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?头痛是中医临床最常见的症状之一。经方是如何治疗头痛的呢？简言之，不要“头痛医头”，堆积白芷、蔓荆子等“对症中药”。而要“头痛医‘证”’，细辨不同头痛之精细病机，方可取得显著疗效。下面，列举笔者所治头痛顽症之病例，供同仁参考。

?１、吴茱萸汤加茯苓

陈某，男，５４岁，初诊日期：２００９年ｌＯ月１４日。患者患高血压病５年余，近日无明显诱因出现头痛、恶心，．经服用西医利尿剂、降压药，血压降至正常，头痛等症仍不缓解来诊。症见：左侧头痛，头晕沉，偶有胸闷、气短，胃脘部不适，偶有隐痛，食纳差，眠差，口中和，二便调，舌淡苔白微腻，脉沉细。患者脉沉细、舌淡苔白微腻，口中和，考虑为水饮内停；又见头痛、恶心，《伤寒论》第２４３条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”《伤寒论》第３０９条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲夕匕者，吴茱萸汤主之。”《伤寒论》第３７８条：“干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。”故可判断为寒饮内停之吴茱萸汤证。吴茱萸汤证有胃气虚的表现，故患者胃脘部不适，偶有隐痛，食纳差。再者，吴茱萸汤的病机为寒饮上冲，故患者有头痛、头晕沉、胸闷、气短、眠差的表现。

另外，患者舌苔白微腻，考虑患者水湿较重，加用～味茯苓利湿，另外茯苓亦可以安神。《本经》言茯苓：“主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。”处方：吴茱萸汤加茯苓：吴茱萸６９，大枣５枚，生姜５片，党参10g，茯苓３０g。三剂，水煎服，日一剂。结果：患者服完三剂后，头痛消失，头晕沉、胸闷、气短、胃脘部不适较前明显好转，食纳增，眠安，善后调理一月，血压平稳，食纳可，眠安，二便调，无不适。?

按：本案患者头痛经分析判断为寒饮上冲所致，但临床上治疗水饮上冲的方子很多，但为何唯独选用吴茱萸汤呢？如苓桂术甘汤，《伤寒论》第６７条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。”《金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治》第１６条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”苓桂术甘汤主要治疗水饮上冲导致的“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”。苓桂术甘汤和吴茱萸汤的病位都涉及中焦，但苓桂术甘汤的水饮内停之证较轻，而吴茱萸汤的水饮较重且更偏寒，有严重的头晕沉，往往有恶心、呕吐、头痛等寒饮重症，如条文中日“食谷欲呕”、“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”、“干呕、吐涎沫、头痛”等。另外，本案例也不能用苓桂枣甘汤，《伤寒论》第６５条：“发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。”苓桂枣甘汤也可以治疗水饮内停上冲导致的头晕沉、胸闷气短，但此方之水饮部位偏于下焦，多在肚脐以下的小腹部，故条文日“脐下有悸”，而吴茱萸汤的病位涉及中焦和上焦，且寒饮上冲较严重。

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２、小柴胡汤合吴茱萸汤加生石膏

?刘某，女，７８岁，初诊日期：２００９年１１月５日。平素脾胃虚弱，近日无明显诱因出现头痛，头晕沉，他医予健脾益气中药无效，前米就诊。症见：头痛，头晕沉，口干、口苦，偶有恶心、呕吐，胸闷气短，眠差，纳差，胃脘部胀满不适，舌红苔白，脉沉弦滑。患者口苦、脉弦，为少阳证，可考虑为小柴胡汤证；头痛，头晕沉，偶有恶心、呕吐、胸闷气短、眠差、纳差，胃脘部胀满不适，苔白、脉沉，考虑为寒饮内停且上冲所致，可考虑为吴茱萸汤。另外患者口干、舌红、脉滑，说明里热明显，可用生石膏清热。有人会问：该病案的病机寒热交织，又不是典型的上热下寒，这该怎么理解？?

《伤寒论》讲求“有是证，用是方”，患者既有寒饮内停，又有少阳之热和阳明里热。病机综合分析为：热挟寒饮上冲，治疗上须用小柴胡汤解少阳之热、生石膏清阳明之热、吴茱萸汤散寒逐饮以降冲逆。

处方：小柴胡汤合吴茱萸汤加生石膏：柴胡15，黄芩10，半夏10，党参10，炙甘草6，生姜３片，大枣３枚，吴茱萸5，生石膏30。七剂，水煎服，日一剂。

结果：患者服用三剂后，头痛、头晕即消失，胃脘部胀满不适、恶心、呕吐、胸闷气短较前明显好转，继服四剂，食纳可，眠安，诸症消失，病告痊愈。

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３、当归芍药散加杏仁、桃仁、生石膏?

刘某，女，３７岁，初诊日期：２００９年１１月１５日。患者平素偶有头痛、失眠，近日由于工作劳累而加重，就诊于某西医院，经各项检查均未发现器质性病变，故来找中医一试。?

症见：头痛，口干，偶有胸闷、心慌，月经量少，色黑，有血块儿，自带量多，每次月经来时小腹坠胀明显，眠差，周身乏力，食纳可，二便调，舌淡暗苔自略厚，脉沉细滑。首先患者月经量少、色黑、有血块儿、舌暗，考虑下焦有蓄血；舌淡、脉细主不足，即血虚；周身乏力、月经来时小腹坠胀、白带量多、胸闷、心慌、舌苔白略腻、脉沉，考虑为水湿内蕴；综合分析为：血虚湿盛兼有瘀血。故选用养血利水化瘀之当归芍药散，方中当归、白芍补血之不足，川芎化瘀，茯苓、白术、泽泻利小便而逐水湿。 另外，患者口干、脉滑，考虑为有内热，可加一味生石膏清热。至此，患者头痛的病机就可初见端倪，血证、水证、热证交织，到底是如何导致头痛的昵？吴茱萸汤也可导致头痛，但因患者食纳可，故可排除寒饮上冲的吴茱萸汤；继续分析：?

瘀血也可能导致头痛。特别本案例既有血证、又有热证，瘀血挟热容易上冲头脑清窍，导致头痛、失眠之顽症。另外，患者瘀血日久，加一味桃仁加强活血通络之功；针对患者胸闷、气短等水饮上冲之证，又加一味杏仁，取茯苓杏仁甘草汤之意，加强利水之功。处方：当归12，自芍20，川芎30，茯苓30，白术10，泽泻30，桃仁10，杏仁10，炙甘草6，生石膏30。七剂，水煎服，日一剂。

结果：患者服完七剂后，头痛已消失，睡眠较前好转，周身乏力、胸闷、心慌亦明显好转，后用本方合其他方调理善后两周，头痛未再复发，全身无不适。?

按：本案头痛顽症之所以能够迅速得到缓解，与方中川芎的量有很大的关系。《本经》载川芎“气味辛、温，无毒，主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛缓急”。川芎活血化瘀时量一般6~15克，但要治疗血瘀导致的头痛、全身关节疼痛等痫症时，川芎的量一定要大，一般可用２０－４０克。笔者早年用当归芍药散治疗血虚湿盛兼有瘀血之头痛时，川芎一般用10克，疗效欠佳，后来就是根据《本经》中川芎的功效记载，把剂量提高到２０－４０克，头痛往往很快就能缓解。

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谈到这里，就不能不谈《伤寒论》中经方的剂量问题，现在通用教材中采用李时珍的“古之一两，今用一钱可也”。即一两折合３克，亦有人考证１两折合约１５克，笔者认为无论是３克还是１５克，都是为理解《伤寒论》用药剂量和方证关系而设，实际也不是完全按其折算照搬。其实，药物用量大小，完全是由证决定的。比如《伤寒论》中明示桂枝麻黄各半汤微发其汗、凋胃承气汤微和胃气，已提示后人根据证调整用药多少，关键是方证相应。

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４、小柴胡汤合葛根汤加生石膏

?王某，男，２７岁，初诊日期：２００９年１１月５日。既往患者有颈椎病，近日由于外感后出现头痛、脖子疼痛，经刮痧、按摩稍微缓解，但仍疼痛难忍。刻下症见：头痛，脖子后面正中及两侧疼痛，转头亦困难，连及后背、腰部疼痛，无汗，口干渴，晨起有口苦，舌红苔薄白，脉弦滑有力。因患者有外感史，故头痛、脖子后面正中及后背、腰部疼痛、无汗，考虑为太阳病；脖子两侧疼痛、口苦、脉弦，辨证为少阳病：口干渴、脉滑有力，考虑为阳明病。综合辨证为三阳合病。对于三阳合病的治疗，

《伤寒论》提出了明确的治则，即治从少阳。

《伤寒论》第９９条：“伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”发热恶风为太阳病朱解。脖子两侧为颈，后则为项。颈强属少阳，项强属太阳，胁下满为少阳柴胡证。手足温而渴属阳明。此为三阳合病，宜以小柴胡汤主之。少阳病不可发汗或吐下，故三阳合病，治取少阳。但治取少阳，并不一定只和解少阳，而是根据太阳病、阳明病的轻重，适当加减，兼解太阳表证或清阳明里热。

故方用小柴胡汤和解少阳，因患者头痛、脖子后面正中及后背、腰部疼痛、无汗等太阳表证较明显，故合上葛根汤治疗“项背强几几、无汗恶风”之太阳表实证；另外，患者有口干渴，故加用一味生石膏清解阳明里热。

处方：小柴胡汤合葛根汤加生石膏：柴胡15，黄芩10，半夏10，党参10，炙甘草6，生姜３片，大枣３枚，葛根15，麻黄5，桂枝10，白芍10，生石膏30。－Ｎ，水煎服，日一剂。嘱服完药后喝热稀粥，并盖上被子使微汗出。结果：患者服完第一剂后，遍身微微汗出，头痛、脖子及后背、腰部疼痛大减，口干较前好转，晨起口苦消失。继服２剂，诸症消失，病告痊愈。

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讨论

?头痛是临床上常见的自觉症状，可单独出现，亦可见于各种急慢性疾病中。《伤寒论》第１条提纲证：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”且后世习惯把头痛分为外感和内伤两人类，多认为急性头痛才见于太阳病，而慢性头痛多为内伤杂病，则不会有太阳病，其实临床并非如此。无论急性还是慢性头痛都不出六经辨治之范畴。伤寒六经为万病立法，统病机而执万病之牛耳，则万病无所遁形。“病”可以有千种万种，但病机则不出人经八纲之范畴。正是《内经》“知其要者，一言而终”的明训，执简驭繁，万病一理。?

因此，临床上用六经经方辨治头痛，“有是证，用是方”，只要认准经方的方证，方证相对，治疗各种头痛方能应用自如。