健康知识库

四逆散是怎样的方子

这是一张《伤寒论》少阴病篇出具的处方。《康平》叫做回逆散。少阴病，四逆，泄利下重，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛者，四逆散主之。但是，处方药物就是柴芍枳草，怎么说，也不好说就是少阴的方子。大塚先生是这样解的：这个方子虽然出在少阴，但是不是一般的少阴证，此为里有热，正气不得宣散。四肢发凉的热厥。这是大柴胡的変方。

要之，大柴胡去掉芩夏枣姜，代之以甘草。因无姜夏，所以没有呕。没有黄芩没有热。而有的是四肢厥冷。

四逆散的腹证

看伤寒论的指示，证似少阴，但如何与四逆汤真武汤之类鉴别光知道这个是不够的。四逆散证，大塚门是用腹诊确定的。腹证也是和药的意义相关的。第一，见柴胡证胸胁苦满。第二见芍药证的腹肌痉挛。如此看来，因为很像柴桂汤的腹证，不鉴别不行。四逆散偏于全腹的紧张，腹直肌也比较硬，因为枳实存在的缘故。（老人按：典型的以方测证，虽然减小了方的适应范围，但也不失为入门之法吧。）

应用

四逆散，本为伤寒热病之方，但我与有热者用此方者机会很少。多用于杂病。

轻度神经症

以不定愁诉为中心，轻度神经症，神经性心脏病，本方常常合适，有时一般伴随有点胃肠的消化吸收障碍。

<症例一>35岁的公司职员，男。数年前开始下肢无力。说自己易疲劳，工作效率低下。体型较小，肌肉分布中等。各个医院跑过了，都说没啥大事儿，所以也是没有什么特别的阳性体征。腹诊时见到上述的腹证，投与了四逆散，一个月后，身体轻快，下肢酸重减轻，疲劳感好转。

之后有时候东西不注意心下有点胀痛的时候，就给与柴胡桂枝汤，就会变好。之后有时换季的时候会感到有点不舒服，就吃四逆散。就算感觉不是很好也不会像以前那样糟。服用药物一年。

<症例二>30岁公司职员，男。和前者类似，下肢无力感明显，时时感觉身体不好。脖子痛头痛眼睛疲劳。医院就说是植物神经功能紊乱。体格不错，腹力中等，有轻度右侧胸胁苦满和腹直肌挛急，上腹部全体硬而紧张。使用四逆散，十天后起效，腿无力感减少，食欲转佳，说自己现在才知道食欲是嘛意思。之后虽有时还有点头痛和下肢酸重感，但是好的会很快。这样持续了一年。

鼻疾患

鼻子不好容易鼻塞，或者是有分泌物向咽流时（后鼻漏），鼻不知香臭，如果是胃肠不错的人，考虑葛根汤。有时候用了葛根汤，胃会变的不太舒服。在这种时候，如果有胃内的停水，容易头痛的人的话，使用半夏白术天麻汤。有时显出四逆散腹证的情况也不少，（老人按：咱们可不可以说一种是见到偏阴证的痰水的，一种是见到偏阳证的水象不明显的実性湿滞），此时，使用四逆散加辛夷川芎。

方中有枳实芍药的排脓散，有的时候非常有趣的对鼻子有特异性效果。2,3年的嗅觉障碍可以恢复。

<症例>45岁公司职员，男，常年蓄脓症，鼻涕鼻塞反流入咽，呼吸不畅，头重，分泌物有味。使用了葛根汤加川芎辛夷，四日后鼻涕止，鼻畅通，但又过几天后出现烧心感，食欲减退。

再次检查，轻度胁下抵抗，全体腹部张力增高。转为四逆散加芎夷。（老人按：可否解释为伤胃阳后出现轻度津亏湿滞？）之后，服药2月后，服药中则一切良好，药止则症有反复。遂又续服两三个月停药。（老人按：作者没有写“收功”，真可见其学术态度端正。）

小建中汤

桂枝汤加减方的意义

加减芍药，往往是桂枝汤的各种加减方。桂枝汤去芍药证，就是太阳病下之后脉促胸满，这是一种坏病，下之后，症状变化，有气向上冲的状况。相对的，加芍药，这个处方是，太阳病误下，腹痛腹泻。简而言之，转到了太阴证。

严格的说，桂枝加芍，是腹痛腹泻腹满。前面所说的腹泻就是所谓的里急后重，排便但是不畅。腹满也是虚性的，感觉腹胀但是客观而言严重问题是没有的。就算是膨满，力量也不是很足，比较软。但是虽然如此，却可以感受到两腹直肌是非常坚实的，这个腹证非常突出。这就使体内虚凉的表证，也是用芍药的原因。?

桂枝加芍药汤，如前所述，下痢时使用以外，便秘的时候也可以使用。四肢冷，而有轻度的便秘时可以使用。有时也会用再加大黄。

桂枝加大黄汤证就说明了里有寒实，反过来假如里为虚寒，就是加饴糖的小建中。以上诸方关系如图所示。

（下之后：-芍）←桂枝汤→（里寒：+芍）→ （虚：+饴糖）or（实：+大黄）（老人按：原来是一张图，我对于芍药的理解是，内有偏实性的积湿的话，使用芍药，如无湿反燥，不用芍药）

使用方法

言归正传。小建中是治疗里虚的方子，但是虚实这东西不是固定的。平时実性的人也会转化为虚证。我知道的比如小建中汤就有一例。这个人也是大夫，他的案子呢，是由他的老师发表过的，我这里就是简单摘要一下。

“平素他还是适合三黄泻心汤的体质的。由于忙的一塌糊涂而过度劳累，腹痛很强烈，像往常一样吃了泻心汤没有用。我看了看他的脉，是虚脉。于是就建议人参汤。不过他本人也还真是老手了，觉得还不至于到人参汤证，服用了小建中汤。很快就收效了。我也是感到非常的受教育。”

我日常也用小建中汤。通常的治法我就不多说了，说一个我记得很深的吧。

[症例]由于常常发作的头痛，所以不去上学的一个小学生，根据其腹诊，使用了该方3个月以后治愈了。这个案子我曾在汉方的临床发表过。之后也没有再发作，现在大学毕业，独立工作了。

小建中汤的合方

我常常使用小建中合用人参汤，或者是大塚先生说的大小合用的中建中汤。前者主要是针对各种里虚，脾虚，比较起来合方好使。里虚兼有胃内停水的时候，大体上，小建中的腹证，又确认了心下部的振水音，同时腹直肌不是很紧张的时候使用。

[症例]

最近有一个妇人，三个月以来腹痛不断。喝了不少药还是治不好，来我处就诊。人比较瘦，比较弱的样子，面色很差，腹部全体软弱，稍微有些膨满，剑突下中度的停水声。给予了两周的人参汤，腹痛没有治愈。给予了小建中，两周之后，还是不太行。于是就给与了小建中合方人参汤，一周见好，两周收功。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/1941148102