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经方误案浅析（1）

桂枝人参汤证误辨为葛根芩连汤证

【沈炎南医案】一女孩，3岁许，疹子已收，身热不退，体温39℃，头痛恶寒与否不得而知，下利日十余次，俱为黄色粪水。脉数无歇止，舌质尚正常。遂诊为麻后热毒不净作利，与葛根芩连汤加石榴皮。服后体温反升至39、5℃，仍下利不止，嗅起粪味并无恶臭气，沉思再三，观病孩颇有倦容，乃毅然改用桂枝人参汤，仍加石榴皮，一服热利俱减，再服热退利止。

【来源】沈炎南 伤寒医案选评 广东中医1963 5(3)：40。

【原文】《伤寒论》163条．太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。

【分析】麻疹之后，余邪不尽，内陷于里，协热下利。因表里皆寒，故虽下利而无臭秽及肛门灼热之热证，脉虽数而无歇止，反有津伤之虞。医见发热39℃，又有下利黄色粪水，而误用葛根芩连汤清热止利，兼辛凉解表。岂止患儿虽下利而无臭秽及肛门灼热之象，脉虽数而无歇止，反有津伤之侯。况面有倦容，一日下利十余次，寒象迭生，与葛根芩连场以寒治寒，是为冰上覆雪，阳气浮越，反见热象陡增。当与桂枝人参汤温通表里；为防利脱，又加石榴皮以涩肠止利。

【启示】所谓“协热利”，即兼有表证之下利，《伤寒论》中论述“协热利”者，有两：一是第34条的葛根芩连汤证，属表不解而有邪热内陷的“协热利”；二是第163条的桂枝人参汤证，则属表不解而中阳受损的“协热利”。前者治以辛凉解表，清热止利；后者治宜辛温解表，温中止利。当明辨！

经方误案浅识（2）

营卫不和汗出误辨为表虚不固汗出

【熊廖笙医案】一商人患自汗证达半年之久，延医服止涩收敛药龙牡之类，约数10帖之多，毫无寸进，乃请为治疗。询知患者无发热恶风症状，汗出不温，精神疲倦，脉像弱而不振，温剂收涩已遍服无效。乃与桂枝汤，不加增减，服5帖而愈。

【来源】熊廖笙，伤寒名案选新注.成都：四川人民出版社，1981。

【原文】《伤寒论》12条．太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。13条．太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。

【分析】自汗达半年之久，既无发热恶风等表证，又无迫津外出之里热，乃卫气不固营阴所致，何以言之？以“汗出不温，精神疲倦，脉象弱而不振”之脉证为凭。故用桂枝汤调合营卫自当必然。正如《伤寒论》第53条所说：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。”而收涩药虽能敛汗于一时，但无调和营卫之功，汗虽得暂止，亦必复出，故投之罔效。

【启示】关于桂枝汤的作用，曾经有过“发汗”“止汗”之争论，实际上，桂枝汤既能发汗，又能止汗。桂枝汤之发汗，除桂枝、生姜本身具有发汗作用外，与服后“啜热稀粥”、“温复”有关。倘若有邪，通过发汗，邪从汗出，邪去汗止。桂枝汤又能止汗，这主要是通过桂芍配伍的功能实现的。“桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨；芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功。”桂枝汤证的自汗出乃营卫不知，治疗当调和营卫，营卫谐和而汗自止。

临床上，桂枝汤不唯用于太阳中风表虚自汗，亦用于内伤杂证之汗出，以此扩之，大凡营卫不和之证，无论外感、内伤，皆可使用桂枝汤。要注意的是，桂枝与芍药的用量比例应一致相等，否則，將起不到调和营卫的作用。本方凡增減桂枝或白芍用量，都会改变其治疗范围。

经方误案浅识（3）

小柴胡汤证和之不及

【俞长荣医案】友人某，微寒发热，目眩，胸胁苦满，持续多日不愈。自诊为少阳病，亦服过小柴胡汤，但所用柴胡系毛柴胡、银柴胡，后才用北柴胡八分，渐加至一钱，连服数剂，症状仍热。自认为证属少阳无疑，何以用小柴汤无效？虽非大病，但缠绵多日，苦恼异常。一日召我商痰。我说：仲师创立小柴胡汤，柴胡用量几乎三倍于参、芩，汝用柴胡不及他药之半。贬君为佐，将如何发挥柴胡除寒热、解半表半里之邪？他问：柴胡须用多少？我说：三钱。他笑云：宁愿再苦几日，不愿冒此大险。我正色云：汝以我为“追魂使者”耶？他默不言。后经劝强相加，始用北柴胡二钱，连服3剂而愈。

【来源】俞长荣.伤寒论汇要分析.福州：福建科学技术出版社，1984。

【原文】《伤寒论》96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙），生姜各三两（切），大枣十二枚（擘）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升温服一升，日三服。

【分析】微寒发热，目眩，胸胁苦满，持续多日不愈，确为小柴汤证。然为何无效？是因其处方中柴胡剂量不足，故难以发挥作用。小柴胡汤原方中柴胡是主药，一定要重用，尤其是治疗典型的少阳证，更是如此。《神农本草经》载：柴胡性苦平，主治肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。《神农本草经》所载推陈致新的药物仅有二味，一是大黄，从血分而言；一是柴胡，从气分而言，足以说明柴胡用途之广。当今临床一些人使用经方效果不甚理想，便认为经方已过时（古方不能治今病），其实，许多情况下是因为药量的使用不当所造成的。用小柴胡汤之不当，或不遵原方配伍比例，误将柴胡与他药等量；或惟恐“柴胡劫肝阴”，而不敢用足其量；或竟视柴胡而畏，而不敢动用毫厘。若此，焉能取效？方药剂量是历代医家经历无数次临床验证而确定的，今天我们若不经过反复实践就轻易否定，未免轻率。

【启示】方剂配伍中重用君药的例子在《伤寒论》中很多，临证使用需认真对待，仔细研磨，而后方能有悟。

经方误案浅识（4）

麻黄升麻汤证误辨

【陈明医案】罗某，女，26岁。素来脾虚便溏（慢性肠炎病史），不敢食凉可吃饱，否则腹泻。一日，外感风寒，发热恶寒，鼻塞流涕，自服家存感冒药，越两日其病不愈。见但热不寒，鼻塞流涕浊，咽喉疼痛，口干但饮水不多，咳嗽吐黄痰，胸闷，汗出，就诊于某医，服清肺化痰之剂，病人出现腹泻，每日5～6次，并感胃中凉甚，有振水音，饮食不下，患者因“难以忍受”而停服。察其面部痤疮满布，口腔溃疡点2个，但舌不红，舌苔根部浮黄，脉寸大尺弱。此脾素虚寒，叠加外感后邪气入里化热，炼液成痰，壅塞于肺。辨为“肺热脾寒”证。试用麻黄升麻汤，因虑肺有痰热，恐葳蕤恋邪，去之，加芦根以清肺生津排痰。处方：麻黄6g，升麻5g，桂枝6g，生石膏15g，知母9g，天冬9g，黄芩9g，当归10g，白芍10g，干姜9g，茯苓15g，炒白术10g，芦根30g，炙甘草3g。水煎服，上方3剂，发热、咽痛、咳嗽吐痰即愈，病人自述服药的“非常舒服”，大便转为每日2次，稍不成形，胃纳大增。继服7剂，面部痤疮消去大半，口腔溃疡亦愈，大便基本正常。后以四君子汤加黄芩、枇杷叶调理善后。

【来源】陈明.伤寒三论.中国医药学报，2003，（5）：272

【原文】《伤寒论》357条．伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

【分析】本案患者素来便溏，不敢食凉，乃脾寒一贯，外感风寒后，宜温中解表，或可用桂枝人参汤。遗憾的是，自治、医治均用寒凉之剂，结果导致：一者外邪冰伏不解，反化热入里；二者脾阳更伤，遂成“肺热脾寒”之证，故见面部痤疮满布、口腔溃疡、舌不红而苔根部浮黄、脉寸大尺弱表现。此证符合麻黄升麻汤证，用之不疑，则效亦不疑。

【启示】《伤寒》中，治寒热错杂（上热下寒）之证者有数方，但各有特点：麻黄升麻汤病机为肺热、脾寒，阳气内郁，病证特点为咽痛咳吐、下利；干姜黄芩黄连人参汤病机为胃热、脾寒，寒热格拒，病证特点为食入即吐，下利；柴胡桂枝干姜汤病机为胆热、脾寒，病证特点为口渴、胁痛、便溏；乌梅丸病机为膈间有热、胃肠有寒，病证特点为得食而烦、下利；黄连汤病机为上焦热、中焦寒，病证特点为呕吐、腹痛；小柴胡汤病机为肝胆寒热错杂，病证特点为寒热往来、口苦咽干、脉弦；半夏泻心汤病机为脾胃寒热夹杂，病证特点为痞满。只要抓住了这些特点，辨治起来并不复杂。

王桂枝我这里也介绍一个更为典型的麻黄升麻汤医案

男，军人，受风雨寒热，病而唾脓血，前医误用凉药，大泄不止，滴水不饮，手足厥冷而胸中灼热，寸脉沉缓而不现，下部趺阳、少阴脉不至，舌红赤。医投麻黄升麻汤一剂而病除。此乃前辈四川名医吴棹仙1939年医案也。

伤寒论曰伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利唾脓血，泄利不止者，麻黄升麻汤主之你看麻黄升麻汤最主要的经典症状，唾脓血，利不止，下部脉不止在此案中于伤寒论所论一一吻合。难怪吴师叹曰此证余50余年仅见一例耳

盖外感风依旧，津气虚而胁迫血热上行也寒，内伏积热，医发下之，表邪内陷，中气大伤，胸中积热，遂仲景原方 麻黄4钱升麻4钱当归3钱茯苓、白术、白芍、天冬、石膏、干姜、桂枝、甘草各1钱，黄芩、知母、葳蕤各3钱。先煎麻黄，去浮沫，内诸药，分3服。一剂而病除。

经方误案浅识（5）

乌梅丸炮制不当

【袁晋河医案】韩某，女，10岁，学生。1992年10月2日持续上腹钻痛，曾有吐蛔虫现象发生，每次发作数小时后即缓解，此次发作持续一小时不缓解，伴有呕吐清水，烦躁不安，舌淡苔白，脉弦，诊为“蛔厥”，投乌梅丸：乌梅、当归、川椒各6克，干姜4克，制附子、黄连、黄柏、桂枝、党参各3克。2剂，水煎服。服后疼痛反加重，烦躁加剧，嘱服米醋30毫升，服后10分钟痛止。后用上方加米醋30毫升同煎，连服3剂，病愈。至今未复发。

【来源】袁晋河 误治病例4则分析。江西中医药1996,3:38。

【原文】338条．伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。

【分析】经方有很多特殊煎煮法如1去渣再煎法：98条小柴胡汤方：“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”用此方法的还有大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋复代赭石汤等方，它们都有“去滓，再煎”的特殊煎煮要求。2泡服法：159条大黄黄连泻心汤：“大黄二两，黄连一两，上二味，以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，分温再服。其目的是取两药苦寒之气以清中焦无形之邪热，薄其苦泄之味而防止其直下肠胃。附子泻心汤上四味，前三味以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，纳附子汁，分温再服。3先煮、去上沫法：《伤寒》原文中注明“先煮、去上沫”的药物有麻黄、葛根。如31条葛根汤：“葛根四两，麻黄三两，桂枝二两，生姜三两，甘草二两，芍药二两，大枣十二枚，上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根减六升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。”4特殊溶媒法：《伤寒》中用于汤剂煎煮的溶媒除普通水外还有5种，即甘澜水、潦水、清浆水、清酒、苦酒。

甘澜水：65条茯苓桂枝甘草大枣汤；潦水，即天上降下的雨水。263条麻黄连翘赤小豆汤；清浆水， 393条枳实栀子豉汤；清酒，182条炙甘草汤、351条当归四逆加吴茱萸生姜汤；苦酒，312条苦酒汤。如能做到，我们运用经方时应严格遵循这些特殊煎煮法。

本案所现为“蛔厥”无疑，用乌梅丸治疗亦属正治，然服药后痛反剧、烦反增，究其因乃乌梅未用醋渍，《伤寒论》要求“以苦酒渍乌梅一宿”，医者不遵，故于病不应。可见，经方药物炮制也不可不讲求。

临床上，如果不能做到醋渍，我们可以在煎剂中加入20ml陈醋和其他药物一起煎煮。

【启示】《伤寒论》中大到理法方药、小到药物炮制煎服，都要仔细学习研究，不可擅自更改。

一说：所谓的“清浆水”就是用上好的生黄土加入井花水搅拌使之浑浊，待泥土沉淀后取上部的清水入药使用。之所以空煮清浆水是为了消毒。因为凡水得土气就不伤脾胃之气，而土是纯阴健脾之物，万物土中生，万物土中死，任何有毒之物入土则其毒自解，黄土解毒除热健脾之功，有不可思议之妙。

井花水是过去水井里清晨第一次打上来的水

经方误案浅识（6）

旋覆代赭汤重用赭石

【刘渡舟医案】魏生诊治一妇女，噫气频作而心下痞闷，脉来弦溃，按之无力。辨为脾虚肝逆、痰气上攻之证为疏旋覆花9克、党参9克、半夏9克、生姜3片、代赭石30克、炙甘草9克、大枣3枚。令服3剂，然效果不显，乃请余会诊。诊毕，视方辨证无误，乃将生姜剂量增至15克，代赭石则减至6克，嘱再服三剂，而病竟大减。魏生不解其故。余日：仲景此方的剂量原来如此。因饮与气搏于心下，非重用生姜不能开散。代赭石能镇肝逆，使气下降，但用至30克则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞则无功，故减其剂量则获效。可见经方之药量亦不可不讲求也。魏生称谢。

【来源】刘渡舟《新编伤寒论类方》，山西人民出版社1984。

【原文】《伤寒论》161条．伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。

【分析】本案辨证准确，误在药量比例失调。旋覆代赭汤证为伤寒误治，病机关键在于中阳虚寒，痰饮内聚，胃气上逆，属于虚证。方中，代赭石、旋覆花、生姜比例为1:3:5，代赭石的用量明显小于其他六味药。这是因为，一则代赭石为苦寒之品，对于中阳虚寒，用量要小，处处考虑顾护中气、宣化胃阳；二则旋覆代赭汤证病位在中焦，药物作用的靶点亦在中焦，应用代赭石也应考虑此药应在中焦取效，而赭石为重坠之品，如用量过大则会药过病所，直趋下焦，不能发挥其降脾胃之逆气以还归于中焦之效。

【启示】经方之药量配比当中，往往也体现出医者对病机病势之把握，不可轻视。

经方误案浅识（7）

吴茱萸汤治疗胃寒呕吐药物替代不妥

【赵明锐医案】杨XX，男，42岁。偶尔食不适时即呕吐，吐出未经消化之食物及夹杂不少粘沫，吐出量并不多，为此未引起足够的重视，如此延续了将近十年。近一年多以来病情加重，发展为每日饭后隔一至二小时，即频频呕吐不休，天气寒冷时尤其严重。曾用过不少止呕和胃健胃等药品，未曾获效。现手足厥逆，消化迟滞，脉沉而迟。治以吴茱萸汤。

吴茱萸12克，人参6克，生姜30克，大枣5枚。

服三剂后，呕吐减十分之五、六，继服三剂呕吐又复发到原来的程度。经询问情况才知道因当时未找到生姜，而以腌姜代替，不仅无效反而又使病情反复。后配以生姜再进四剂，呕吐减十分之七、八，饮食增加，手足厥逆好转。宗此方化裁，共服20余剂，呕吐停止。观察一年来，未见复发。

【来源】赵明锐 经方发挥

【原文】〈伤寒论〉243条

食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。吴茱萸汤。

【分析】本案呕吐达10年之久，渐至频繁呕吐，经用止呕和胃健胃等治疗而不效，此非药不对症，便是病重药轻。后医者抓住呕吐遇寒加重，呕吐物夹有黏沫，手足逆冷，消化迟滞，脉沉而迟，辨为胃阳不足，中焦虚寒，而用大剂吴茱萸汤获效。

方中重用生姜30克温胃止呕，是用药关键，后用以腌姜代替，不仅无效反而又使病情反复，改为生姜后又见显效，说明在吴茱萸汤中的重要性，不可随意替代，且用量宜足。

【启示】生姜有温胃散寒止呕、调理脾胃及解表散寒的作用，《伤寒论》中不少方剂都使用生姜，其量的使用根据病情也轻重不等。吴茱萸汤中，生姜为六两，是生姜量较大的经方之一，其目的在于迅速遏制胃寒呕吐，用于胃寒气逆较重之证，临床使用时不可随意减量或替代。

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