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咳而遗尿，中医学称之为“膀胱咳”，“膀胱咳”的病名首见于《黄帝内经》，《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”

初年临证之时，我遇膀胱咳多从肾虚论治，因考虑膀胱与肾乃表里脏腑相关，常处以麦味地黄丸或八味肾气丸治疗，虽可取小效，但疗效欠佳，常百思不解。后读明代方隅的《医林绳墨》，书中有云：“妇人咳嗽而溺出者，宜生脉散加归、术、柴、黄芩。”又见明代武之望在《济阴纲目》中记载：“一妊妇，嗽则便自出，此肺气不足，肾气亏损，不能司摄，用补中益气汤以培土生金，六味丸加五味以生肾气而愈。”我自以为得其要，然验之临床，效亦不佳。

为能在膀胱咳方面应手取效，我每日白天临证，夜晚便翻阅大量医学书籍，直至读到《秦伯未医案》中一篇，提到可用五苓散加人参治之。

前几年临证，每遇咳而遗尿之膀胱咳患者，我皆处以五苓散加人参（春泽汤）治之，本以为此方乃膀胱咳之秘方，当屡试屡效，实则不然，疗效常是喜忧参半。

临证之余，我常静坐品茗思考，回顾日间所诊治之膀胱咳患者，其取效捷者常是以遗尿为主的患者，稍咳或打喷嚏皆可引起；而疗效欠佳者，多是以久咳不愈为主的患者，咳甚则尿遗。前者处以五苓散加人参治之，每获良效；后者以苓甘五味姜辛汤治之，亦应手取效。

时至今日，我已经接触、运用经方多年，细思之，初年运用经方常按照书本，简单地方证对应，不思证之出现机理，随着临证的增多，慢慢体会到方机（即病机）对应才是活用经方的大道，证乃表象，亦有假象，而机乃本质。

对于膀胱咳的病机和方药，我总结如下。

1.水蓄下焦，膀胱气化失司? 选方宜五苓散加人参。

2.上虚不能治下，土虚不能制水? 选方宜苓甘五味姜辛汤。

【验案赏析】

验案1：张某，女，46岁，2017年8月7日初诊。

主诉：咳嗽伴遗尿半月余。

病史：患者半月前因受凉感冒出现咳嗽，后经当地综合医院予抗生素和中药止咳化痰治疗，咳嗽虽减轻，但每次咳嗽常有少量尿液遗出，患者十分苦恼，曾四处求治，效果不佳，经人介绍前来就诊。刻下症：精神疲倦，咳嗽偶作，无痰，诉每咳必有尿液遗出，有时打喷嚏亦如此，常致内裤湿透，甚为苦恼，口干无口苦，大便正常。舌淡，苔白腻，脉关尺沉细，寸微浮。

辅助检查：门诊查血常规、尿常规无异常。

辨证：太阳、太阴合病。

治则：温阳化饮，助膀胱气化。

方药：五苓散加味。

桂枝10g，茯苓15g，猪苓15g，盐泽泻15g，苍术15g，干姜10g，党参30g，五味子15g，炙甘草20g。3剂，每日1剂，水煎服，1日之内当茶慢慢饮。嘱忌食海鲜、辛辣食物。

二诊：患者诉服完第2剂中药，咳嗽遗尿已愈，为巩固疗效遂把第3剂亦服完。嘱其平时适度锻炼身体，晚上早点休息。

按：患者咳嗽、打喷嚏，寸脉微浮，为太阳病；遗尿，咳嗽、打喷嚏均有尿液遗出，脉关尺沉细，为膀胱蓄水证；精神疲倦，舌淡苔白腻，为太阴病；口干为水液内停，津不上承所致。故处以五苓散和理中汤加五味子收敛止咳，应手取效。

验案2：李某，女，48岁，2017年1月10日初诊。

主诉：咳嗽伴遗尿1个月。

病史：患者1个月前因咽痛发烧在当地医院输液抗生素治疗，咽痛发烧症状消失，但出现频繁咳嗽，咳嗽频作且用力咳嗽时常有尿液排出，有时量多，有时量少，曾到处求医，效果皆不明显。经人介绍前来就诊，刻下症：精神疲倦，咳嗽呈阵发性发作，自觉气顶咽痒则咳，少有痰咳出，咳时胸满，用力咳嗽时常有尿液排出，常致内裤湿透，无法上班，口干咽干不欲饮，无口苦，大便偏烂，日1次。舌淡，苔白腻，脉寸浮，关尺沉弦。

辅助检查：门诊查胸片提示肺纹理增粗，血常规、尿常规无异常。

辨证：太阳、太阴合病。

治则：温阳化饮，助膀胱气化。

方药：苓甘五味姜辛汤加味。

桂枝20g，茯苓30g，法半夏25g，紫苏子30g，细辛10g，干姜15g，厚朴20g，五味子15g，柴胡30g，黄芩15g，党参15g，红枣15g，炙甘草10g。3剂，每日1剂，水煎服，1日之内当茶慢慢饮。嘱忌食海鲜、辛辣食物。

二诊：患者诉服完第1剂中药，咳嗽明显减轻，遗尿已除，服完3剂，咳嗽尽止。为防止复发，予苓桂术甘汤5剂善后。嘱其平时适度锻炼身体，晚上早点休息。

按：患者咳嗽，口干不欲饮，苔白腻、关尺脉沉，为寒饮咳嗽之苓甘五味姜辛汤方证；咳嗽呈阵发性发作，自觉气顶咽痒则咳，寸脉浮，为寒饮上冲之桂苓五味甘草汤方证；咽干，咳嗽时胸满，脉关尺弦，为少阳小柴胡汤方证；精神疲倦，大便偏烂，舌淡苔白腻，为太阴病理中汤方证。另加法半夏化饮，紫苏子降气化痰。故处以苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草汤、小柴胡汤和理中汤合方，效如桴鼓。

【个人心得】

1.膀胱之机，过寒则遗，过热则闭? 临床上，我们在治疗膀胱疾病时，一定要了解膀胱疾病的发生机理，大道至简，无非一热一寒，正如《黄帝外经》所云：“膀胱可寒，但不可过寒，可热但不可过热！过寒则遗，过热则闭。寒则可用桂枝、干姜、附子；热则可用滑石、瞿麦、车前子。”

2.咳嗽忌海鲜，遗尿缩泉丸? 海鲜作为异体蛋白，很容易引起机体的变态反应，所以咳嗽期间一定要忌食海鲜。对于单纯性下焦虚衰导致的遗尿，可以使用本人经验方加味缩泉丸，药物组成：菟丝子15g，金樱子15g，覆盆子15g，桑螵蛸15g，麻黄10g，乌药10g，山药30g，益智仁15g。