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大家好！这里是中医在线微信订阅课“八步法学懂《金匮要略》”课程。我是李成卫。

?今天我们学习第九个方证、射干麻黄汤证。这个方证见《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第6条：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”讲的是外寒内饮见咳而上气、喉中水鸡声的诊断与治疗。

?【原文】咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。(金匮七·6)

?射干十三枚(一法三两)麻黄四两 生姜四两 细辛三两 紫菀三两 款冬花三两 五味子半升 大枣七枚 半夏(大者洗)八枚(一法半升)

?上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

?这个方剂是外寒内饮而致咳逆的治剂，与小青龙汤主治病症，方剂结构大致相同，而侧重于上气痰鸣，对寒饮闭塞肺气所致的咳喘、哮证，不论是小儿还是成人患者，都有确切的疗效。下面我们用八格表展示的这一条整个的思维过程，然后分八步，一步一步分析该方证的诊治思路与处方过程。

?第一步，观其脉证。

?本方证原文：“咳而上气，喉中水鸡声”，只叙述了主症。水鸡，即田鸡。“咳而上气，喉中水鸡声”是指咳喘痰多，咽喉中不利，咽喉中痰鸣如水鸡声。 射干麻黄汤的方剂组成与结构与小青龙汤类似，所以该方证的全身状态也和小青龙汤类似。是外寒内饮，同时当恶寒发热，咳嗽气喘，痰多，无汗、脉浮紧等风寒表证和咳喘、咳而上气的表现。

?第二步，知犯何逆。也就是病因病机分析。

?本方方剂结构与小青龙汤类似，其方证病机类似，系在外寒内饮的基础上见到饮阻气道、气机冲逆。 一方面，本方证的全身状态是“外寒内饮”的咳喘，即外感寒邪，营卫郁遏引起肺气不宣，可以在发热、恶寒、无汗、脉浮紧等风寒表证的同时，见到咳喘、咳而上气。

?本方证这个“咳而上气”的外寒内饮的病机，在《素问》咳论中讲的很清楚:“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”说明在内有寒饮基础上外感寒邪犯肺可以导致咳嗽，这是常见的咳嗽原因。

?另一方面，局部主症“喉中水鸡声”是“内饮”阻闭咽喉、气道狭窄，引起肺气冲逆、水饮相激的表现。胡希恕先生，注：“表不解则气不得旁通，壅逆于肺，故咳而上气，若复有痰饮与气相击于喉中，则声嘶如蛙鸣也，射干麻黄汤主之”。

?总之，本方证的病机是全身外寒内饮见到咳而上气的基础上，又见局部痰阻气道、肺气冲逆。

?第三步，辨识未病。

?小青龙汤治未病的内容，主要是散外寒化内饮的基础上，防范麻黄的损伤；而本方证咳而上气，喉中水鸡声，防范和处理剧烈咳喘，导致肺的气阴的损伤是治未病的关键。

?第四步，策略选择。

?小青龙汤散外寒、化内饮而以姜辛半味化有形的寒饮内饮为主；而本方证的治疗重点，应该放在开解咽喉痰饮导致的闭阻为主。

?第五步，随证治之。也就是针对主症的治疗。

?本方证主症是“咳而上气，喉中水鸡声”，尤其是“喉中水鸡声”是本方证的主证。用西医学来解释，射干麻黄汤证的病变部位以支气管为主，“喉中水鸡声”是气道狭窄引起的哮鸣音。这是本方君药射干证。《本经》谓射干“主咳逆上气，喉痹咽痛”。中医所谓的“喉痹”病变、“喉中”的病位盖指支气管病变。

?《金匮杂病论治全书》认为，“本方治证与小青龙汤相比较：则两方都治疗寒饮咳喘，但本方主治“喉中水鸡声”，以支气管病变为主；小青龙汤主治“心下有水气”，以肺实质病变为主。以此为辨，两方主治分明，应用会更加切实。”即，射干麻黄汤证的主症是痰阻气道、气道狭窄引起的喉中水鸡声，这是射干证。而半夏的主症也是在咽喉部的痰浊，所以半夏可以佐助射干来去除咽喉的痰阻。同时，紫苑、冬花亦助之祛痰浊。

?第六步，治病求本。

?本方证全身状态为外寒内饮导致的咳而上气，这是一个麻黄证。即本方散外寒以麻黄为主，用细辛来辅佐麻黄；同时射干、半夏、生姜以及紫菀、款冬可以祛痰饮。

?第七步，治疗未病。

?本方治疗未病，主要在两个位点。1，用半夏、五味子反佐麻黄、细辛，防止麻黄、细辛辛散太过。2，用温润的紫苑和益气阴的大枣，来反佐诸辛散药物，来防止这些药物加重剧烈的气喘对气阴的损伤。

?第八步，依法合方。

?第一步、第五步可以确定痰阻气道的“咳而上气，喉中水鸡声”是射干证，射干半夏祛痰浊、开气道，而生姜、紫苑、冬花祛痰化饮，可以起到辅助作用；第二、第六步确定全身状态外寒内饮的咳而上气是麻黄证，麻黄宣肺止咳喘，细辛散寒化饮帮助麻黄治咳喘，而射干与麻黄相合，是开气道之狭窄的，非常有效的配伍组合；第三、第七步确定用麻黄、细辛宣散而反佐五味子防止麻黄细辛宣散太过，而剧烈的咳喘导致气阴的损伤，可以用温润的紫苑和益气阴的大枣来进行治疗和预防。

?总之，本方功能散寒降逆，祛痰开结。张璐：“上气而作水鸡声，乃是痰碍其气，风寒入肺之一验，故于小青龙方中，除桂心之热、芍药之收、甘草之缓，而加射干、紫菀、款冬、大枣。专以麻黄、细辛发表，射干、五味子下气，款冬、紫菀润燥，半夏、生姜开痰，四法萃于一方，分解其邪，大枣运行脾津和药性也。”

?以上是我们用八步法分析的射干麻黄汤证。

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今天就讲到这里，谢谢大家！