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桂枝茯苓丸是《金匮要略》用于治疗“妇人宿有症病，经断未及三月而得漏下不止，胎动在脐上者”。仲师认为：此病宿有症积，妊娠以后，症积害胎，故胎元不固，出血不止，并指出用桂枝茯苓丸下其症，方能血止胎安，开创了祛瘀法治疗妊娠合并症病的先河。

?桂枝茯苓丸是妇产科常用于活血化瘀、散结消症的方剂，本文以桂枝温行血脉，丹皮、桃仁活血化瘀，芍药调和营卫，缓急止痛，茯苓健脾补中，合而用之，攻坚而不伤正，消瘀而不耗阴，炼蜜为丸，丸以缓图，药味缓和为活血消症之轻剂。历来多用于盆腔肿块，小腹或少腹疼痛，拒按，或持续下腹痛伴腰骶下坠沉重，月经色黯有血块，经行腹痛，瘀块排出后则腹部明显减轻，月经淋漓或经闭不行，不孕等妇产科疾病。

?1 临床应用

?1.1 子宫肌瘤 子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，其中含有少量纤维结缔组织。好发于生育年龄妇女，其发病与卵巢激素的代谢素乱有关。子宫肌瘤患者大多无明显的症状，仅在体格检查或因其他疾病进行妇科检查时被发现。有症状的子宫肌瘤主要表现为子宫体增大，肌瘤较大时，小腹部可扪及质坚硬，形态不规则的肿物，或伴有月经色瘀黯挟瘀块，痛经，月经先期、量多，经水淋漓以至崩漏等血瘀证。运用桂枝茯苓丸加软坚散结活血消症药物如生牡蛎、生鳖甲、浙贝母，夏枯草、三棱、莪术等为基础方辨证加味治疗。遇有月经过多或痛经的患者经行期间加用祛瘀止血或活血止痛药物如蒲黄、五灵脂、赤石脂、补骨脂、延胡、田三七之类。根据《金匮要略》原著，作为祛瘀方之轻剂，妊娠合并子宫肌瘤的病例可以服用。笔者曾经治1例，病人28岁，患原发性不孕4年，伴子宫肌瘤和右侧卵巢囊肿，经西医保守治疗无效，近3个月来月经紊乱，时多时少，就诊时经水淋漓已20多天末止，经妇科检查、B超及有关实验室检查，确诊为子宫肌瘤、卵巢囊肿并子宫内膜增生过长，子宫增大如9cm×7cm× 6cm，前壁下方实性区5cm×5cm×4cm，边界清，右侧卵巢囊肿6cm×6cm×5cm大小，即给予桂枝茯苓丸加茜根、海螵蛸、田三七、生牡蛎为煎剂调治2个月，月经基本正常，继续以桂枝茯苓丸加莪术、生牡蛎、浙贝母、夏枯草治疗7个月，子宫明显缩小如鸭蛋大，子宫前壁实质暗区3cm×3cm×2m，右侧卵巢囊肿为3cm×3cm×3cm，嘱停药观察3个月，在观察期间怀孕，确诊妊娠以后即以桂枝、茯苓、白芍、丹皮、桃仁等分蜜炼为小丸，每次5g，水送服，每日2次，连续服药至妊娠14周停药。妊娠至25周，出现早产先兆，即住院安胎，至妊娠27周，早产一男婴，经温箱养育8周，竟能存活，随访4年，小孩体格、智力发育正常。

?1.2 慢性盆腔炎 盆腔炎是指女性生殖道及其周围的结缔组织盆腔腹膜发生的炎症病变。临床表现有急性和慢性两种，慢性盆腔炎由于慢性炎症形成的疤痕粘连以及盆腔充血引起经常性的下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，并常在月经前后，劳累和性交后加剧，或伴有经行不畅，经色暗红，淋漓日久，妇科检查时可发现盆腔内条索状、片状增厚组织或囊性肿物并有固定压痛等妇科瘀血证和症瘕病证，具有桂枝茯苓丸的适应证。临床应用多以加味治疗，腹部坠痛明显者加小茴香、台乌药、丹参、枳壳；腰痛者加桑寄生、川断；盆腔包块硬实者加三棱、莪术、鸡内金，有囊性包块者加昆布、海藻、生牡蛎、生苡仁；月经不调者，加白术、党参、茜根、益母草、枳壳等；兼湿盛者加苍术、法夏、车前子。由于盆腔的血流缓慢，单纯口服药物对盆腔病灶的作用不完全，因此慢性盆腔炎的治疗多配合活血化瘀中药保留灌肠、中药离子导入、中药包蒸腾后乘热外敷下腹部等外治法以促进盆腔局部的气血流通，增加病灶部位的药物浓度，可以提高疗效。

?1.3 子宫内膜异位症 子宫内膜异位症是因为有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的部位而发生的。其病变部位大多在卵巢、子宫骶骨韧带等处，亦有累及子宫直肠窝、子宫旁结缔组织、膀胱、直肠和盆腔以外的器官者。当子宫内膜侵人子宫肌层并在其中生长时称为于宫腺肌病。由于异位子宫内膜组织受卵巢激素影响，可以发生类似子官腔内膜的周期性变化而发生周期性的增生、出血和病变周围组织的纤维化，形成了瘀血与纤维化增生相混合的盆腔结节和(或)卵巢异位子宫内膜囊肿。异位在肌壁间的子宫内膜在卵巢激素的影响下反复发生周期性的增殖和出血的结果，使子宫增大、变硬，子宫内膜异位症或子宫腺肌病的病理变化表明：其实质就是中医的胞中蓄瘀证。临床上以继发性、渐进性痛经，经行腰骶以至肛门胀坠疼痛和子宫后倾固定，子官一侧或双侧附件处扪及不活动囊性包块，或子宫体均匀性增大、质硬，经期有固定的压痛部位等为典型表现，笔者通过长期的临床观察发现，相当一部分患者，舌质紫黯，有瘀斑或瘀点，这些表现均属血瘀证的范畴，金季玲运用桂枝茯苓丸加三棱、莪术、川楝子、丹参、前胡等治疗子宫内膜异位症95例，显效占37.9%，有效占45.3%，总有效率达83.2%。在临床运用时除适当加入三棱、莪术、鳖甲、牡蛎等软坚消症的药物外，还加入土鳖虫、水蛭、蟅虫等虫类药,因其善于搜剔，国内医者治疗本病选用此类药配方者众，尤以水蛭多用，因水蛭药性平和，实验研究表明，其对血肿的吸收有良好的效果，且无明显毒、副作用。伴有较严重痛经的病例可酌加血蝎、田七、七叶莲、川芎之类，加强活血理气、祛瘀止痛之效。

?1.4 痛经 痛经是以有规律地发生在月经前后或行经期间的小腹疼痛，并影响生活和工作为特点的妇科常见病。痛经分原发性痛经和继发性痛经。前者是指生殖器官无明显器质性病变的痛经，可以因精神紧张、子宫不协调收缩或大块子宫内膜排出引起的痛经等，后者是继发于生殖器官某些器质性病变。如：慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等的痛经。原发性痛经尤以膜性痛经和继发性痛经的临床表现多有经行小腹疼痛、拒按，经色瘀黯有块，瘀块随经血排出后，则疼痛明量减轻，或经行腰骶以至肛门重坠而痛等瘀血证特征，故有选用桂枝茯苓丸治疗的适应证，继发性痛经的治法巳在慢性盆腔炎、子宫内膜异位症等有关证治中讲述，此处不再重复。原发性痛经的治疗多采用经期及非经期不同用药的方法。非经期以桂枝茯苓丸加柴胡、郁金、当归、淮山、首乌，紫河车疏肝健脾养血之味；经时以桂枝茯苓丸加益母草、延胡、血竭、田三七、蒲黄之类，体质壮实者尚可酌加小量川红花，加强行气活血祛瘀止痛之力以标本兼治。

?1.5 异位妊娠 孕卵在子宫腔以外着床发育称异位妊娠，习称宫外孕。最常见为输卵管妊娠，其最终结局是输卵管妊娠流产和输卵管妊娠破裂，两种结局均造成程度不等的盆腔内出血并出现少腹疼痛，伴症块内结。输卵管妊娠未发生流产和破裂时，则形成盆腔包块，属妇科少腹血瘀证或症瘕范畴，临床上最常用丹参、赤芍、桃仁为主药的宫外孕方加味治疗，亦有报道用桂枝茯苓丸加制乳香、制没药、丹参、生蒲黄等为主方辨证加味治疗宫外孕40命名，其中包块型27例，陈旧性l0例，破裂型l例，流产型2例，治疗结果：治愈39例，占97.5％，无效l例(为破裂型宫外孕中转手术)，总疗程15～90天。中药非手术治疗宫外孕要注意早期确诊，早期治疗，并要为保守治疗提供必要的动态观察和抢救条件。此外，文献报道尚有桂枝茯苓丸治疗经闭、漏下，经期综合征、月经不调、不孕症、流产后恶露不绝、卵巢囊肿、乳房肿块等妇科疾病，可见桂枝茯苓丸在妇科临床应用之广泛。

?2 实验研究

?2.1 调节性腺功能 有学者对无排卵型月经不调和不孕症患者给予桂枝茯苓丸，每次口服2.5g，每日２次，连续14天，并于治疗前后测定血清雌二醇(E2)、孕酮(P)、促黄体生成激素(LH)和促卵泡成熟素(FSH)。结果，用药后卵泡后期测定血清E2和FSH比用药前分别增加2．6倍和3．1倍，黄体期测定血清E2和P比用药前增加4.1倍和2.1倍，提示桂枝茯苓丸通过调整下丘脑一垂体一卵巢性腺轴的功能，使异常的内分泌得到改善，从而对性激素分泌失调导致的一些妇科病如子宫肌瘤、月经不调、不孕、乳腺增生，痛经等有治疗作用。

?2.2 镇痛作用 桂枝茯苓丸能明显抑制醋酸所致小鼠的扭体频率和显著提高小鼠热痛阈，并有抑制大鼠子宫平滑肌收缩的作用，提示本药有镇痛作用。近年的研究已经肯定了痛经与前列腺素的分泌增多有密切关系，有实验表明瘀血证患者体内前列腺素的生物合成也受到抑制，因而对痛经有治疗作用。

?2.3 抗炎作用 桂枝茯苓丸能明显抑制组织胺、五羟色胺等炎症介质引起大鼠血管通道性增加，能明显对抗大鼠炎症性棉球肉芽肿增生，表明本药对大鼠的炎症有明显的抑制作用。

?2.4 改善微循环 红细胞变形能力降低是导致微循环障碍的原因之一，有实验表明桂枝茯苓丸能抑制红细胞变形能力的下降，樱川信男等的研究发现桂枝茯苓丸能抑制凝血酶元时间和血小板的聚集，提示桂枝茯苓丸有改善微循环的作用，对盆腔炎症的吸收，血瘀的消散，有积极作用。

?2.5 改善血液流变性 谢家骏等人进行了桂枝茯苓丸对家兔全血比粘度(高切、低切)、全血还原比粘度(高切，低切)、血浆比粘度、红细胞电泳的影响，实验结果表明：给药后，全血比粘度、全血还原比粘度、血浆比粘度较给药前明显降低，红细胞电泳时间与给药前比较大大减少。血液流变性的改善，对预防瘀血的形成和治疗瘀血证，都是十分重要的。

?3 制剂研究

?临床使用桂枝茯苓丸多改成汤剂“炼蜜为丸”的剂型不同，有人已观察到两者的临床疗效具显著差异，为了探讨丸剂与汤剂的药效，鸟居冢和生等人，按经典法制成桂枝茯苓丸(蜜丸)，每丸2g，另用相应分量的药物制成汤剂，以有效成分桂皮醛和芍药苷定量测定为指标进行实验，结果表明：以1日量比较，桂皮醛含量，丸剂是汤剂的2倍，这是由于在煎煮过程中散逸所致，芍药苷则两者未见差别，本实验说明：桂枝茯苓丸剂比桂枝茯苓汤剂有效成分高，是丸剂的临床疗效优于汤剂的物质基础。

?实验结果表明，经方是来源于古人临床经验的总结，有着极其丰富的内涵，是值得我们继续深入研究的，而一些经方的剂型和生药的炮制法，同样也是前人积多年经验的结果，改变剂型及炮制法，均要慎重，以免影响一些经方的疗效。

?桂枝茯苓丸治疗妇科瘀血证的功效是肯定的，并越来越受到临床医生的重视，现在桂枝茯苓丸(蜜丸)和桂枝茯苓胶囊已作为中成药投放市场，方便临床应用。