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原 文

第252条曰：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”

?辨 析

?一、目中不了了

对“目中不了了”，多数注家认为是患者的自觉症状，并释之为“视物不清”。如尤怡曰：“目中不了了者，目光不精而视物不明也。”（《伤寒贯珠集》）陈念祖曰：“不了了者，病人之目视物不明了也。”（《伤寒论浅注》）吴谦等曰：“头上熏于目，而眸子朦胧，为之不了了也。”（《医宗金鉴》）魏荔彤曰：“其目昏暗朦昧，若隔云雾而不了了明白者。”张胜忠撰文认为，此乃医者望诊而得的体征，是患者表现出的目睛晦暗无光、朦胧呆滞的失神征象。（《四川中医》1993年第5期）“了”同“瞭”。“瞭”者从目，目明也，即眼珠明亮。其意有被他人察觉审视而得，非自我感觉。“目中不了了”即目中不瞭瞭，犹言患者目睛滞暗无神，医者望诊无明亮光彩的感觉，是望诊无神的表现，并非患者自觉的视物不清。仲景以“目中不了了，睛不和”描述出阳明腑实，急下存阴的望诊辨证要点。

?二、无表里证

“无表里证”除本条外，还见于第257条。曰：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。”

从历代注家来看，对“无表里证”的认识并不一致。

①成无己对“无表里证”毫无解释。曰：“伤寒六七日，邪气入里之时，目中不了，睛不和者，邪热内甚，上熏于目也。无表里证，大便难者，里实也；身大热者，表热也；身微热者，里热也。”（252条注文）又曰：“七八日邪入府之时，病人无表里证，但发热，虽脉浮数，亦可与大承气汤下之。”（257条注文）

②方有执曰：“表谓无太阳，里谓胃不实。虽脉浮数，可下者久也。”（《伤寒论条辨》第257条注文）尤怡承袭方氏，曰：“无表里证，无头痛恶寒，而又无腹满谵语等证也；然而大便难，身微热，则实证已具。”（《伤寒贯珠集》）既云胃不实，何以“可下”？或谓有表里证而不急。如喻昌曰：“大便难则非久秘，里证不急也；身微热则非大热，表证不急也，故曰无表里证。”（《尚论篇》第252条注文）又曰：“虽云无表里证，然发热脉浮数，表证仍在也。其所以可下者，以七八日为时既久，而发热脉数，则胃中热炽，津液尽亡，势不得不用下法，如大柴胡汤之类是也。”（第257条注文）有表里证而不急与无表里证完全是两码事，概念上不容混肴。

③柯琴曰：“身微热，是表证已罢；不烦躁，是里证未见，无表里证也。”（《伤寒论注》252条注文）又曰：“不头痛恶寒，为无表证，不烦躁呕渴，为无里证，非无热也。”（257条注文）遗憾的是对“目中不了了，睛不和，大便难，此为实也”之属里与否？“急下之”和“可下之”所下为何均未作说明。据《伤寒论》承气汤的运用原则，无里实之证者断然不可选用承气辈。

④丁光迪认为，“无表里证”之“里”字系衍文。（《浙江中医学院学报》1987年第5期）无表证而有里证自然就是用大承气汤的适应证了。此说虽无校勘依据，却也符合陈垣所谓理校之法，姑且从之。今人吴凤全撰文认为，“无表里证”当是“有表里证”之误。吴氏指出，本条所述有明显的里证，“大便难”即是。大便难是仲景用来说明阳明里实的常用术语。条文中仲景还明确表示有表证，“身微热”即是。身微热是仲景用来说明有表热证的常用术语。本条“无大热”实际指热微而言，但为了与表热区别，仲景不用“微热”而是用了“无大热”。“身微热者”是指表热当属无疑。（《中医药学报》1988年第5期）

以上诸说，成氏之说缄口不释，方氏说自相矛盾，柯氏之说未见真谛，今人丁氏之说，依据尚不足。其实“无表里证”之“无表证”多数学者的观点是一致的，即无恶寒发热等表证，而“无里证”实则是指无腹满痛或绕脐痛、谵语、潮热等燥热与糟粕严重结聚之证候表现。尽管如此，由于“目中不了了、睛不和”邪热已灼伤真阴，故急下存阴而不必具备，典型阳明腑实之征即可用下法，此处仲景强调指出“无里证”也当急下。