健康知识库

辨证论治是中医诊疗疾病的基本特点，而有的病人，临床无明显的症状可辨，常常无法判断病证的性质。

如有的病人，只说本人患有某种疾病，而从主观感觉和客观诊察上，辨不出疾病的虚、实、寒、热；也有的患者，只是通过某项检查证明有某种病证，而主观感觉上未发现异常。像这类病人，临床要把握疾病的本质，得出正确的辨证结论和进行恰当的治疗，具有一定的困难。遇到这种情况怎么办?

《素问·至真要大论》对治疗前的辨证曾提出这样的要求：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”对这种没有外在表现的患者，关键在于“无者求之”，即要追寻它的病理迹象。如何进行追究呢?

（一）首先要从病史与疾病的因果关系中寻求线索

过去病史与现在病史往往存在着直接关系，要正确认识现有病情，必须了解病变如何发展而来。如检验发现患者有蛋白尿，若每于起床活动后尿蛋白逐渐出现，长时间站立、行走，尿蛋白的含量随之增多，平卧休息后尿蛋白含量减少或消失，则应考虑证属气虚不摄，治疗用补中益气汤合水陆二仙丹，有相当好的效果。

如患者有风水病史，应考虑蛋白尿的出现与肺气不足、脾气不摄、肾气不固有关。

如患者张某，女，13岁，学生，检查有蛋白尿1年多，于1976年9月12日就诊。患者于1年前患咽痛、感冒发热后，出现面目浮肿，伴有头痛、恶心、纳差、尿少、血尿、蛋白尿及管型，在某部队医院诊为急性肾炎，用青霉素及维生素C治疗3个月，症状消失而出院。以后曾因外感复发2次，均经治疗于3周内恢复，唯蛋白尿至今尚存。现除蛋白尿（+）-（++）外，临床无异常表现。

根据患者病史与疾病的因果关系，疾病初期为风邪外袭、肺气不宣、脾气不运、肾气开阖不利所致的体内水液潴留，泛滥肌肤的风水病。经住院治疗3个月后，病邪已除，正气基本恢复，临床表现痊愈，而疾病过程中对肺气与肾气的耗伤，则从两次外感复发与蛋白尿的出现显示出来。

肾气不固是由于肾阴肾阳双方的不足，因为肾阴肾阳仍能保持低水平的相对平衡，所以患者在主观上并无阴虚则热或阳虚则寒的症状，临床显示不出明显的虚象，只有通过实验检查显示出来。

据此，拟定补肾阴、益肾阳、化生肾气、固摄肾精的原则，组合了大补元煎、水陆二仙丹、黄芪大枣汤。服用12剂，检查尿蛋白（+），继服24剂，尿蛋白消失。3个月和半年后复查，尿蛋白仍为阴性。

（二）从正常中辨异常，在治疗效应上验辨证

所谓正常，往往是相对而言。如有的病人心率每分钟八九十次就出现心悸、胸闷的感觉；亦有的血压在131/88mmHg就有头痛、头晕的表现。因此，每当从患者的疾病中辨不出病变属性时，必须注意病证的常中之变。有些临床难以明辨的疾病，可以通过治疗效应，验证是否正确。

如患者刘某，男，62岁，于1983年5月3日就诊。3个月来经常心慌、胸痛，无明显诱因，平时无任何不适，脉缓（62次/分）。心电图示慢性冠状动脉供血不足。血压115/70mmHg。用益气通阳活血化瘀法治疗1周，胸痛发作3次，较治疗前有所增加。后来从病历发现，患者每当胸痛发作前后，出现心率增快，每分钟85次左右，脉象变数，血压升高145/88mmHg。

从患者发病与未发病时的心率、脉象、血压的变化来看，均在正常范围，而心悸、胸痛的发作，大多在心率偏快、脉象偏数、血压偏高的时候。据此推测，阴血不足、心肝阳亢是诱发心悸、胸痛的主要原因。

治法改用滋阴养血、清心安神，方用《寿世保元》养血清心汤，服用6剂，胸痛未再发作。因出现大便稀，每日2次，后改用三甲复脉汤，以滋阴潜阳，服用18剂，半年未再复发。

总之，疾病的过程是复杂的，表现形式是多样的。无症状、无体征，不等于无病变。只要临床善于思维，从常知变，从外知内，从疾病的因果关系和疾病的变化比较中，就能够作出较为切合实际的辨证和治疗。