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?朱光 河南中医药大学

??个体差异为复合证的形成提供了基础，复杂的个体因素对病变状态起着背景性的作用，一旦构成了某种体质，即可影响着某些致病因素的演变趋势，甚而决定着发病的易感性及倾向性。

??在疾病的某一阶段，几种不同的病理变化同时出现，即构成了复合证，其关系可有并列关系、主次关系、因果关系，也可以有三种关系同时存在或互为因果。

?证，是中医学用以概括病变过程中某一阶段病理实质的一个概念，辨证则是对证加以辨认识别的过程，也是分析病变的基本方法和处理病变的前提与依据。一个病变过程或阶段，既可表现为一个单一证候，也可见两种及其以上的证候并见相兼，此即复合证。为了规范与方便教学，目前中医临床课程多采用“以病统证”的方式编写，即在论述某病的病因病机之后，分列若干证候类型加以论治。所列多为单一证型，而临床多见的则是复合证，这就造成了教材内容与临证实际的“脱节”现象。因此，加强对复合证规律的研究无疑具有重要意义。

复合证的形成

?中医学的发病学说认为：“正气存内，邪不可干”（《素问·遗篇刺法论》），“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。这就明确指出了疾病的发生是由于正邪相争、正不胜邪，导致阴阳失衡的结果，并说明疾病一旦发生即存在着一个基本病机——正虚邪实。而关于虚实的概念，《素问·通评虚实论》中作了明确界定，即“邪气盛则实，精气夺则虚。”因此总体而言，每一个病变都不会表现为纯粹的虚与实，所呈现的实为本虚标实的复合证。但由于正邪之间是一种相对关系，其盛衰会有所侧重，因此认定病变的性质仍惯常根据正邪的主次而区分为虚证与实证。

?一般而言，疾病发生经历的环节是病因作用于病位，导致这一病位的生理功能失常，即出现相应性质的病理变化。因此，当病因、病位单一时，即主要发生单一证型的病理变化，如风寒袭肺、湿热中阻等。而在遇到多病因、多病位、长病程的情况时，则极易见到多种病理变化的交织，呈现出复杂的复合证状态。这种现象在由病理产物如湿、痰、饮、水、瘀等所导致的病证中可以说是一种必然的存在。以鼓胀为例，其基本病理变化总属肝、脾、肾三脏受损，气滞、血瘀、水停腹中。其临床证候即是在不同阶段各种病理因素的组合，病变之初多因影响肝脾而见气滞湿阻，继而可见以邪实为主的水湿困脾或水热互结，至病变后期则可见以正虚为主的脾肾阳虚或肝肾阴虚，而肝脾血瘀则可贯穿病变始终。

?此外，个体差异为复合证的形成提供了基础。复杂的个体因素对病变状态起着背景性的作用，一旦构成了某种体质，即可影响着某些致病因素的演变趋势，甚而决定着发病的易感性及倾向性。如湿与痰产生之后，即可因于内在的环境而寒化或热化；再如体虚易招致邪侵，发病即成为本虚标实证等。

复合证的证际关系

?在疾病的某一阶段，几种不同的病理变化同时出现，即构成了复合证。而证际之间的关系却不尽一致，概括起来，主要有以下形式。

?并列关系

?即复合证包含的不同病理变化相兼并存，如胸痹中的胸阳不振与痰浊壅塞，哮病中的肺脾气虚与痰阻气闭，感冒中的气虚、阳虚或阴虚与风寒等，其间均可视为并列关系。至于临床上一些慢性复杂性疾病，这种同时并列出现的病理变化更为常见，如中风，既可见到肝肾阴虚，也可并见气血两虚；既可见肝火，也可并见痰阻；既可见气逆，也可见瘀血等。

?主次关系

?即复合证之间可分出轻重主次，可分出主证与兼证。如消渴的形成涉及禀赋、饮食、情志等多种因素，病变基础是阴虚燥热，阴虚为本为主，燥热为标为次；再如劳淋以肾虚为主，湿热为次；休息痢以脾虚为主，湿阻为次。

?因果关系

?即证际之间呈现为因果关联，如气滞之于血瘀，湿之于痰，阳虚之于痰饮，气虚之于血虚，肝火或阴虚之于肝阳上亢等，均表现为前后的因果关系。其实，临床有不少病理变化都处于中间环节，于前为果，于后为因，如咳嗽中的痰湿蕴肺，若从病变全程考量，其所经历的病理环节大致为：先天不足或饮食不节等→损伤脾胃→运化失职→水湿停留→聚而为痰→痰贮于肺→肺气上逆。再如泄泻中的五更泄，其病机主要为肾阳虚衰，但病变全程则为：相关病因→肾阳虚衰→脾失温煦→运化失职→湿停下趋。

?还有一些复合证，不同病理变化之间的关系极为复杂，既可是并列、主次关系，也可为因果关系，如肝气乘脾，肝郁与脾虚既可同时存在，也可互为因果，即“木郁土壅”，或“土壅木郁”。再如中风中经络之风痰阻络，其间有风、有痰、有瘀等，各有来源，可并列存在，有主有次，也可形成因果。

?复合证每由多病因或单一病因致病后发生演变所致。多病因是指各病因的独立致病，其间没有或少有关联，各有所伤，各自致病。此与复合病因有明显不同，复合病因是一种较固定的病因组合体，如“风寒湿三气杂至，合而为痹也”（《素问·痹论》），其中的风寒湿即为复合病因。这种病因组合体尽管与构成成分的本身有着密切关系，但又不是简单的叠加，从某种意义上说，它已成为一种新的病因，对某一病证的发生呈现为固定而独立的存在。因而应予以整体看待，并充分考虑病因之间的轻重、主次或因果关系。

复合证的辨治

?就辨治的方法而言，复合证与单一证并无二致，即先辨证，弄清病变的病因、病位、病性等，得出证的结论，再确定相应的治疗方法，选择恰当的方药。但由于复合证证际之间的关系不同，所处的病变背景有别，因而在辨治时还应注意以下几点。

?理清证际关系

?治法确立的一般原则是“法随证立”，但由于复合证证际之间存在着不同类型的关系，因而治法应视情而定。若证际之间为并列、主次关系时，既要做到全面兼顾，又要体现突出重点，如鼓胀的治疗，当辨明气滞、血瘀、水停的轻重，进而确定理气、化瘀、利水的主次。若证际之间为因果关系时，则应分清标本，标本兼顾，如血瘀可因于气滞、痰阻、寒凝、气虚、阴虚而成，治疗时应以理气、化痰、散寒、益气、滋阴为本，以化瘀为标；再如心悸之水饮凌心，阳虚为本为因，水饮为标为果，因此治当温阳化饮兼而行之。对证际关系治疗时总体应遵循的原则是：“间者并行，甚者独行”（《素问·标本病传论》），“缓则治其本，急则治其标”（《本草纲目》）。

?辨明病变环境

一个复合证，由于涉及的脏腑或所处的病理阶段不同，因而临床表现及诊断也会有所不同，如气滞血瘀见于胸部可致胸痹，而见于腹部则可发为积聚等。这就要求对复合证的认识应放在具体“病”的环境下进行，对其辨治也应符合本病的总体治疗原则，如气滞血瘀之胸痹，治当疏肝理气、化瘀止痛；而气滞血瘀之积聚，治当在理气化瘀的同时，还应软坚散结。再如湿热致病，因所处不同而引发多种病变，阳黄应清热利湿、利胆退黄，热淋应清热利湿通淋等。

?顾及脏腑关联

?脏腑之间存在着千丝万缕的密切关系，因而各种病理变化也常常相互影响。充分利用这种关联，对于复合证的治疗具有重要作用，如根据《难经·六十九难》“虚者补其母，实者泻其子”之意，可培土以生金、补火以生土等；根据气血关系，可补气以养血；根据脏腑关系，可通腑以安脏；根据整体关联，可上病下治，也可下病上治，等等。

?注意治疗层次

?一些复杂病证同时可见多个病理变化，复合证可包含多个证型，对此确立治疗方案时不能面面俱到，以冀毕其功于一役，而如此方大药杂，实则往往难以取效。较为适宜的方法是：理出治疗层次，划分治疗阶段，明确各自症结，逐一解决问题。如许多老中医处理复杂病变的经验是，常常从脾胃入手，待后天得宜、稳固后再逐次展开，针对治疗。如此看似舍近求远，但临床实践证实，此确为慢性杂病取效之捷径。

?复合证是临床的一种常态，其出现都有着复杂的背景，治疗对策应遵《内经》之旨：“杂合以治，各得其所宜”（《素问·异法方宜论》）。