1.病 名
根据患者表现的症状与体征特点， 黄春林教授认为肾病综合征属于 “水肿” 、 “尿浊”、“虚劳”的范畴。
2.病因病机
因先天不足，饮食不节，劳倦太过，生育不节，房劳过度而发为本病。病位在脾、肾，病机为常为本虚标实，本虚以脾肾功能失调, 阴阳气血不足所致, 尤其阳气不足乃病变之本。先天之本与后天之本皆虚，因虚致实，气虚则水停，病久则瘀，瘀久生热，因此常常兼夹水湿、湿热、瘀血阻滞等标实之证。从而由虚致实，由实致虚，虚虚实实，病势缠绵反复。治病得先明其理，要治疗效果好，须透彻了解此病，西医认为，原发性肾小球疾病是由于致病性抗原引起异常的免疫应答对特定器官进行攻击的疾病， 这种疾病除了表现为异常的免疫亢进之外， 往往存在免疫屏障功能低下的情况，这也是肾病综合征患者出现容易感冒，与中医的本虚表现相符。
3.治 疗
治疗上主张标本兼顾的辨证治疗与辨病相结合，提出补益脾肾、调节免疫的治疗原则，运用以制首乌、山萸肉、杜仲、灵芝、沙参等药物为主的专方治疗。制首乌益精固肾之效，山萸肉有补益肝肾之效，肝肾同源，阴阳互滋互长。灵芝益气补虚，杜仲性温，补肝肾，与沙参益气养阴之品相配气血阴阳并补，生化无穷。药理实验表明首乌、灵芝、杜仲、山萸肉具有调节免疫作用，沙参具有抑制外周淋巴细胞增殖、提高吞噬细胞功能，促使免疫恢复平衡的作用。同类疾病的本质是相同的，但疾病的表现与患者对药物的反应各异，因此黄教授认为同病异治，临床上针对疾病根本的同时，需要灵活辨证，才能发挥更好地治疗作用。本虚证：
①脾虚湿困证
主证：面浮足肿，反复消长，劳累后午后加重，腹胀纳少，面色萎黄，神疲乏力，尿少色清，大便或溏，舌苔白滑，脉象细弱。
治法：温运脾阳，利水消肿
方药：实脾饮加减
黄芪 30 克、白术 15 克、云苓 30 克、桂枝 6 克、大腹皮 12 克、广木香12 克、川朴 12 克、益母草 20 克、泽泻 30 克、猪苓 18 克、大枣 5 枚
②阳虚水泛证
主证：全身高度浮肿，腹大胸满，卧则促甚，胃寒神倦，面色晄白，纳少，尿短少，舌质淡胖，边有齿印，苔白，脉象沉细或结代
治法：温肾助阳，化气行水
方药：阳和汤加味
麻黄6克、干姜6克、熟地20克、肉桂3克、白芥子6克、鹿角胶12克（另烊） 、甘草6克、黄芪30克、防已15克、益母草30克。
标实证有：
①风水相搏证
主证：起始眼睑浮肿，继则四肢浮肿、全身浮肿，皮肤光泽，按之凹陷，易复发，伴有发热、咽痛、咳嗽等症，舌苔薄白，脉浮或数。
治法：疏风清热，宣肺行水。
方药：越婢加术汤加减。
麻黄 9 克、生石膏 30 克、白术 12 克、大枣 5 枚、浮萍 15 克、泽泻 18 克、云苓15 克、石苇 18 克、生姜皮 10 克
②水湿浸渍证
主证：多由下肢先肿，逐渐四肢浮肿，下肢为甚，按之没指，不易随复。伴有胸闷腹胀，身重困倦，纳少泛恶，小便短少，舌苔白腻，脉象濡缓。
治法：健脾化湿，通阳利水
方药：五皮饮合胃苓汤加减
桑白皮 15 克、陈皮 10 克、云苓皮 30 克、姜皮 10 克、白术 15 克、泽泻 30 克、猪苓 18 克、桂枝 6 克、石苇 18 克、益母草 20 克、大枣 5 枚
若肿甚而喘者，可加麻黄 9 克、葶苈子 15 克。
③湿热内蕴证
主证：浮肿明显，肌肤绷急，腹大胀满，胸闷烦热、口苦、口干、大便干结或便溏灼肛，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉象滑数。
治法：清热利湿，利水消肿
方药：疏凿饮子加减
泽泻 30 克、云苓皮 30 克、大腹皮 12 克、秦艽 12 克、车前草 30 克、石苇 25 克、蛇舌草 30 克、蒲公英 20 克、苦参 10 克、甘草 6 克
若伴有血尿者，可加白茅根 25 克、茜草根 15 克、大小蓟各 15 克
④瘀血阻滞证
主证：颜面或四肢浮肿，面色黧黑晦暗，腰痛固定或刺痛，肌肤甲错或肢体麻木，舌色紫暗或有瘀点、瘀斑，脉象细涩。
治法：活血祛瘀，利水消肿
方药：桃红四物汤加减
桃仁 12 克、红花 8 克、川芎 10 克、赤芍 15 克、当归 12 克、丹参 20 克、益母草 30 克、王不留行 15 克。泽兰 15 克。
本虚证与标实证往往同时存在，虚实夹杂，黄教授主张应综合、灵活地运用上述的分型治疗。
1.中医对肾病综合征的认识
在古籍文献与没有原发性肾病综合征相对的命名，而主要是依据症状及体征，将其归属为“水肿” 、 “虚劳”等范畴。
本病多因水肿为特征，水肿证因水泛溢肌肤而发为浮肿， 《内经》命名为“水” ，根据症状的不同，分为“风水” 、 “石水” 、 “涌水” 、 “溢饮” 。 《素问·水热论》曰“上下溢于皮肤，故为 胕肿 ……” 《灵枢·水胀》对此作了详细描述： “水始起也，目案上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。 ”表现出头面、眼睑、四肢、腹背浮肿为特征。 《金匮要略》称为水气病，并分“风水” 、 “皮水” 、 “正水” 、 “石水” 、 “黄汗” 。宋代严用和把水肿分为阳水、阴水两类。 《济生方·水肿门》指出两者间的区别：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腹多泄。 ” “阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大便多闭。 ” 《诸病源候论》首称水肿病名， “夫水肿病者，皆由荣卫痞涩，肾脾虚弱所为。 ”
当水肿消退后，疾病后期，病势缠绵，患者出现神疲乏力，面容憔悴，身体羸弱，或五心烦热，或畏寒肢冷等虚劳症状。 《素问·通评虚实论》中提出： “精气夺则虚。 ”《素问·调经论》 “阳虚则外寒，阴虚则内热。 ” 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首次称为虚劳，并分为阳虚、阴虚、阴阳两虚。 《诸病源候论·虚劳病诸侯》 ： “夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也。 ”并提出“夫病后，经络既虚，受于风湿，肤腠闭塞，荣卫不利，气不宣泄，故致虚肿。虚肿不已，津液涩，或变为微水也。 ”揭示了肾病综合征病势缠绵、容易迁延反复，虚劳与水肿同时存在之理。
2.中医病因病机
中医认为肾病综合征病因多为风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦等。其病机复杂，临证症状多变，历代医家认为其病机特点为正虚邪实，以正虚为主，邪实为次，但在疾病不同阶段，主次地位可变更。正虚主要为肺、脾、肾及三焦的气化功能受影响，病位在肺、脾、肾、三焦。 《素问·至真要大论》中指出： “诸湿肿满，皆属于脾” 。 《素问·水热穴论》指出:“肾者至阴也,至阴者盛水也。肺者太阴也,，少阴者冬脉也。其本在肾，其末在肺，皆积水也……肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为附肿。 ”《素问·阴阳别论》云:“三阴结,谓之水。”《灵枢·五癃津液别》云:“三焦不泻,津液不化,水谷并行肠胃之中……水溢则为水胀。《素问·灵兰秘典论》日“三焦者，决读之官，水道出焉，三焦水道不通，而为水肿” 。这些条文分别指出了脾、肾、肺、三焦与水肿的关系。 《诸病源候论·水病诸侯》云： “水病无不由脾肾虚所为, 脾肾虚则水妄行, 盈溢皮肤而令身体肿满。” 《景岳全书·肿胀》指出： “凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。 ”这里指出，水肿与肺、脾、肾三脏相关，肺失宣降，脾失健运，肾失开合，气化失利。
清代唐容川《血证论》所指出:“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”;“疲血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。水湿、湿热之邪阻滞脉道，使血液粘滞，血行不畅，而形成疲水互结之证。认为水肿与水湿、血瘀邪实阻滞脉络，影响水液运输，代谢紊乱所致。
时振声认为水肿的形成与气相关，其病位在肺、脾、肾三脏，尤以肺为主，肺主气，主宣降，通调水道，为水上之源，故病之初应从肺论治。而对蛋白尿的认识，归类为“精气下泄”范畴，正虚邪实是其主要病机，脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是蛋白尿形成的直接机理，就邪实而言，最主要的有温热、风邪、瘀血等。
叶任高认为本病以肾虚为本，以血瘀为标；脏腑功能受损, 病久必及肾, 肾病综合征患者的病程往往较长, 肾虚是本病的主要病机所在, 肾虚则封藏失职, 精气外泄,下注于膀胱则出现大量蛋白尿。久病入络, 可使患者气血运行不畅, 且患者多有水肿,水肿日久, 水气停积于经脉, 可使肾络痹阻, 瘀血内生；也可因离经之血不散而成瘀。刘尚义教授认为其主要病机为脾气虚弱、肾阳亏损。久病湿热伤阴，或因精微物质(长期大量蛋白尿)的丢失而致气阴两虚或因长期大量应用激素或过用温燥之品而致阴虚。 岳美中认为： 肾病的形成, 肾虚是关键。 一是肾本虚, 导致开合失司, 膀胱气化不利, 影响水液代谢, 形成肾病; 二是因肾虚, 导致脾、肺、三焦功能失调,形成肾病。肾阳不足, 不能温煦脾阳, 脾失健运, 水湿内停, 溢于肌肤而为水肿。或因脾气不足, 清气不升, 浊阴不降, 小便因而不利, 形成肾病。肾阴不足, 不能上滋肺, 肺气不利, 不能通调水道, 亦可形成水肿。肾虚不能行水, 水液内停,致三焦气机不畅, 又可引起气滞水停, 形成本病。
3.中医治疗
①中医各家的辨证论证
《素问·汤液醒醋论》 “平治于权衡,去宛陈莝,微动四极,温衣缪刺其处,以复其形。开鬼门,洁净府,精以时服,五阳已布,疏涤五藏,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平。 ”提出了攻逐、发汗、利小便三大法则，如“平治于权衡，去莞陈荃” ， “开鬼门，洁净府” 。 《金匮要略·水气病脉证并治》谓:“诸有水者，腰以下肿当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈” 并创制出越婢汤、防己黄芪汤、麻黄附子汤、十枣汤等效方。
《景岳全书》提出温补脾肾是治疗水肿的正法， “精血皆化为水，多数虚败，治宜温补脾肾，此正法也。 ” 《证治汇补》归纳了前人治疗水肿的方法，提出:“治水之法，行其所无事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥、宜温，六者之中变化莫拘。
第二次全国中医肾病专题学术讨论会通过的分型标准, 分为本证4 型: 肺肾气虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型; 标证5 型:外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊，临床各家虽然都是以辨证论治思想为指导，但对各地人群体质及疾病的看法有所不同，而出现不同的治疗方法。
时振声提出“水肿以治肺为先，肿消继以扶正善后”的治疗方法，同时配合祛风、清热、利湿、化瘀各法。从肺论治，分为益肺法，选用玉屏风散；宣肺法选用银翘汤；清肺法，常用自拟的加味杏仁滑石汤（杏仁、滑石、黄连、黄芩、郁金、厚朴、橘红、半夏、通草、贝母、瓜蒌皮)） ；润肺法，常用经验方加减竹叶石膏汤（竹叶、生石膏、太子参、天、麦冬、法夏、生甘草、桔梗、益母草、白茅根、薄荷)。从肝论治：疏肝法，可用柴胡疏肝撒；养肝法，选用四物汤加牛膝、枸杞；平肝法，方用羚角钩藤汤加减。从风论治，祛风宣肺法，治疗如宣肺法；祛风胜湿法，可用羌活胜湿汤、升阳除湿汤等。从湿热论治，分上、中、下三焦分治：若痰热在肺，方用加味杏仁滑石汤； 若湿热阻于中焦者, 可用苏叶黄连汤、 半夏泻心汤之类； 若湿热阻于下焦者, 用八正散加减; 若湿热弥漫三焦者, 当用三仁汤。 八正散加减; 若湿热弥漫三焦者, 当用三仁汤。时教授治疗肾脏病时用方时重视泻火类方剂的应用，其常用的89 首方剂中, 泻火类方剂20 首，其中自拟12首。更能体现时教授对湿热、外感热病等治疗的重视。
《中西医结合内科学》先辩阳水、阴水，阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪所致水气潴留；阴水多属本虚标实，本虚多为脾肾亏虚，标实有水湿，瘀阻等。阳水的治疗上以发汗、利尿、泻下逐水为原则；常见的阳水证有4型：风水相博型，治疗以越婢加术汤加减；湿热内蕴型，治疗以疏凿饮子加减；水湿浸渍型，治疗以五皮饮合胃苓汤加减；湿毒浸淫型，治疗以麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。阴水以健脾温肾等扶正为主，多分为2证：脾虚湿困型，治疗以实脾饮加减；肾阳虚衰型，治疗以金匮肾气丸加减。
叶任高教授治疗肾病综合征经验，叶老认为治疗要注重扶正祛邪，固肾健脾具有调动机体的抗病修复能力，故为治本之则。补肾以平补为主，补肾阴少用滋腻呆滞之品，如熟地等，以防助湿、困脾，温补肾阳。少用过于辛燥之品，如附子、肉桂等，以防伤阴、助热。祛邪治疗主要为化湿、清热、活血这三个方面。注重标本缓急，正确处理好扶正和祛邪之间的关系，是中医治疗的关键，在诱导期，治疗宜祛邪为主，扶正为辅，只注意祛邪而忽视扶正，加上激素等药物的运用，进一步损伤脾肾，正气愈虚可使疾病缠绵反复难愈。缓解期，正虚邪伏，治宜扶正为主，祛邪为辅，一味强调固肾健脾，而忽视余邪未尽，则闭门留寇，邪势复盛而使病情反复。叶老强调须中西医结合，发挥两者的最大效果，激素的副作用都与其阳刚之性有关，运用滋阴清热法，可抑制激素的阳刚之性，减少激素的各种副作用。撤药时，患者不同程度地表现出肾阳虚，治疗上益气温肾为法，具有促进机体肾上腺皮质分泌，保护肾上腺皮质免受外源性肾上腺皮质激素的抑制。若同时应用细胞毒性药物时，应在温补肾阳的基础 上加益气生血之品，如黄芪、当归、何首乌，对白细胞减少有预防作用。裴超成归纳叶老经验，叶老认为肾综容易复发的最主要因素是感染，特别是感冒，肺主表,为人身之藩蓠,肺气虚则易感受外邪,故应补肺益气固表,对于易患感冒者,常于上述方剂中加玉屏风散加减；并指出叶老在治疗全程中均加用活血化瘀药，叶老认为肾综多有高凝状态,尤其是膜性肾病和膜增生性肾小球肾炎中易发生血栓形成。叶教授认为,久病入络,必有瘀血内停常加用活血化瘀通络药1～2 味,如丹参、桃仁、红花、川芎、当归尾、赤芍、益母草、全蝎、地龙等。
张琪教授认为本病病机与肺、脾、肾功能失调, 三焦气化失司, 密切相关, 尤其脾肾虚损是本病的病机关键。水湿、湿热、瘀血是本病的主要病理产物。从水肿、蛋白尿、低蛋白血症等不同表现来辨病辨证论治。水肿：若西医利尿无效的病人, 须用峻烈迅猛之剂, 利水消肿, 截断病势进一步恶化趋势。其具体辨证分为：脾肾阳虚夹有瘀血之证，治以温肾健脾活血利水, 用真武汤合参麦饮加味；气滞水蓄, 水气同病型，用《局方》之木香流气饮加减；水热壅结于三焦，用疏凿饮子加减。脾气虚夹瘀,湿热中阻之证，用李东垣之中满分消丸衍化。蛋白尿：辨证为气阴两虚, 兼夹湿热之证, 方用清心莲子饮加减。肾病综合征水肿消退后, 脾胃虚弱, 清阳不升, 湿邪留恋,方用升阳益胃汤加减。肾病综合征蛋白尿日久不消失, 尤其是经过大量激素治疗之后,辨证为阴虚内热, 气虚无力统摄, 用知柏地黄汤加参芪。湿毒阻滞、阴虚内热证型,治以养阴清热、解毒化瘀, 药用:白花蛇舌草50g, 蒲公英、金银花各30~ 50g, 生地20g,扁蓄、瞿麦、车前子、地骨皮、滑石、麦冬、甘草各15g,大黄7. 5g。激素类药物产生的副作用 张教授认为激素为阳刚之品, 大剂量应用必定导致阳亢, 阳亢则伤阴, 故阴虚火旺为激素的最常见副作用。其般以知柏地黄汤合二至丸为基本方。低蛋白血症：辨证为脾肾阳虚, 治以温肾健脾, 用参芪地黄汤加减；辨证为脾胃虚弱, 运化不足, 气血虚衰，方用归芍六君子汤加减。
沈庆法认为：治疗上要以澄源、塞流和复本为原则。(1)风水泛滥，治疗上风寒为主者以麻杏五皮饮加减；风热为主者以越婢汤加减。(2)湿热蕴结；治疗以疏凿饮子加减。(3)肾络瘀阻；治疗上以桃红四物汤加减。(4)脾肾阳虚；治疗以实脾饮合真武汤加减。(5)肝肾阴虚；治疗以二至丸合知柏地黄丸。
赵绍琴提出慢性肾病非虚论，指出肾病综合征，虽有虚弱症状的出现并不等于其病的本质是虚，所谓“大实若羸状,至虚有盛候”, 治疗大忌温补,当以凉血化瘀为基本治则,参以随证施治,方与病机相符。赵老的治疗特点是用药少而精, 喜用轻清灵动、辛温芳香、性味平淡之品, 多用芳香宣化，调畅气机之法, 忌甘寒、滋腻、守中。重视三焦畅通, 气机调畅；善用透热转气法。注重饮食调养。
杜雨茂主张肾病综合征的治疗以六经辨证为主，其中多以少阴阴虚多见。少阴阴虚，水湿瘀热交阻，治宜滋阴益肾，化瘀利水，方用六味地黄丸和二至丸加减；太阴肺脾气虚, 少阴肾阴亏损, 兼挟水湿瘀热，治宜补气益阴，化瘀清热，利水祛湿，方 用四君子汤加黄芪和六味地黄丸化裁；太阴少阴阳气亏虚, 水湿泛溢, 兼瘀血留滞，治拟温补太少二阴, 通阳利水, 佐以化瘀, 固摄精微，方用真武汤加参芪合五苓散化裁；太少二阴阴阳两虚, 兼水湿瘀热阻遇, 三焦水火游行不畅，治宜扶阳益阴, 化瘀利水, 清疏三焦，方用金匮肾气丸、猪苓汤及小柴胡汤合方化裁。
叶传蕙认为肾病综合征早期以水肿为主，除了肺脾肾三脏虚弱致病以外，三焦气化功能及肝的疏泄功能失常导致水液疏导失司，同时认为水、气、血三者有密切的病理联系。对持续的尿蛋白，反复发作的难治性肾病综合，叶教授从三方面论证：风论证，认为内风不除则蛋白难消，常用中药有地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣；从湿热论治，常用清热药有: 黄芩、栀子、黄柏、知母、金银花、连翘、蒲公英、败酱草、野菊花、龙胆草等；祛湿药物藿香、佩兰、白豆蔻、白术、茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、茵陈、苍术、厚朴、法半夏、陈皮；从瘀论治，常用药物有川芎、丹参、红花、桃仁、益母草、怀牛膝、川牛膝, 瘀血甚者选用水蛭。并独创专方分阶段治疗：当水肿期时使用理气消肿汤：大腹皮、陈皮、桑白皮、威灵仙、茯苓、猪苓、泽泻；当尿蛋白经久不消，使用叶氏消白固肾汤：芡实、金樱子、菟丝子、桑螵蛸、白茅根、石韦；当湿热偏盛使用五草饮：鱼腥草、白花蛇舌草、车前草、益母草、败酱草；当低蛋白血症水肿时，使用鲤鱼商陆汤：鲤鱼、商陆、茯苓、生姜。 |