们山东中医药大学有八大元老，其中周次清教授是山东中医治疗心血管疾病的第一人。周老在世时我先后带两个患冠心病的朋友找他看病。第一个病人开的是六君子汤加减，第二个病人是女病人，开的是柴胡疏肝散加减。看完第二个病人我向他请教，他讲了一番道理让我很受启发：

? ? ? ? 他说：“我们现在的临床大夫只要见到冠心病就千篇一律活血化瘀、通络止痛。不是说这个方法不好，而是说这种方法不可能适宜所有的冠心病。你前面的那个病人我不记得了，既然开的是香砂六君子，就说明他是中气不足而导致心绞痛频繁发作，你把中气给他补上去，脾胃调整好了，他的心绞痛就会明显减轻。刚领来的这个女病人，一生气就犯病，这是肝气郁结导致的，疏肝就行。治冠心病不要只盯着心。”周老的话真是让我大开眼界。

第二，厥阴亦包括心包络，乌梅丸亦为治心病之方。学生在门诊上问我：“老师，乌梅丸不是治疗厥阴病吗？那怎么还能治疗冠心病呢？”我说：“厥阴不仅包括足厥阴肝，还包括手厥阴心包络，乌梅丸当然能治疗心脏病。”

【中医书友会编校发表】?

乌梅丸病案，治的真是冠心病吗

?此文来自一次偶然的交流。小编把《乌梅丸治疗“冠心病”案》拿给一位有十余年中西医结合临床经验的医生看，他告诉小编，中医后学很容易被西医知识束缚住头脑，在这种情况下，读名家医案，会有偏颇之处；有时，了解一个西医的诊治思维，反倒是可以给自己提个醒。以下，便简要记叙了他的观点。此中，不涉及中西医之间的矛盾，只有恨铁不成钢，盼望中医好好发展的心意。

乌梅丸病案，治的真是冠心病吗

看了《乌梅丸治疗“冠心病”案》，很多中医学子会有所感悟，或者心里还跃跃欲试，想着下次遇见冠心病患者也用乌梅丸试试。其实，这就大错特错了。因为，此病案说的真是治疗冠心病吗？?

病案里，这个患者“冠心病”诊断明确，心绞痛频繁发作，用活血化瘀药可暂时缓解。这一切似乎都在渲染：“大夫，我有很严重的冠心病，你治疗吧。”

我们暂且把中医放在一边，换一个西医来分析：

患者有心前区疼痛，伴燥热、汗出、下肢冷、乏力。而患者心前区疼痛缓解时上热下寒症状无明显减轻，实验室检查也没有相关的心肌缺血加重的证据。即使做了冠脉造影证实血管狭窄存在，亦不能认为这些症状与心肌缺血有关。

故西医心内科医生会判断，患者产生这一系列症状的根源不是原发疾病而是其他原因。不会仅仅针对心绞痛加重治疗，而可能会给予一些调节、营养神经的药物来改善症状。病案中，姜建国老师在二诊时也把辨证的重点放在了上热下寒，而非心绞痛上。这一点，中西医的思维是相通的。而且，姜老师给出了“中医诊治冠心病，不应只着眼于活血化瘀”的告诫。

透过这个告诫，我们能发现一些年轻中医学子临床中存在的不足：

首先，有些人还没看病就在头脑里给自己画了个“圈”，而且是在不知不觉中的。现代医学的概念和理论是应该为现代中医所用，但不应束缚住中医的手脚。如果放弃自己认识疾病的角度和解决方法，也就不成其为中医了。

其次，存在盲从或懒惰心理。患者“冠心病”的诊断已明确，也被无数权威认定过，应认同。但她此次发病的原因和机理有没有变化，却不敢有自己的见解或懒得认真分析。至少按照患者已经得上的病去治疗，不会有大错。

再次，有些医生缺乏临床经验。看到一些不太典型的症状也不会鉴别，抓不住重点只好眉毛胡子一把抓，什么病都一起治自然没有疗效。

说这些，是因为笔者与姜老师一样，在临床中把自己的心得告诉过很多中医后学，但听得进去还能用的不多，也许，这就是纸上得来终觉浅吧。

笔者曾接手一位患者：老奶奶八十多岁，既往有冠心病、高血压病病史。此次为受凉后出现胸闷胸痛，心慌气短，头晕心烦，惊恐失眠，口干纳差，汗出身冷，夜间寒热往来；测血压180/120毫米汞柱，查心电图无动态改变，一周来经中西药活血化瘀、扩管、降压等治疗，症状均不能缓解，反而愈演愈烈。

在分析病情并和患者仔细沟通后，笔者抓住老奶奶的一句话：“每天夜里不能入睡，睡不着的时候身上就一阵冷战，一阵发热，白天无精打采，不想吃饭。”从西医角度出发考虑，患者有睡眠障碍，存在抑郁可能，于是给了她一粒”劳拉西泮“镇静抗抑郁。一夜无梦，第二天她一身轻松，三天后症状完全消失。

笔者认为这个病例与姜老师的乌梅丸医案有类似之处，虽使用方法不同，但相同的是都抓住了患者的主要症候，不管他的原发病是什么，有针对性地治疗，从而达到“治病有序”霍然而愈的效果。

让我们再次回到病案中，姜老师说，中医治病的思维不能发展成线性思维，等到发展成线性思维，就离中医越来越远了。这话很对！应该说，乌梅丸不专治冠心病，而是治疗符合厥阴病特点的病人；只要合并有上热下寒，不管原发病是冠心病、高血压还是糖尿病等等均可使用。

今天，在此评说读懂乌梅丸病案的目的，不是要嘲笑中医“菜鸟”，而是为了让大家在头脑中打破那个看不见的“圈”，虽然有人从不承认自己站在圈里。

【中医书友会编校发表】? ? ? ? ?