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第一:“方证对应”是学习经方的入门之阶,“方、证、病机对应”,才是运用和拓展经方的更高阶段
胡希恕先生提出:治病“先辨六经,后辨方证”、“方证对应是辨证论治的尖端”,从而建立了《伤寒论》方证体系,这对于学习《伤寒论》具有启蒙的作用,意义重大。然而,我在临床中体会到:仅方证对应还不够,只有掌握了“证候”之后的“病机”,“经方”治疗才能切中肯綮,也就是要“方、证、病机”三者对应。
例如:《伤寒论》云“有柴胡证者,但见一证便是,不必悉具”,小柴胡汤有四大主证,除了“往来寒热”具有小柴胡汤证的标志性特点之外,临床不可能只要见到“胸胁苦满”、“默默不欲饮食”、“心烦喜呕”中的一证,就用小柴胡汤,而不用其他方剂,必须根据患者的面色、脉色、患病的日程、疾病发展的趋势等,判断这一个证候的病机是属于“邪入少阳”,用柴胡汤才能有效。
此外,即使临床遇到的证与《伤寒论》条文中提到的证完全不相同,但只要病机相同,就可以用同样的方。例如,验案举隅1中的霉菌性阴道炎所呈现的证,与白头翁汤证、乌梅丸证完全不同,但病机相同,就用之有效。
经方具有无限的生命力,后世能够用之治疗各种疑难病症,就是因为找到了证之后的共同病机。因此,方、证、病机,三点一线,统筹考虑,才是准确的、完整的经方思维。
第二:经方与时方,是一种互补、传承的关系,不能够重此轻彼,可以互相结合使用。
经方的疗效普遍高于后世方,这是毋庸置疑的,历代医家也把经方视为方剂学的典范,创制出了大量卓有疗效的时方,在学好、用好经方的前提下,尽量多掌握一些时方,是临床取得疗效的重要途径。学习和运用时方,也应当像对待经方一样,遵循“方、证、病机”对应的思路,把经方与时方统一在同一个原则之下,这样就有了将两者化裁加减、结合使用的基础。治病以临床疗效为第一标准,当纯用经方不能完全达到目的时,在洞察病机的前提下,或合以时方,或配以时方,灵活取舍,以增强疗效。不应当画地为牢,墨守经方。
第三:应当把经方的学习和运用作为中医教育核心中的核心、重中之重,以利于培养中医临床人才。
中医高等教育培养不出临床人才,这是已经困扰了中医院校几十年的大问题,是中医事业衰落的主要原因之一。忽视经典,脱离临床,乃是其中最大的弊病。在中医四大经典中,作为经方主要载体的《伤寒论》,为中医提供了一套独到的、正确的临床思维方法和两百多首成体系的、有效的治疗方剂,《伤寒论》是经典中的经典,是培养中医临床人才最重要、最可靠的依据,中医教育必须围绕这个最重要的核心而展开。然而,多年来高校对于《伤寒论》的讲授,多采用“经院式的”教学方法,只是按照原书顺文敷衍,讲解注释,学过之后,学生仍然茫无所得。这种教学方法必须改革!
自古“读经”有两种读法,一是“我注六经”,即按照经典的原貌一路解释下去,这种“经院式的”教学方法,只适合于做学问,不能学以致用;二是“六经注我”,即抓住经典著作的核心,以解决实际问题作为目标,不纠缠于一字一句的得失。自《伤寒论》流传一千八百多年以来,照原书注释的书何其多也,歧义纷争,了无完日。直到清代雍正年间,柯琴才在《伤寒来苏集》中以“六经注我”的精神,开创了“方证对应”的读经方法;近代日本名医汤本求真在《皇汉医学》中,则按照自己的理解,把《金匮要略》中的经方纳入到六经辨证的框架之下,使《伤寒》、《金匮》合二而一;当代临床大家胡希恕更给伤寒六经赋予了新的含义,再经过冯世纶、黄煌等伤寒名家发扬光大,如今已初步完成了经方的“方证体系”。沿着这条思路进行中医临床教学,才抓住了要点,才有可能找到突破中医人才培养瓶颈的关键。
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