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糖尿病患者任何部位骨折风险增加20%，我们该如何应对？
近年来，糖尿病与骨质疏松共病话题备受关注。糖尿病是骨质疏松症的危险因素之一，可通过多种途径影响骨代谢，严重的骨质疏松症可引起骨质疏松性骨折，而骨质疏松性骨折可致死致残，使患者生活质量明显下降。
全球每3秒就有一起骨质疏松骨折，
糖尿病与骨质疏松共病形势不容乐观！最新中国糖尿病流行病学数据显示，我国2型糖尿病（T2DM）患者人数约为1.14亿，总体患病率已高达10.9%，是全球T2DM患病人数最多的国家。同时，中国骨质疏松流行病学数据发现，我国50岁以上人群总体患病率为15.7%，患者人数超过7000万。骨折是骨质疏松最严重的并发症，2013年国际骨质疏松基金会（IOF）报告表明，全球每3秒钟就会发生一起骨质疏松骨折，约50%的女性和20%的男性会在50岁之后遭遇首次骨质疏松骨折，而且50%的初次骨质疏松骨折者会再次骨折，由此引起的长期卧床致死率为20%，永久性致残率为50%。糖尿病患者并发骨质疏松，无疑是雪上加霜。一项根据12个研究报告的Meta分析显示，相较于无糖尿病患者，T2DM患者任何部位骨折风险可增加20%［RR 1.2（1.0-1.5）］，髋部骨折风险增加更是高达70%［RR 1.7（1.3-2.2）］。另一项Meta分析同样发现，T2DM增加16%椎体骨折或37%足部骨折风险。不仅如此，骨质疏松骨折患者如果得不到有效治疗，两年内发生多次骨折的风险还会继续增高。骨折后患者的相对死亡风险将显著增加，其中髋部和椎体骨折后死亡风险分别增加6倍、8倍。糖尿病患者为什么容易并发骨质疏松？糖尿病发生骨质疏松和骨折的机制尚未完全阐明，可能涉及多方面影响因素。
首先，T2DM是骨折新增的独立危险因素，尽管糖尿病患者的骨密度正常或升高，但骨折风险仍然升高，其跌倒风险升高或为主要原因之一：
? 糖尿病患者常并发神经病变，随之出现步态与站立不稳的症状；
? 糖尿病患者发生视网膜病变，如视网膜血管脆弱、变形，导致视力丧失和失明
? 糖尿病患者低血糖时，可能造成无力、疲倦、视力受损和眩晕；
? 糖尿病患者葡萄糖代谢改变、外周神经病变和胰岛素抵抗可能导致肌肉质量和力量丧失。
其次，糖尿病患者存在成骨细胞功能低下、骨转换标志物水平紊乱、骨小梁评分低、骨质量差等问题。由于胰岛素对成骨细胞正常生理功能具有调节作用，胰岛素缺乏时成骨作用减弱，可导致成骨细胞功能受损、骨转换率降低、骨形成减少；而长期高血糖使得糖基化终末产物直接结合在胶原上，可引起胶原糖化。
另外，各种降糖药物治疗可能也会对骨代谢产生影响。
糖尿病与骨质疏松共病该如何管理？
糖尿病与骨质疏松共病管理需要内分泌科医生、骨科医生的共同努力，目前已有多个指南共识对糖尿病及骨质疏松共病提出指导意见：
? 美国糖尿病学会（ADA）指南认为，糖尿病患者的骨折预防策略与普通人相同，并推荐评估糖尿病患者的骨折病史和危险因素，避免使用噻唑烷二酮（TZD）类药物和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂；
? 美国临床内分泌医师协会/美国内分泌学会（AACE/ACE）共识强调，糖尿病患者应保持适当的锻炼，以降低跌倒和骨折的风险；
? 国际糖尿病联盟（IDF）指出，对于有糖尿病的老年人应评估跌倒风险，并提供患者教育和跌倒预防计划。
此外，中华医学会内分泌学分会、糖尿病学分会和骨质疏松和骨矿盐疾病分会也联合制定了《糖尿病患者骨折风险管理专家共识》（尚未正式发布），该共识主要就如何评估糖尿病患者的骨密度和骨质量、降糖治疗对骨代谢的影响，以及如何对糖尿病患者进行骨折风险管理进行讨论。此次会议中，山西医科大学第一医院董进教授为大家解读了共识中的亮点内容

糖尿病患者骨折风险的综合管理
? 控制血糖是关键：平稳控糖、避免低血糖、减少糖尿病相关并发症；
? 仔细选用降糖药物：选择骨代谢影响较小或有骨保护作用的药物，绝经后妇女或高骨折风险的男性避免使用TZD药物，尤其避免联合使用磺脲类药物和TZD药物；
? 关注儿童青少年1型糖尿病（T1DM）患者的骨折风险：注意筛查T1DM患者其他自身免疫性疾病；
? 倡导健康生活方式：适度运动、均衡饮食、补充足够的钙和维生素D，减少钠盐摄入、戒烟，注意调整进食和胰岛素剂量，避免增加体力活动后跌倒等。
糖尿病患者骨质疏松药物的使用指征
? 应用双能X线吸收法测定（DXA）检测BMD；
? 具备以下情况之一者，需进行药物治疗：椎体或髋部骨质疏松骨折；DXA（腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端1/3）BMD T值≤-2.5；骨量低下（-2.5＜T值＜-1.0），伴有骨质疏松骨折（肱骨上段，前臂远端或骨盆）；FRAX计算出的10年髋部骨折概率≥20%；
? 建议在采用FRAX工具评估糖尿病患者骨折风险时，将其中的类风湿关节炎替换为糖尿病。

骨质疏松药物在糖尿病患者中的疗效和注意事项
? 无论是骨吸收抑制剂，还是骨形成促进制剂对糖尿病患者都能起到降低骨折风险的作用；糖尿病患者的骨质疏松药物治疗，其基本使用原则、方法和疗程同原发性骨质疏松症。
? 糖尿病患者常患有不同程度的糖尿病肾病，也可能合并胃肠道并发症，应用抗骨吸收制剂前，需仔细评估糖尿病患者的肾功能，了解其胃肠道症状；糖尿病患者骨质量下降和骨转换减慢，考虑抗骨质疏松序贯治疗时，应该先骨形成促进剂治疗，随后予以抗骨吸收治疗。

总而言之，糖尿病和骨质疏松发病率较高，而且二者伴发非常常见，充分认识糖尿病与骨质疏松/骨折共病的现状和形势，在重视糖尿病的同时警惕骨质疏松的发生，对于延长患者生命、改善患者生活质量具有重要意义。