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治感冒常见方证系列?

? ? ?肖相如按：一期弟子山西柳林县人民医院的张扣启已是山西的一方名医。临床经验丰富，思路敏捷，他好像就是为中医而生的。进入师门以后，对我的“外感病初期的辨治体系”理解透彻，运用准确，青出于蓝而胜于蓝矣！

? ? ?在过去相当长的一段时期内，感染性疾病一直是人类健康的最大威胁，而外感病是感染性疾病的重要组成部分。

? ? ?《伤寒论》、《温病条辨》是研究外感病的名著，被中医奉为经典，千古流传，也足以说明外感病的重要性。但外感病治疗并不容易，中医几千年的发展史，其实就是一部和外感病的斗争史。

? ? ?张仲景创立了六经辨证体系，较为完善地解决了外感寒邪所引起的表证，但对温病却论之甚少；直到明清时期温病学派形成，提出卫气营血和三焦辨证，外感温热病的辨治体系才基本形成。至此，从理论上讲，中医外感病的理论应该是日趋完善，臻于至善了。但是，外感病的治疗仍然存在不少问题。

? ? ?“在我当医生后相当长的时间里，对外感病初期的治疗感到恐惧，因为我辨不清外感病初期寒热的性质。这就促使我关注，思考这个问题。

? ? ?我发现辨不清外感病初期寒热性质的不仅是我，而是绝大多数的医生，也包括很多著名的医生，我的博士生导师时振声教授也遇到过这个问题。”这是我的师父肖相如先生在他的专著《外感病初期辨治体系重构》里说过的一段话。在我的临床生涯中，有机会接触并治疗了很多外感病，但有时效果并不是很好，有过许多失败的案例。一个普普通通的感冒，往往不能一汗而解，常致咳嗽迁延，甚至变生他证。

? ? ?学习了一些后世医家，如刘河间等人治疗外感病的方法：双解散、防风通圣散、双解麻黄汤等，但也是有效与不效。

? ? ?外感病初期误治的根本原因是分不清寒热，其根源在于概念不清和理论上的混乱。

? ? ?《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”显然，温病是不恶寒的。但张仲景又把它归于必见恶寒的太阳病范畴，这个太阳病的概念是不清楚的。

? ? ?叶天士在《温热论》中说：“在卫汗之可也。”而温病是忌辛温发汗的。吴鞠通在《温病条辨》自注中更是明确提出：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患 ”。而吴氏本人也在清解肺热的银翘散中加入了辛温解表的荆芥、豆豉，反映出他本人在外感病初期寒热辨别上的矛盾心态。

现代中医教材辨别外感病寒热的方法是：

外感寒邪：恶寒重、发热轻；

外感热邪：发热重、恶寒轻。

? ? ?要准确地辨别外感病初期外邪的性质，分清寒热，关键要分清两个概念，掌握一个原则。

表证：是感受寒邪而引起的，以“恶寒”为特征的外感病。太阳病是表证。

温病：是感受热邪而引起的，以“发热而渴，不恶寒”为特征的外感病。

温病和伤寒感邪的性质不同，感染途径不同，传变规律不同。

掌握外感病的先后缓急治疗原则。

? ? ?临床上，外感病常有表寒里热，表寒重而里热轻，表寒轻而里热重，表里俱重等不同的发病形式，要根据标本缓急的原则，灵活施治，或先表后里，或先里后表，或表里同治。

? ? ?下面是我这几年来，尤其是去年流感期间治疗过的一些外感病，基本包括了我们临床上外感病的常见方证，现整理出来，供大家参考。

? ? ?麻黄汤《伤寒论》第35条：太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

辨证要点：

1、体质壮实之人；

2、恶寒、发热俱重；

3、无汗；

4、全身关节、肌肉疼痛，部分病人初起无发热但恶寒，肌肉关节疼痛，也往往是麻黄汤证。

5、脉浮紧；

6、舌淡苔薄白。

? ? ?病例一薛某，男，13岁。初诊时间：2017年12月25日。患者于三日前开始发热，自服西药及银翘解毒颗粒，热不减。

? ? ?就诊时见：发热，体温39℃，恶寒，有时寒战，无汗，全身肌肉酸痛，咳嗽，无痰，上腹不适，食欲不振，舌淡苔白厚腻，口臭，脉浮而紧。寒邪束表，食积内停。予辛温发汗，消积导滞。

麻黄汤加味：麻黄15克 桂枝12克 杏仁10克 炙甘草6克 槟榔10克 炒莱菔子10克，上方服一剂后，汗出热退，停后服。

? ? ?讨论：患儿体质壮实，恶寒，发热俱重，无汗，脉浮紧，是典型的太阳伤寒表实证；苔厚腻，口臭为积食停滞；虽发病三日，但表证犹在。

? ? ?《伤寒论》第5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”仍用麻黄汤辛温发汗，加槟榔、炒莱菔子消食导滞，一汗而解。

? ? ?就目前临床所见，大青龙汤证似较麻黄汤证为多，我感觉这与外感后不能及时就诊及误治有关。

? ? ?表证初期，若能抓住时机，果断使用麻黄汤，往往能一汗而解，一剂而功成，但机会稍纵即逝，需引起重视。

? ? ?大青龙汤《伤寒论》第38条：太阳中风，脉浮紧，发热、恶寒、身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱、汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

辨证要点：

1、有典型的太阳伤寒表现：发热、恶寒、身疼痛、无汗、脉浮紧、或脉浮数有力。

2、寒邪在表不解，阳气闭郁化热而致烦躁。

临床所见，表证兼见舌红，口干，咽干，甚则咽痛，皆是内热之象，常为大青龙汤证。

? ? ?病例二、郝某，男，13岁。初诊：2018年1月23日。1月22日晚开始发热。

就诊时见：发热，体温38.9℃。恶寒，无汗，咽痛，吞咽时加重，舌红，苔薄白，脉浮数。查：咽部充血，扁桃体不大。太阳伤寒，里有郁热。予辛温解表，兼清里热。

? ? ?大青龙汤加味：麻黄20克 桂枝10克 杏仁10克 甘草6克 生石膏60克 桔梗10克 板蓝根30克 黄芩10克 生姜15克 大枣4枚、2剂

? ? ?24日晨，家属打电话，服半剂热即退，服完一剂，咽痛亦止。已上学，止后服。

讨论：恶寒，发热，无汗，是太阳伤寒，寒邪束表。咽痛，舌红为内热之象，重用石膏，再加桔梗、板蓝根、黄芩，清热利咽解毒。《伤寒论》原方用石膏如鸡子大，麻黄用六两，是表寒重于里热。本例表里俱重，故略作调整，解表与清里并行。

病例三、李某，男，3岁。初诊：2017年10月30日。发热1天，体温39℃，恶寒，无汗，咳嗽，无痰，食欲不振，二便正常，舌红苔少，脉浮而数。寒邪束表，兼有郁热。

? ? ?大青龙汤加味：麻黄10克 桂枝5克 杏仁5克 石膏15克 炙甘草3克 炒莱菔子5克 生姜10克 大枣3枚、2剂

二诊：2017年11月3日。服上药热退，仍有微咳，痰不多，鼻塞，清浊涕，舌红苔少，二陈汤加杏仁，桔梗，前胡，黄芩。三剂愈。

讨论：本例为一儿童患者，高热，恶寒，无汗为寒邪束表，舌红为里热之象，表寒重而里热轻，用大青龙汤原方，辛温解表，兼清郁热，略加消导。热退后咳嗽不愈，用二陈汤加味，化痰宣肺而愈。

? ? ?病例四、刘某某，女，53岁。初诊时间：2018年4月5日。发热1天，体温38.7℃，恶寒，无汗，全身疼痛，咽干，舌淡苔白，脉浮而弱。

? ? ?予大青龙汤：麻黄20克 桂枝10克 杏仁10克 甘草6克 石膏30克 生姜15克 大枣4枚、1剂

二诊：2018年4月6日服上药热退，全身仍有轻微疼痛，精神差。

? ? ?予人参败毒散：人参10克 云苓10克 川芎10克 羌活6克 独活6克 枳壳10克 桔梗10克 炙甘草10克 柴胡10克 生姜15克 大枣4枚、2剂

三诊：2018年5月10日诉上次感冒后，一直出汗不止，全身怕冷，舌淡苔白，脉沉弱。

予桂枝加附子汤：桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 制附子10克 生姜15克 大枣4枚 黄芪30克、5剂服上药后，出汗渐止，怕冷也减，渐愈。

? ? ?讨论：本例为一中年女性患者，体质稍弱，虽有恶寒、发热、无汗、全身疼痛，似麻黄汤证，但脉浮而弱，应该使用桂枝汤。

? ? ?但当时有个错误的想法，认为桂枝汤发汗力弱，可能达不到汗出热退的效果，犹豫再三，选了大青龙汤，认为该方倍用麻黄，发汗力强；有石膏，可监治麻桂之辛燥；生姜、大枣尚能扶正。

? ? ?服后虽汗出热退，但精神较差，全身肌肉疼痛不减，认为是表邪未尽，正气已虚，用人参败毒散扶正解表。用后肌肉疼痛虽解而汗出不止，再加畏寒，迁延一月。表阳虚而营卫不和，用桂枝加附子汤调和营卫，温阳固表，渐次调理，得以渐愈。

? ? ?张仲景在《伤寒论》第38条谆谆告诫：若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。诚非虚言，应当牢记。

? ? ?葛根汤《伤寒论》第31条：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

第32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

第33条：太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

辨证要点：

1、有恶寒，发热，无汗，脉浮紧等太阳伤寒表实证；

2、项背拘急，疼痛，为葛根汤证的特异性表现；

3、常见下利，多为水样便，伴或不伴呕吐，西医所谓肠胃型感冒，多为葛根汤证；

4、无表证而项背强痛者，葛根汤也有应用机会；

5、葛根汤证有津伤的病机存在。表证兼见口燥渴，或舌红有裂纹，或舌苔白而少津者，常为葛根汤证。

? ? ?病例五、张某某，女，45岁。 初诊：2016年6月10日。患者昨日随工作队下乡，晚上回家后即腹泻不止。

就诊时见：发热，体温38.6℃，恶寒，全身肌肉疼痛，无汗，下利日数十行，为水样便，伴干呕，舌淡苔白滑，脉浮紧。太阳与阳明合病。

? ? ?予葛根加半夏汤：葛根30克 麻黄10克 桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 半夏10克 车前子15克 生姜15克 大枣4枚、3剂

服一剂热退，三剂呕止泻停。

讨论：发热、恶寒，无汗，脉浮紧为伤寒表实证，下利为表邪内迫阳明，大肠传导失职，呕为胃气上逆。

此为太阳与阳明合病，用葛根加半夏汤，外散表寒，兼升津止利，降逆止呕；加车前子利湿止泻。

? ? ?病例六、宋某，女，2岁。初诊：2019年1月29日。发热一天，体温39.3℃，伴呕吐，食欲不振，无汗，舌淡苔白腻，脉浮。太阳与阳明合病。

? ? ?葛根加半夏汤加味：葛根10克 麻黄5克 桂枝5克 白芍5克 炙甘草3克 半夏5克 焦楂6克 炒莱菔子6克 神曲6克 生姜2片 大枣2枚、3剂。

? ? ?二诊：2019年2月1日，体温37.2℃，精神转好，已不呕，口臭，舌略红苔腻。

保和丸：焦楂6克 神曲6克 陈皮5克 半夏5克 茯苓5克 连翘5克 炒莱菔子6克、三剂，愈。

讨论：发热，无汗，脉浮为寒邪在表，呕为邪气内迫阳明，胃气上逆，食欲不振，苔白腻为食积内停，故用葛根汤解表，加半夏降逆止呕，焦楂、炒莱菔子、神曲消食。

? ? ?二诊汗出热退，口臭，舌略红苔腻，为食积化热，表解里未和，用保和丸化积清热而愈。

? ? ?病例七、李某，男，21岁。初诊：2019年2月15日。发热一天，体温38.6℃，伴恶寒，身痛，无汗，口渴，咽干，咽痛，舌略红，苔白，脉浮紧。

? ? ?葛根汤加味：葛根30克 麻黄10克 桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 花粉15克连翘15克 板兰根30克 生姜15克 大枣4枚、二剂。

二诊：2019年2月16日。上方服一剂，汗出热退，口干咽痛均愈。因鼻炎就诊，止后服，用他药治鼻炎。

? ? ?讨论：此案外证似大青龙，但咽干口燥，有津伤的病机存在，故不选大青龙，避其辛燥，而选葛根汤加花粉，散寒解表，生津止渴；咽痛，加连翘、 板兰根，清热解毒利咽。此为葛根汤又一活用法。

? ? ?葛根汤由桂枝汤加葛根、麻黄组成，表实而无项背强痛及下利也可使用。为一温和的发散剂，常用于较麻黄汤证轻，较桂枝汤证重的表证，荨麻疹、过敏性鼻炎初起，颈腰椎间盘膨出等病，均有应用机会。

太阳伤寒，兼见项背痛，或下利，为葛根汤的经典适应症。

太阳伤寒，而见津伤内燥者，用葛根汤常能取得良好效果。

若病毒感染引起的发热、呕吐、腹痛、腹泻，用本方加减治疗有良效。

? ? ? 桂枝汤《伤寒论》第12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

第13条：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

辨证要点：

1、常见于体质虚弱，尤其是脾胃虚弱，平日易出汗的人；

2、发热不重，恶寒也较麻黄汤证轻；

3、汗出为桂枝汤证的特征性表现；

4、舌淡苔薄白，脉浮缓。

? ? ?病例八、张某，女，45岁。初诊：2016年6月25日。昨日下乡，烈日下劳作后，即汗出不止。昨晚回家后，开始发热。

? ? ?就诊时见：发热，体温37.8℃，汗出湿衣，恶寒，咳嗽，咽痒，咯少量白痰，全身无力，精神差，舌淡苔白，脉浮缓。虽在夏日，但患者表现为典型的太阳中风证。

桂枝加厚朴杏子汤，解表散寒，宣肺止咳。桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 杏仁10克 川朴15克 桔梗10克 生姜15克 大枣4枚、3剂服一剂热退，汗出减少，三剂诸证皆愈。

? ? ?病例九、刘某，男，61岁。初诊：2019年1月15日。2型糖尿病史二十余年，身体赢瘦。半月前感冒，自服药治疗，至今不愈。

就诊时见：自汗，怕冷，全身肌肉疼痛，体温正常，乏力，精神差，舌淡苔白，脉沉弱。

予桂枝新加汤：桂枝10克 白芍15 克 人参10克 炙甘草6克 生姜15克 大枣4枚、三剂，愈。

? ? ?讨论：病例八为一中年女性，发病在夏日。由烈日下劳作而发，但表现为发热，恶寒，汗出不断，脉浮缓。

审证求因，仍认为是一个典型的太阳中风证，咳嗽，少量白痰，为邪在肌表，肺气不宣，选桂枝加厚朴杏子汤，解表散寒，宣肺止咳而愈

? ? ?病例九、为一老年男性，长期患病，身体羸瘦。感冒后迁延不愈，除了见到恶寒、自汗、脉弱等太阳中风的症状外，突出的表现是全身肌肉疼痛，神倦乏力，脉沉而弱。

? ? ?《伤寒论》第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”

? ? ?故用桂枝新加汤，解肌祛风，调和营卫，益气养血。太阳中风，不论已汗、未汗，身体疼痛表现突出者，常为本方适应症。

? ? ?在跟随肖老师学《伤寒论》之前，我很少用桂枝汤，错误地认为桂枝汤药简力薄，达不到汗出热退的效果，而更愿意选用参苏饮、人参败毒散等后世时方。

? ? ?病例八是我第一次用桂枝汤治外感病。该病例效如桴鼓，改变了我的看法。

? ? ?后来，又对该方进行了认真的学习、思考，逐渐理解了调和营卫的本质是补脾胃，应用也就多了起来。

现在应用较多的小建中汤、桂枝加芍药汤、柴胡桂枝汤等方，均与对该方的认识和理解有关。

? ? ?桂枝汤证常在夏季出现，且多见于一些平时缺少锻炼、身体较弱的女性。可能与夏季炎热，汗多肌疏，又多贪凉饮冷等有关。

? ? ??小青龙汤、小青龙汤加石膏汤《伤寒论》第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

? ? ?《金匮要略·肺痿肺痛咳嗽上气病脉证治第七》14条：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤加石膏汤主之。

辨证要点：

1、外见太阳伤寒表实之证：恶寒、发热、无汗，脉浮紧等；

2、内有寒饮：咳嗽、气喘、痰多稀白；

3、小青龙汤有良好的温肺化饮之功，无表证而见咳喘，痰多而清稀等寒饮内停的证候，也可使用；

4、饮郁有热，而见烦躁或口干，咽燥，甚则咽痛、舌红等内热之候，当用小青龙加石膏汤。

? ? ?病例十、王某某，男，3岁。初诊：2018年12月14日。咳嗽一天。就诊时见：咳嗽，气喘，流清涕，喉中痰鸣，无汗，舌淡苔白，脉浮。外受寒邪，内有痰饮。

? ? ?用小青龙汤解表化饮：桂枝6克 白芍6克 麻黄6克 干姜5克 细辛2克 半夏5克 五味子5克 炙甘草5克 杏仁6克 苏子6克 炒莱菔子5克、三剂。

? ? ?二诊：2018年12月17日。咳喘均止，喉中有痰，不易咯出，二陈汤合三子养亲汤，3剂，愈。

? ? ?病例十一、宋某，男，6岁。初诊：2018年1月2日。发热，体温39℃，怕冷，咳嗽，唾白色痰，咽痛，舌淡薄白，脉浮。外寒内饮，挟郁热。

? ? ?小青龙加石膏汤加味：桂枝6克 白芍6克 麻黄6克 干姜5克 细辛2克 半夏5克 五味子3克 炙甘草5克 生石膏15克 板蓝根10克、服三剂，愈。

? ? ?病例十二、李某某，女，54岁。初诊：2018年6月9日。过敏性鼻炎病史半年。近一周来咳嗽、气喘，痰白清稀，鼻痒，流涕，口干苦，舌淡苔白滑，脉沉细。饮邪郁肺。

? ??小青龙汤加味：桂枝10克 白芍10克 麻黄10克 干姜10克 细辛6克 半夏10克 五味子10克 炙甘草6克 杏仁10克 苏子15克 黄芩10克、五剂。

? ? ?二诊：2018年6月14日。咳嗽、气喘愈。鼻痒，时流清涕，便溏，平时易感冒，常有胃酸，舌淡苔白，脉沉细。

? ? ?予参芪地黄汤合玉屏风散加味：西洋参10克 黄芪30克 生地30克 山药15克 山萸肉15克 云苓10克 泽泻10克 丹皮10克 白术10克 防风5克 桔梗10克 薄荷10克 蝉衣10克 黄连6克 半夏10克 吴茱萸2克、5剂

后以上方加减服用十剂，2018年6月28日，患者四诊时，过敏性鼻炎也愈。

? ? ?讨论：小青龙汤外散寒邪，内蠲水饮，为治疗外寒内饮而见恶寒、发热、无汗、咳喘、痰白清稀之证的常用方。

? ? ?例十为典型的小青龙汤证，流清涕，脉浮为寒邪在表，咳喘为水饮内停，肺失宣降，用小青龙汤加杏仁、苏子，解表散寒，温肺化饮，降气止咳而愈。

例十一除了典型的外寒内饮证外，有咽痛，为挟有郁热，故加石膏清热，板蓝根解毒利咽止痛。

? ? ?例十二并无明显外感，仅见肺寒饮停，咳喘痰稀，用小青龙汤温肺化饮，因有口干苦，故加黄芩清热。后以参芪地黄汤合玉屏风散加味，补肾固表通窍，治疗过敏性鼻炎，也获痊愈。

? ? ?小青龙汤证与大青龙汤证均属表里同病，但大青龙汤证是表寒里热，表寒重而里热轻，以无汗、烦躁为主症；小青龙汤是表寒里饮，无表寒也可使用，以无汗、咳喘为主症。

? ? ?大青龙汤证与小青龙汤加石膏汤证均为表寒里热，但大青龙汤以发表为主，兼清郁热，重在解表；

? ? ?小柴胡汤《伤寒论》第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

第379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。

辨证要点：

1、往来寒热：是少阳病发热的特殊类型，也是少阳病最具特征的临床表现。见到往来寒热，基本上是小柴胡汤证。

2、呕吐：外感病发热与呕吐并见，是小柴胡汤确证。邪在胆，逆在胃，胆胃不和则呕。

3、口苦：小柴胡汤证为邪在少阳。少阳胆火上炎则口苦。口苦也是小柴汤证的常见表现。

4、胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食：由于胆胃关系，小柴胡汤证常能见到消化系统的症状：如上腹饱胀，食欲不振等，常可作为使用小柴胡汤及类方的依据。

5、舌红，脉弦细。

6、一些特殊人群，如老人、小儿、肿瘤病人，经期妇女，易见小柴胡汤证。

7、外感病失治、误治、迁延不愈，常能见到小柴胡汤证。

? ? ?病例十三、杨某，女，49岁。初诊：2018年1月24日。半月前在太原患“流感”，发热不退。在某中医诊所就诊，一位八十多岁的女中医开中药三剂，服一剂后热不减，呕吐不止，停后药。

? ? ?又去某三甲中医医院呼吸科就诊，化验，胸片无异常。接诊的副主任医师说呼吸科多用清热解毒药，病人呕吐不止，服后会加重，无法开中药，开了复方甘草片，让病人回去调养。

服后呕吐更重，不能进食。半月体重减约三公斤，无奈返回县城老家。

? ? ?就诊时见：呕吐不止，自觉时寒时热，体温正常，食欲差，精神憔悴，咳嗽，咽干，咯少量白痰，痰不易咯出。痰中带血丝，舌红苔白而燥，脉细。

? ? ?予小柴胡汤合贝母瓜蒌散：柴胡15克 半夏10克 人参10克 黄芩10克 浙贝10克 瓜蒌15克 花粉15克 桔梗10克 陈皮10克 茯苓10克 炙甘草6克 生姜15克 大枣4枚、3剂

? ? ?二诊：2018年元月27日。寒热及呕吐均止，微咳，精神转好，已能正常进食，开成药川贝雪梨膏善后。

讨论：《伤寒论》第379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。该患者呕吐不止，自觉时寒时热，是典型的小柴胡汤证。

? ? ?外邪不解，化燥伤肺，肺燥则咳痰不利，燥伤阴分，则痰中带血，用小柴胡汤和解少阳，合贝母瓜蒌散润肺止咳，方证相应，呕止咳停。

? ? ?病例十四、杨某，女，22岁。初诊：2018年4月2日。发热三天，经输液治疗不减。

就诊时见：发热，体温39℃，微恶寒，咽痛，牙龈疼痛，口唇起疱疹，上腹不适，食欲差，大便正常，舌淡苔白，脉浮数。

? ? ?查：咽部充血，扁桃体略大，颌下淋巴结肿大。血RT（-）。三阳合病，治从少阳。

? ? ?小柴胡加石膏汤合升降散：柴胡30克 黄芩15克 半夏10克 人参10克 甘草10克 石膏60克 桔梗10克 大黄10克 姜黄10克 蝉衣6克 僵蚕10克 连翘15克 板蓝根30克、3剂

? ? ?二诊：2018年4月5日热退，仍咽痛，牙痛，口唇疱疹糜烂，渗出，结痂。舌淡苔白，脉数。表和而里未解，热毒炽盛。

? ? ?用清瘟败毒饮泻阳明独胜之热。生石膏60克 知母15克 生甘草10克 黄连6克 黄芩10克 栀子10克 生地30克 丹皮15克 赤芍10克 连翘15克 银花30克 黄柏10 蒲公英30克 竹叶10克、3剂，愈。

讨论：该病例就诊时，虽有恶寒，但不重，表证轻而里热重。三阳合病，尤以阳明热盛体征突出，故合用了升降散。

? ? ?升降散可以升清降浊，散风清热解毒，治温病表里三焦大热，其证不可名状者。

? ? ?发热，上腹不适，食欲差，颌下淋巴结肿大，是使用小柴胡汤的主要依据，重用石膏，意在清阳明气分之热。

? ? ?二诊时，已不恶寒而热退，咽痛，牙痛，口唇疱疹糜烂、渗出，表解而里热炽盛，故选用清温败毒饮，苦寒直折，泻火解毒，药专力宏，见效迅速。

? ? ?病例十五、贾某，女，65岁。初诊：2018年6月10日。近五日心悸，易惊，坐卧不宁，心率在75次/分左右。伴眠差，乏力，身痛，舌红苔薄黄，脉弦而细。素患病窦，平时心律在45次/分左右。

已在心内、神内就诊，但治疗无效，查：体温38.6℃。

? ? ?予小柴胡汤：柴胡30克 半夏10克 人参10克 黄芩15克 炙甘草6克 丹参30克 生姜15克 大枣4枚、3剂，服完上药，诸症若失，愈。

讨论：该患者以“心悸”就诊，并无典型的柴胡证，但患者素患病窦，心律经常在45次/分左右。突然心率加快，为什么？引起心律加快的最常见原因是发热。

? ? ?在心内、神内就诊时，因无典型的呼吸道感染症状而忽略了体温因素，故治疗失败。患者体质虚弱，虽有外感引动宿疾，但临床表现并不明显，极具迷惑性。

? ? ?以体温高为线索，考虑是一个正气不足，邪气也不盛的小柴胡汤证，是典型的病机辨证，用小柴胡汤而迅速治愈。

提示我们临证时要勤动手、善思考，透过现象看本质，才能取得更好的疗效。

? ? ?病例十六、张某，女，78岁。初诊：2017年7月10日。二周前开始发热，予输液治疗。但一直发热不退，渐至干呕不能食，神识昏迷，西医表示不治，让家属准备后事。

? ? ?会诊时见：发热，体温37.6℃，喂食则干呕，昏不识人，二便失禁，循衣摸床，撮空理线，烦躁欲死。舌红绛，舌体小，苔少而裂，脉细数。

? ? ?予小柴胡汤加味：柴胡30克 半夏6克 太子参30克 黄芩15克 生地30克 炙甘草6克 石斛30克 生姜15克 大枣4克、3剂，小量频服。

? ? ?复诊：2018年7月14日。服上药热退呕止，精神较前好，呼之有应答，可以进少量饮食，舌红苔少，干裂，脉细数。

? ? ?予竹叶石膏汤：竹叶10克 石膏24克 麦冬15克 半夏6克 太子参30克 炙甘草6克 石斛30克 炒麦芽15克、5剂

此后以此方加减出入治疗二十余天，食欲渐增，精神好转，逐渐恢复正常生活。

? ? ?讨论：患者为老年病人，年高体弱，久热不退，渐至衰竭。呕而发热，仍是小柴胡汤证。邪热伤阴，渐入血分，故舌红绛，苔少而裂，加入石斛养胃阴，加生地入血分，救欲竭之真阴，兼能清热凉血。

? ? ?热退后以竹叶石膏汤益气生津，兼清余热，渐次调理，终获痊愈。

? ? ?柴胡桂枝汤《伤寒论》146条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

柴胡桂枝汤由半量的小柴胡汤和半量的桂枝汤组成复方，和解少阳，兼以解表，治疗太阳、少阳合病。

辨证要点：

1、表证失治、误治，迁延不愈，易见柴胡桂枝汤证。

2、可见太阳表证：如发热、恶寒、汗出，肢体及周身疼痛，热度不高，症状较轻。

3、可见小柴胡汤证：呕吐或干呕，心下满，食欲不振，有时可见胃脘痛。

? ? ?病例十七、梁某，男，42岁。初诊：2018年11月3日。发热一天，体温：38.6℃。怕冷，全身肌肉酸痛，咽干略痛。今晨起开始呕吐，至就诊时已呕吐十余次，舌红苔少，脉浮弱而数。

太阳、少阳合病。

? ? ?柴胡桂枝汤加味：柴胡30克 半夏10克 人参10克 黄芩15克 桂枝10克 白芍10克 甘草10克 桔梗10克 薄荷10克 生姜15克 大枣4枚服一剂，热退呕止，二剂愈。

? ? ?讨论：发热、怕冷，全身肌肉疼痛，是太阳表证，呕吐，舌红为邪在少阳，胆胃不和，是柴胡证，用柴胡桂枝汤和解少阳，兼以解表，因有咽干而痛，故加桔梗、薄荷，利咽清热止痛。

? ? ?病例十八、郭某，男，5岁。初诊：2018年元月7日。发热一周，经输液治疗七天，体温仍在38.5℃左右，伴恶寒、咳嗽、无痰，脐周不适，食欲不振，舌红苔白厚腻，脉浮而数。

? ? ?予柴胡桂枝汤：柴胡15克 半夏6克 党参9克 黄芩9克 桂枝6克 杏仁6克 炙甘草5克 厚朴9克 槟榔5克 炒莱菔子5克 生姜2片 大枣2枚、3剂

? ? ?二诊：2018年元月10日服两剂后热退，仍有微咳，痰不多，食欲好转，舌红苔白略腻，贝母瓜蒌散善后

? ? ?讨论：发热、恶寒，为太阳表证，脐周不适，食欲不振，舌红苔白厚腻，为少阳兼湿、食，故用柴胡桂枝汤和解少阳，兼散表邪，挟湿挟食，故去白芍，加厚朴、槟榔，化湿消积，加杏仁宣肺止咳。

? ? ?病例十九、陈某，女，71岁。初诊：2018年元月29日。一周前感冒，自服西药后即呕吐不止。

就诊时见：呕吐，昼夜不止，不能进食，伴恶寒、无汗，体温正常，舌暗红，苔薄，脉弦细。

? ? ?柴胡桂枝汤加味：柴胡24克 半夏10克 人参10克 黄芩12克 桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 陈皮10克 神曲10克 生姜30克 大枣4枚，3剂。效果：服一剂即呕止，三剂愈。

? ? ?讨论：老年患者，呕吐已历一周。恶寒、无汗为太阳表证未解，呕吐、舌红，脉弦细为邪入少阳。

太阳少阳合病，以柴胡桂枝汤两解之。重用生姜，加陈皮、神曲，是为了加强原方和胃降逆止呕的力量。

这个处方现在看来，还有不合适的地方，患者已无发热，柴胡、黄芩量偏大了一些，用常规量可能更合适。

? ? ?柴葛解肌汤：出自《伤寒六书》。原书谓本方“治足阳明胃经受证，目疼，鼻干，不眠，头疼，眼眶痛，脉来微洪，宜解肌，属阳明经病”。

近代多用于流行性感冒，寒郁化热，表邪未解者。

辨证要点：

1、恶寒、发热、无汗等太阳表证，热度较高。

2、头痛、目干、鼻干、咽痛等阳明里热炽盛的证候。

3、部分病例可见到呕吐、咽干、目眩等少阳见证。

4、流感初起，常有应用机会。

? ? ?病例二十、刘某，女，43岁。初诊：2018年元月4日。发热一天，体温：38.9℃，恶寒，无汗，全身疼痛，尤以腰背为甚，咽干、咽痛，干呕不能食，微咳，无痰，舌质红苔少，有裂纹。脉浮而数。

三阳合病。

? ? ?柴葛解肌汤加减：柴胡30克 半夏6克 黄芩15克 葛根30克 桔梗10克 石膏60克 荆芥10克 豆豉10克 甘草6克 生姜15克 大枣4枚、二剂，热退。

? ? ?讨论：发热、恶寒、身痛，为太阳表证，咽干、咽痛为阳明里热，干呕、不食为邪在少阳。三阳合病，方选柴葛解肌汤。

? ? ?加少量半夏，伍生姜，降逆和胃治其呕；重用生石膏，直清阳明里热；

舌红苔少、有裂纹，邪已化热，有伤津之象，故去辛温之羌活、白芷，重用葛根，并加荆芥、豆豉，解表而不伤阴，且葛根兼治腰背痛，辛凉解肌，且能生津升津。小青龙加石膏汤表里同治，兼清郁热，重在温肺化饮，无表证也可使用，临证时宜区别使用。

? ? ?麻黄细辛附子汤《伤寒论》第301条：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。

该方在《伤寒论》中，用于少阴兼表的太少两感证。

现多用于阳虚感受寒邪的阳虚外感证，以发热、恶寒，脉沉为辨证要点。

? ? ?病例二十一、赵某，女，78岁。初诊：2014年7月。患者因冠心病、心衰而入住心内科，经治疗心衰缓解，即将出院时患感冒，经治疗不缓解。

? ? ?会诊时见：恶寒、不发热，身倦少言，嗜睡，精神恍惚，答非所问，下肢肿，舌暗苔白水滑，脉沉细，属阳虚水泛兼感寒邪。

? ? ?予麻黄细辛附子汤合真武汤：麻黄6克 细辛6克 附子10克 茯苓15克 白术10克 白芍10克 生姜15克 人参10克、3剂

服上药，恶寒解，精神较前好，病人出院。半月后，因心衰再次入院，治疗无效，死亡。

? ? ?讨论：患者为高龄老人，此前因心衰多次入住心内科。素体阳虚，复感寒邪，兼有饮停，用真武汤温阳利水；麻黄细辛附子汤温阳解表，加人参大补元气，温补元阳，表里同治，温肾解表利水并行，而得暂效。

? ? ?羌活胜湿汤该方出自李东垣《内外伤辨惑论》：“肩背痛不可回顾者，此手太阳气郁而不行，以风药散之。背痛项强，腰似折，项似拔，此足太阳经不通行，以羌活胜湿汤主之”。

? ? ?原方主治太阳经病而致的肩背腰脊疼痛。现多用于寒湿在表而致的头痛，头重，一身尽痛，难以转侧，恶寒微热，苔白，脉濡等证。

? ? ?病例二十二、张某，女，34岁。初诊：2018年元月16日。恶寒、身痛三天，经西药治疗不解。

就诊时见：恶寒、头身困重，全身肌肉酸痛，体温37℃，流涕，喷嚏，咳嗽，咯少量白痰，舌淡苔白腻，脉浮细。

寒湿在表。

? ? ?予羌活胜湿汤加味：羌活10克 独活10克 川芎10克 蔓荆子15克 藁本10克 防风10克 炙甘草10克 桔梗10克 杏仁10克 荆芥10克 前胡10克 生姜15克、3剂

? ? ?二诊：2018年元月19日恶寒、身痛解，仍有鼻塞、流涕，微咳，少量白痰，全身乏力，舌苔转薄，脉细。

湿去寒未解，正气不足。

? ? ?予参苏饮：人参10克 苏叶10克 葛根10克 陈皮10克 半夏10克 茯苓10克 枳壳10克 桔梗10克 甘草6克 生姜15克 大枣4枚、三剂，愈。

? ? ?讨论：一诊主证为恶寒、身重，全身肌肉疼痛，故选羌活胜湿汤，伴流涕、咳嗽，为寒邪在表，肺气不宣，故加荆芥、防风、桔梗、杏仁、前胡，以散寒解表，宣肺止咳。

? ? ?二诊恶寒、身痛解，舌苔转薄，但仍有鼻塞，流涕，咳嗽，全身无力，为湿去而表寒未解，正气不足之象，用参苏饮益气解表，理气化痰而愈。

? ? ?银翘散（桑菊饮），出自吴鞠通《温病条辨》上焦篇第4条：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”。

? ? ?《温病条辨》上焦篇第16条：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹。汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之；发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方主之”。

? ? ?银翘散主要用于温病初起，发热而渴、汗出、不恶寒者。可伴头痛、咽痛、咳嗽、舌尖红，苔薄白，少津或薄黄，脉浮数。

? ? ?病例二十三、康某，女，13岁。初诊：2018年元月13日。发热一天，体温：38.6℃，咽痛，咳嗽，不恶寒，口干，舌红苔薄白，脉浮数。

热邪犯肺，宜清解肺热。

? ? ?予银翘散合桑菊饮加味：银花30克 连翘15克 桑叶10克 菊花10克 桔梗10克 荆芥10克 豆豉10克 薄荷10克 杏仁10克 牛蒡子10克 浙贝10克 石膏30克 生甘草10克 芦根15克

? ? ?二诊：服两剂后热退，仍咳嗽，少量白痰，不易咯出，鼻衄，咽痛，舌红苔薄白，脉浮数。

予桑杏汤：桑叶10克 杏仁10克 浙贝10克 沙参15克 栀子10克 瓜蒌15克 花粉15克 陈皮10克桔梗10克 白茅根15克 芦根15克、3剂，愈。

? ? ?讨论：该病例初诊时除了典型的银翘散证外，咳嗽也较明显。因在流感期间，故热象也较一般感冒为重，体温较高，故将两方合并使用，重用银花，且加石膏，意在重剂清泻肺热，兼宣肺止咳。

? ? ?二诊热退，但咳嗽不止，邪热未尽，津伤肺燥，选桑杏汤，清宣燥热，润肺止咳。

温病初起，咽痛，咳嗽俱重者，我习惯将银翘散、桑菊饮合方使用，效果尚好。

? ? ?病例二十四、刘某，女，4岁。 初诊：2017年6月10日。一周前开始发热，两日后全身陆续出粟米状皮疹，先后在市医院皮科及儿科就诊，热不能退。

? ? ?就诊时已发热一周，体温38.6℃，全身满布红色皮疹。精神较差，哭闹不已，食欲不振，夜卧不安，舌红苔黄腻，脉浮数。

热郁肺卫，挟湿挟积。

? ? ?银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶倍玄参方：银花10克 连翘6克 竹叶6克 薄荷6克 杏仁6克 牛蒡子6克 生甘草5克 芦根10克 生地10克 丹皮6克 大青叶10克 玄参10克 槟榔6克 莱菔子6克 滑石10克、三剂后热退，疹色变淡，食欲转好，渐愈。

? ? ?讨论：热郁于肺而不得泄，久则热迫血络而疹出。银翘散清解肺热，生地， 丹皮、大青叶玄参清热凉血，加杏仁、滑石宣肺祛湿，槟榔、炒莱菔子，消食化积。

? ? ?该方用于儿科出疹性热病效果显著，尤其对近几年流行的手足口病，疗效肯定。

? ? ?桑菊饮出自《温病条辨》上焦篇第6条：太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。

其热不重，其证也轻，临床表现类似于银翘散：咽痛为主者，用银翘散；以咳嗽为主者，选桑菊饮。

临证使用较易，不再专门讨论。

? ? ?桂枝麻黄各半汤《伤寒论》第23条：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

? ? ?桂枝麻黄各半汤由桂枝汤、麻黄汤各三分之一量合而成方，组方思路类似于葛根汤，用于伤寒表实之轻证，寒郁肌表，需小发其汗者。

? ? ?病例二十五、高某，女，7岁。初诊：2017年10月28日。鼻炎病史2年，近3日鼻塞加重，伴流清涕，微咳，少量白痰，咽部不适，舌尖红苔薄白，脉浮。

寒郁肌表。

? ? ?桂枝麻黄各半汤小发之：麻黄6克 桂枝6克 杏仁6克 白芍6克 炙甘草5 桔梗6克 黄芩5克 薄荷5克 辛夷6克 白芷6克 生姜2片 大枣2枚、2剂。

? ? ?二诊：2018年10月30日流涕、咳嗽止，鼻塞也改善，用他方转治鼻炎。

? ? ?讨论：本例患儿无发热、恶寒，仅鼻塞、流涕、咳嗽，为寒郁肌表之轻证，用桂麻各半汤微发其汗，邪去则咳嗽、流涕均止。

? ? ?本方常用于老人、儿童伤寒感冒之轻证。寒性荨麻疹，用本方加当归、白鲜皮有良效。

? ? ? 麻杏石甘汤《伤寒论》第63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

第162条：下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

麻杏石甘汤在中医教材中属于解表剂，其实与表证无涉。

? ? ?本方在《伤寒论》中主要用于表证失治、误治后，外邪入里化热，邪热壅肺而引起的咳嗽、气喘，重在清热宣肺，降气平喘。

辨证要点为：发热、汗出、咳嗽、气喘，痰黄粘稠，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。

? ? ?病例二十六、宋某，男，10岁。初诊：2017年6月1日。因发热、咳嗽而住院一周，经输液治疗，热稍退而咳喘不止，欲转院治疗。

? ? ?就诊时见：发热，体温38.5℃，咳嗽，气喘，喉中痰鸣，痰黄而粘稠不易咯出，大便干，舌红苔黄浊腻，脉滑数。

? ? ?予麻杏石甘汤加味：麻黄6克 杏仁6克 石膏30克 浙贝6克 瓜蒌10克 桑皮6克 黄芩6克 炙甘草5克 大黄5克 炒莱菔子6克 苏子10克 地龙10克、3剂

? ? ?二诊：2018年6月4日。服上药，热退喘止，仍有咳嗽，痰不多，易咯出，大便通畅，舌红，苔黄，脉数，上方去大黄、炒莱菔子，加桔梗6克 前胡6克、3剂，愈。

? ? ?讨论：患者已住院一周，就诊时已无表证，邪热壅肺，肺失宣降，故发热、咳嗽、气喘，燥热伤津，故便秘，用麻杏石甘汤，清热宣肺；

? ? ?加大黄通腑泻热，贝母、瓜蒌清热化痰，桑皮、黄芩清肺热，苏子、地龙降气平喘。

二诊时热退喘止，大便通畅，故去大黄、莱菔子，加桔梗、前胡，增强原方宣肺止咳的力量。药证相投，故得速愈。

? ? ?竹叶石膏汤《伤寒论》第397条：伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。

竹叶石膏汤常用于热病后余热未清，气阴两伤的证治。

辨证要点为：发热或不发热，口渴，食欲不振，甚则水米不进，呕逆，舌嫩红，少苔或无苔，脉虚数。

? ? ?病例二十七、这是多年前的一个医案，具体时间已记不清了。患者庞某，男，86岁。半月前感冒发热，在家输液治疗后热退，但食欲不振，干呕，渐至水米不进， 日渐衰竭。当时已近年关，家属无奈，只得送医院就诊。但县市两级医院均拒收，谓不治。受朋友委托，我去出诊。

? ? ?症见：水米不进，已历一周，干呕，已不能下床，精神萎靡，呼之尚有应答，说话含混不清，舌嫩红，无苔，脉细数。本欲推托，奈家属恳求，勉为治之。

? ? ?竹叶石膏汤：竹叶10克 石膏24克 麦冬15克 半夏6克 人参10克 炙甘草6克 炒麦芽10克 芦根15克 石斛15克 粳米一把、3剂

? ? ?二诊时呕逆止，精神较前好，能进少量水及米粥。此后以此方加减出入二十余剂，患者食欲转佳，日渐康复,一月后能下床活动。九十岁因肿瘤而殁。

? ? ?讨论：热病后余热未清，胃之津气两伤，故呕逆不食。竹叶石膏汤清热和胃，益气生津，加麦芽醒胃气，石斛益胃阴，芦根清热和胃，降逆止呕。虽重而幸能得愈。

? ? ?此后用此方治疗了几例类似病人，皆有良效。可见竹叶石膏汤不仅是病后调理方，我还称之为保命方。

? ? ?清燥救肺汤：出自《医门法律》。余氏谓诸气膹郁、诸痿喘呕之属于肺者，清燥救肺汤主之。

该方常用于燥热伤肺，肺之津气两伤之证。

? ? ?辨证要点为：干咳无痰或痰少不易咯出，痰或黄或白，气逆而喘，咽干口燥，舌干红无苔或苔白厚而燥者。

? ? ?病例二十八、白某，女，62岁。初诊：2018年元月22日。半月前患流感，经治疗热退，但咳嗽不止，治而不效，迁延至今。

? ? ?就诊时见：咳嗽，昼夜不休，咳则遗尿，无痰，口燥咽干，舌红苔白少津，脉细数。宜清燥润肺。

予清燥救肺汤加味：人参10克 石膏24克 枇杷叶15克 桑叶10克 甘草10克 阿胶10克 杏仁12克 麦冬15克 火麻仁15克 浙贝10克 瓜蒌15克 百部30克、3剂，愈。

? ? ?讨论：外感病经治疗，热退后常见咳嗽不止，治之不当，常致迁延不愈。燥热伤肺，肺之气阴两伤，失其清肃润降，故见咳嗽，口燥咽干，舌红少津诸症。

《内经》曰：火郁发之。

桑叶轻宣肺燥，石膏甘寒清肺热。

? ? ?肺与大肠相表里，肺燥则大肠亦燥，故用杏仁、火麻仁降肺气而润大肠，阿胶、麦冬保肺津；“损其肺者益其气”，用人参、甘草补肺气，枇杷叶苦平，清肺热降肺气；加浙贝、瓜蒌、百部润肺，化痰、止咳。

诸药合用，清肺热，润肺燥，益肺气，金气下行，诸症自解。

? ? ?需要注意的是，该方不仅用于舌红无苔者，部分病例，舌红苔白甚则白厚而干者，用后常能使舌苔由厚转薄，由干转润。

? ? ?我个人理解，这可能与燥邪伤肺，肺不能正常宣发布散，气不化津，津液不得正常输布有关，供参考。

我常用此方治疗咽炎引起的咳嗽，属肺燥津伤者，有良效。

? ? ?感冒后的咳嗽，止嗽散、二陈汤、杏苏散、桑杏汤、贝母瓜蒌散等，都是常用之方，宜根据不同的证候，辨证使用。限于篇幅，不一一讨论。

? ? ?小 结

? ? ?一般而言，外感病较内伤病更易治疗。但治之不得法，常易滋生他病而致迁延不愈，尤其是老人、儿童，更要引起重视。

? ? ?治外感病，首辨寒热。发热恶寒为伤寒表证，发热不恶寒，甚至反恶热者为温病。表证无汗为太阳伤寒，有汗为太阳中风。

? ? ?但要注意寒热错杂，表里同病，合病等不同情况。

根据轻重缓急，灵活使用解表清里、先表后里、先里后表、表里同治等不同治法。

? ? ?同时，外感热病还要重视兼挟证的治疗。如挟湿、挟食、挟燥等；特殊人群，如老年人、妇女、儿童，尚要重视扶正，正虚者，需扶正祛邪并用，才能取得良好效果。