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六经方证辨治冠心病

?分类：经方医案

?标签：冠心病

韩某，女，73岁，2013年6月2日初诊。

主诉：头晕心慌伴腹泻半月余。

病史：半月前，患者外出旅游时因汽车追尾而受到惊吓，出现头晕、心慌、腹泻等症状，整天没有精神，困乏欲睡。因患者平时有病经常来找我开中药，这次服西药无明显疗效，又来求治。

既往有冠心病史6年，心律失常（房颤）史2年，经常服西药控制心率，平时也很少发作心慌。

刻诊：精神差，头晕，阵发性心慌，惊惕不安，晨起为重，心口窝处满闷，无气短，白天困乏欲睡，夜眠差，出汗，畏冷，6月天已经热了还穿衣较厚。无发热无口苦咽干，口不干不渴，纳差，大便溏泻，每日3～4次，过去大便也不成形但是每天1次，没有现在的大便稀。小便频而色白，过去小便不频。舌暗，舌体胖大，苔白水滑，脉沉细数，叁伍不调。

血压115/65mmHg。心电图示：1.心房纤颤。心率98次/分。2.ST-T段改变。

六经脉证解析：精神差，困乏欲睡，眠差，心口窝、心下满闷，出汗，畏冷小便频而色白，舌暗，舌体胖大，苔白水滑，脉沉细数，叁伍不调，为少阴病，真阳虚损，下焦之气冲逆。

头晕，阵发性心慌，惊惕不安，心下满闷，纳差，大便溏，每日3～4次，舌体胖大，苔白水滑，脉沉细数，叁伍不调，为太阴病，虚寒水饮上逆。

六经辨证：太阴少阴合病。

病机：真阳亏虚，阴寒饮盛，气机逆乱，水饮上逆凌心，下注滑肠。

治疗：四逆汤合桂枝去芍药加茯苓白术汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味：炮附子15g，干姜20g，炙甘草20g，桂枝30g，生白术20g，茯苓30g，生龙骨、生牡蛎各30g，生姜30g（切片），大枣10枚（掰开）。5剂，每日1剂，水煎分3次服。

二诊：患者说，药后感到心里平和，头晕心慌、惊惕不安减轻，心下满闷也有所减轻，仍怕冷，困乏想睡。原方炮附子加至30g，又开5剂。

三诊：患者自述症状大有改善，最大的效果就是已经没有怕冷、大便次数多和尿频的现象了。能去公园散步了，感觉还没有完全好转，要求再服几剂，又开5剂。患者诸症基本消失，已经恢复到此次病前比较稳定的身体状况。

六经方证病机辨析思路

该案患者年高，加之慢性病久而素体真阳不足。虽有心律失常慢性房颤，却因平时坚持服药控制病情，能使身体阴阳达到一种相对平衡的基本稳定状态而不经常出现症状。

此次发病是因受到极度惊吓而引起，《素问·举痛论》说：“惊则气乱……惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”

这个气乱即全身气机紊乱，主要涉及上焦的心气和下焦的肾气，继而引起机体阴阳平衡失调，加重阳气损伤，从而使原有中焦内停的寒饮上逆于上焦而出现头晕、心慌、惊惕不安；下注于下焦而出现大便溏泄、次数增多及尿频色白等诸症。

该案证候病机关键就是真阳亏虚，阴寒饮盛，气机逆乱。也就是说，下焦真阳虚损，加之惊则气乱，“腹气必虚而气冲于上”（《胡希恕讲伤寒杂病论》），下焦水饮亦上逆凌心，上冒清空，下注滑肠。

《伤寒论》第277条说：“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”四逆汤是四逆辈的代表方，方证病机为真阳虚衰，阴寒内盛。太阴病和少阴病都可以用这个方子回阳救逆，温阳化饮，通阳益气。

该案患者真阳虚损是病机的关键，所以主方就用四逆汤扶真阳，温中阳，化寒饮。

《伤寒论》第21条说：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”《伤寒论》第22条说：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”

桂枝去芍药加附子汤方证病机为真阳亏虚，气上冲胸，应用该方可温阳祛寒降逆气。

《伤寒论》第28条说：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”胡希恕先生说：“此条桂枝去桂加茯苓白术汤应遵《医宗金鉴》之说法改去桂为去芍为当。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）从条文来分析，笔者个人认为：桂枝去芍药应是符合仲景原意的。

桂枝去芍药加茯苓白术汤方证病机为表不解，里虚水饮不化而冲逆。在该案中用之有多重功效：不仅能调和营卫而止汗，而且能通阳化气，降饮气上逆而止惊悸眩晕，还能化水饮、养胃气而止泻。

这个方子从药证上来看，也都符合该案的证候病机。《本经》说桂枝：“味辛温。主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”在该案中，其关键功效在于可入上焦降逆气，又能补中益气。

《本经》说茯苓：“味甘平。主胸胁逆气，忧恚惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”在该案中，可化气利水而止泻治尿频，又可降逆宁心定悸。

《本经》说白术：“味苦温。主风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食。”在该案中可入太阴中焦渗湿止泻，祛饮，止汗。

作者：毛进军

二

冠心病经方医案两则

?分类：经方医案

?标签：冠心病

医案一

姜某，女，68岁。有10余年冠心病病史，1年前因胸闷加重，经心电图检查，提示冠状动脉供血不足；胸透提示，心脏向左下扩大，诊断冠心病伴心衰，近因心衰而前来诊治。刻诊：胸闷，心悸，气喘不足以息，夜间胸闷加重，不能平卧，下肢水肿，小便不利，腹胀，肌肉颤动，手足不温，舌淡，苔薄白略腻，脉沉细数无力。

辨为心肾阳虚水泛证，给予真武汤加味：茯苓18ｇ，白芍18ｇ，生姜18ｇ，白术12ｇ，附子10ｇ，红参12g，薤白24g，枳实10g，桂枝12g。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。

二诊：胸闷，心悸，下肢水肿减轻，又以前方加减治疗50余剂，诸证基本消除。经查心电图、胸透，心功能等，已基本恢复正常。

用方点拨：根据病证表现既有阳虚不温，又有水气内盛外溢，以此辨为心肾阳虚水泛证。方中真武汤温阳利水，加红参益气补虚，薤白通阳宽胸，枳实行气降泄，桂枝温经通脉散瘀。方药相互为用，以奏其效。

医案二

童某，女，63岁。有10余年冠心病病史，近因心痛加重而前来诊治。刻诊：心前区疼痛，恶寒怕冷，手足不温，失眠，心悸，乏力，小便不利，舌淡，苔薄白，脉沉弱。

辨为心气心阳虚证，给予茯苓四逆汤加味：茯苓24ｇ，红参6ｇ，生附子10ｇ，炙甘草12ｇ，干姜9ｇ，薏苡仁24g，花椒5g。12剂，1日1剂，水煎服。

二诊：心绞痛发作次数减少，疼痛减轻，又以前方治疗12剂。三诊：疼痛未再发作，复前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，又治疗半年。随访1年，未再明显发作。

用方点拨：根据心前区疼痛，手足不温辨为阳虚，再根据心悸，乏力辨为心气虚，以此选用茯苓四逆汤温补心阳心气，加薏苡仁益气利浊缓急，花椒温阳散寒止痛。方药相互为用，以温阳益气治心痛。

田某，女，63岁。有多年慢性支气管炎、冠心病、膀胱炎病史，数经中西医治疗，可缠绵不愈，近因病证加重而前来诊治。刻诊：头晕目眩，胸闷畏寒，心痛，咳嗽，气短乏力，少腹坠胀，小便灼热，有时手足烦热，有时手足不温，大便时溏时干，下肢水肿，口干欲饮水，舌质略红，苔薄，脉沉弱。

辨为肾阴阳俱虚证，以肾气丸加味：生地24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，附子3g，桂枝3g，葶苈子15g，红参6g，当归15g，车前子15g。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。

二诊：诸证减轻，又以前方治疗12剂。

三诊：诸证基本消除，复以前方治疗12剂。之后，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日分3服，以巩固治疗效果。随访2年，一切尚好。

用方点拨：西医诊断为慢性支气管炎、冠心病、膀胱炎，此证表现尽管比较多，可病变证机是肾阴阳俱虚证，如胸闷恶寒，手足不温等辨为阳虚，再根据小便灼热，手足烦热等辨为阴虚，以此用肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，加葶苈子以泻肺止咳，红参益气补虚，当归补血活血，车前子利水消肿，方药相互为用，以取其效。

三

蒲辅周：治冠心病的经验方

?分类：名医名方

?标签：冠心病, 蒲辅周

心绞痛、心肌梗死、心律失常，与祖国医学的胸痹、真心痛、心悸、怔忡、心劳、心气不足、血不养心等有关。我在临床实践中治疗一些冠心病患者，初步认识到此类疾病多由劳心过度，情志失调，饮食不节所致。冠心病属虚者多，而属实者少，也有虚实互见，寒热错杂的。五脏六腑是相互依存、相互为用的，一有失和，就发生相侮相贼，成不自然的病态。根据不同情况，以辨证观点做出适合病情的处理，一般都可好转，初期病轻者亦能治愈。治疗原则：健强心脏，调其不平，补虚泻实，益气和血，顺气治血，抑强扶弱，避免破气破血而伤元气，这是我在治疗中得一得之愚。所拟和法，以补为主，以通为用，故暂定名双和散，仅作抛砖引玉，请同志们临床实验观察，再做进一步修改和补充。

双和散方：

人参三两（党参亦可），茯神一两，丹参（甜酒浸炒）一两，香附（童便浸炒）二两，没药（麸炒）五钱，琥珀（另研）五钱，血竭（另研）五钱，鸡血藤五钱，远志肉（甘草水浸一宿炒）五钱，九节菖蒲（米泔水浸炒）二两

为细末和匀，每次服五分至一钱，空腹温汤下，日三次，如无血竭改用藏红花或红花，没药气臭味苦可改用川郁金一两。我院冠心病研究组曾将其试用于一部分患者，有一定疗效。