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基本情况

患者，男，61岁，农民。

主诉：右侧肢体无力伴左眼视物模糊1小时余，于2018.6.27.21:05分入院

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，有鼾症史30年。

个人史：否认吸烟、饮酒史。

入院查体：

体温：36.2℃，脉搏：62次/分，规则，呼吸：19次/分，规则。血压：160/100mmHg（左），157/90mmHg（右)，

心率62次/分，律齐，未闻及杂音。

神志清楚、无病理性眼震，言语含混，中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，腱反射（++），双侧深、浅感觉、复合感觉未见异常，右侧指鼻、跟膝胫试验、轮替试验不准，生理反射存在，病理征（-），脑膜刺激征（-）。

NHISS评分：4分（面瘫1分，上肢1分，下肢1分，语言1分）

入院急诊：

急查血常规未见异常；

2018.6.27.21:10急诊头颅CT未见出血

血糖：葡萄糖 8.57 mmol/L（餐后）；

心电图：1.窦性心律 2.左心房负荷重

病情分析（一）

诊断：脑梗死

定性：缺血性脑血病

定位：左侧大脑半球

责任血管：左侧颈内动脉系统可能

急诊处理：

患者发病1小时余，无溶栓禁忌症，建议患者行注射用阿替普酶静脉溶栓治疗，但患者家属拒绝。

立即予抗血小板聚集（拜阿司匹林肠溶片0.3g、氢氯吡格雷片300mg ?）、调脂稳定斑块对症治疗（阿托伐他汀钙片 40mg ）

因监测血压波动在150-160/95-105mmHg之间，＜180/100mmHg，未启动降压治疗。

辅助检查：

2018.6.27.21:40辅检结果回报：

肾功能：肌酐 151 umol/L↑;尿酸 492 umol/L↑;β2-微球蛋白 4.5 mg/L↑；

血脂：低密度脂蛋白3.58 mmol/L↑；

血凝全套：纤维蛋白原 10.30 g/L↑；

红细胞沉降率、肝功能、电解质未见明显异常；

2018.6.28.15:00辅检结果回报

心脏彩超：左房大（左房内径3.8cm，正常值＜3.5cm），左室内径5.3cm（正常值＜5.3cm），右房、右室不大，主动脉瓣反流。

颈部血管彩超：左侧颈总动脉粥样斑块形成（可见多个低回声团附着，其中一个大小约0.46×0.24cm）

肾脏彩超：未见异常。

入院第二天辅检距发病时间约20小时（脑MRI+MRA，2018年6月28号16：00）

病情变化：

2018.6.29（入院第三天，距发病时间29小时）凌晨1时左右，家属发现患者反应迟钝，问之不言语，右侧卧位，未引起重视，

晨起8点（距发病时间36小时，发现症状加重7小时）查房时，查体：体温：36.5℃，脉搏：50次/分，规则，呼吸：19次/分，规则。血压：120/70mmHg(左)117/68mmHg(右)。心率50次/分，律齐，未闻及杂音。

完全性运动性失语，中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，腱反射（++），生理反射存在，右侧巴氏征（+），脑膜刺激征（-）。

NIHSS评分15分（意识水平提问2分、面瘫2分、上肢4分，下肢4分，语言3分）

复查心电图（2018.6.29 8:00）：

病情分析：

2018.6.28患者MRI示分水岭区梗死，患者入院血压160/100mmHg（左），157/90mmHg（右)，

2018.6.29症状加重时，测得血压120/70mmHg(左)，117/68mmHg(右)，急查心电图：窦性心动过缓（48次/分），考虑低灌注引起。

立即予羟乙基淀粉40氯化钠注射液扩容治疗后血压波动在140-150mmHg/80-90mmHg，心率60-65次/分，并急复查脑MRI+MRA。

复查脑MRI+MRA（2018.6.29.10:00 距发病时间38小时，症状加重9小时）

2018.6.29 13：00左右患者心电监护示心律125次/分，查体：P 90次/分，心律不齐，S1强弱不等。立即行床边心电图示：心房颤动伴室内差异性传导。

量表评估、治疗调整

补充量表评估：ESSEN：4分，HAS-BLED 2分，CHADS2评分2分，考虑患者为心源性栓塞可能，

此外患者右侧肢体偏瘫，肢体肌力1级，需要预防下肢深静脉血栓形成，

综合考虑，治疗：1、加用低分子量肝素钠（5000U 皮下注射 每日2次）抗凝治疗。

? ? ? ? ? ? ? ? 2、早期床边康复治疗。

辅检：

2018.07.02动态心电图：全天为心房颤动，最慢心律56bpm，最快心室率121bpm，ST-T未见明显异常。

DSA：

抗血小板聚集+抗凝治疗5天后（2018.7.4）全脑血管造影示：患者左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉再通。

出院情况：

低分子肝素抗凝10天后叠加华法林口服（2018AHA/ASA指南新推荐，对于大多数合并房颤的AIS患者，发病后4-14天启动抗凝治疗是合理的（Ⅱa，BNR））。

，2018.7.26转入康复科继续治疗，于2018.8.30出院（65天）

出院NHISS评分：7分（面瘫1分，上肢4分，下肢1分，语言1分），MRS评分：3分。