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自从“辨证论治”的概念产生以来,特别是经权威性的《中医基础理论》等教材进一步确认以后,现行辨证论治方法就被推崇为“中医认识疾病和治疗疾病的基本原则”。受教材导向作用的影响,不仅辨证论治本身在中医临床辨治学中占据了一统天下的特殊地位,而且中医学界也因此很少探讨辨证论治的局限性以及除此之外的其他辨治方法与体系。然而,在张仲景《伤寒论》、《金匮要略》及叶天士《临证指南医案》等典籍中,蕴藏着另外一种与现行辨证论治方法截然不同的辨治体系,即“辨方症论治体系”,由于该辨治方法具有独特的理论体系以及极其重要的临床意义,因此,笔者想就这一体系的特点、提出的依据及其在中医临床中的意义等问题做初步的探讨。1 辨方症论治与辨证论治辨方症论治的基本方法为:在认真研究《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典中的有效方及其适应症的基础上,将方与症之间的本质性联系、方症的特征性表现以及方与症的效应关系把握清楚,临床上,从病人错综复杂的临床表现中见微知著地抓住与某一方症特征性表现相一致的症状,即确定为某方症,并处以该方进行论治的一种方法。擅长于运用伤寒方、温病方的不少名医在临床中每多使用辨方症论治的方法。在此试列举笔者跟随著名伤寒学家刘渡舟教授与著名温病学家赵绍琴教授临床学习时见到的实例做一说明。刘渡舟教授擅用苓桂术甘汤治疗各种疑难杂病,他根据《伤寒论》、《金匮要略》原文所论述的脉症,将苓桂术甘汤的适应症概括为:水舌(舌胖大、质淡嫩、苔水滑欲滴)、水脉(沉弦或沉紧)、水色(面黧黑或见水斑)、水气上冲症(心悸或动悸、胸满、眩晕等)。临床上不论什么病,只要见到上述特征性表现,就径投苓桂术甘汤,每可取得不可思议的疗效。赵绍琴教授对升降散有深刻的研究,以之治疗火郁症。他把升降散的适应症概括为:舌红起刺,脉弦滑细数,心烦急躁,自觉心中愦愦然,莫名所苦等。临床上只要见有上述升降散症,不论是什么疑难杂病,就率先投以升降散,亦可每起沉疴。分析他们共同而基本的临床思路,可以看出以下3 个特点:首先,把某一有效方的适应症特别是特征性表现把握清楚,如苓桂术甘汤的舌胖大质淡嫩、苔水滑欲滴等;升降散之心烦急躁、舌红起刺等。其次,把某方与其适应症的特征性表现紧密连接在一起而形成一个个独立的“方症”,如苓桂术甘汤症、升降散症;其三,在临床上不管患者的病症多么错综复杂,只要能发现某一方症的特征性表现,就紧紧抓住这一特征性表现,确定为某“方症”,径投该方予以治疗。这一临床思路就是本文所谓的“辨方症论治”的方法。辨方症论治方法与现行辨证论治方法有着质的不同,主要有以下几点。其一,辨证论治方法着重强调的是“证”。由于“证”是由“辨”得到的,而“辨”是医生主观的思维活动,因此,证的可靠性则完全是由医生辨证的水平所决定的。正因为如此,对同一个患者如果同时由两个医生进行辨证时,所得出的“证”的结论往往不同,甚至会截然相反。这就说明,证不是客观的,证不一定能够反映疾病的本质。辨方症论治体系着重强调的是“症”。由于作为患者临床表现的“症”是客观存在的临床事实,因此,“症”能够反映疾病的本质。例如,《伤寒论》的桂枝汤症,当兼见“项背强兀兀”者,即变为桂枝加葛根汤症,桂枝加葛根汤于桂枝汤加葛根4两,性味辛凉之葛根占居了主导地位,该方的性质也随之发生了根本性的变化;如出现“腹满时痛者”,即变化为桂枝加芍药汤症,此方系桂枝汤将芍药量增加一倍,芍药的量变使桂枝汤的作用发生了质变,芍药配甘草酸甘缓急止痛变成了主要作用,而桂枝只起温通经络的辅助作用;如桂枝汤症见汗出“遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急”者,就成了桂枝加附子汤症,桂枝加附子汤于桂枝汤中加炮附子一枚,其方则由调和营卫的解表剂一变而成为温经补阳、固表止汗的附子剂类方。可见,症状变化,甚至一“症”之变,疾病的本质就可能发生变化;与症相应,一药之变,桂枝汤的作用也随之而发生了本质性的变化。这就说明,能够反映疾病本质的是“症”而不是“证”。“项背强兀兀”、“腹满时痛”、“汗出遂漏不止、恶风”等症是无论哪个医生也能诊察得到的临床事实,也是疾病本质的客观表现。虽然辨方症也存在医生的主观判断能力,但是,医者可以将诸如桂枝加葛根汤症、桂枝加芍药汤症、桂枝加附子汤症等既有方症的特征性症状作为对照症,比较对照而辨之,即可以参照前人的已有方症的经验进行辨症。相对而言,辨方症有利于提高临床诊断的客观性。刘渡舟教授在“方证相对论”一文中指出:“方与证,乃是《伤寒论》的核心。”证,“简而言之,凡人之疾病,反映体之内外上下,以及各种痛痒,各种异常现象,一些蛛丝马迹,都可以称之为证。证,就是‘证明’,客观存在,而领事物之先”(《刘渡舟医学全集》)。由此可见,人们所说的《伤寒论》的方证,其“证”字其实就是症状的“症”。《伤寒论》六经提纲辨六经“病脉证并治”的“证”,实质上也指的是“症”。因此,为了避免与《中医基础理论》所说的“证”与“辨证”的概念混为一谈,笔者将伤寒学界所谓的“方证”改称为“方症”;本文论述的“辨方症论治”体系概念,也统一用“症”,而不用“证”。其二,辨方症论治的特点之一是可以“但见一症便是,不必悉具”地确定方症的诊断。即可以根据患者非主诉的、个别的但却能够反映疾病本质的症状,或者疾病本质初露苗头的细微表现,见微知著地做出某一“方症”的诊断,并投该方予以治疗。这是辨方症论治的一个显著特点。笔者曾治一女性三叉神经痛患者,阵发性右侧头部剧烈疼痛,痛时如电击、锥刺,痛剧时不由自主用头撞墙,或倒在地上打滚,嚎啕大哭,烦躁扰动。服西药卡吗西平可以临时止痛,但该药的副作用使患者出现了严重的肝、肾功能损害及泛发性皮疹,因而不得不停服该药,试请中医会诊。诊脉见两尺沉微而弱,问二便得知小便频数而急,夜尿尤多。当时由小便特征结合脉象,突然联想到《金匮要略》“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”这一方症,随即处肾气丸原方加全蝎5ｇ,方中炮附子量至10ｇ,嘱试服1 剂。结果1 剂痛止,继服5 剂再未头痛而出院。后随访竟然痊愈如常。这一病案诊断过程没有从辨别头痛的部位、头痛的性质等常规辨证入手,而是抓住了小便数多这一特殊症状来确定方症的。小便数多并不是患者的主诉,而仅仅是剧烈性头痛主诉的一个不起眼的伴随症状,但却反映了头痛的本质。这就说明,辨方症论治的要点在于把握能够反映疾病本质的症,哪怕是个别的症。这一点与辨证论治方法的思路有所不同。其三,辨方症论治强调以经典原著的原始方症为基础,要求医者必须熟读《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》等经典著作的原文,明确其中方与症相关的规律,方症效应的规律以及辨识方症的理论。例如五苓散方症,《伤寒杂病论》有6 条原文分述了五苓散的蓄水症、水逆症、癫眩症、水痞症、霍乱症等脉症;并且辨析了五苓散症与茯苓甘草汤症、泻心汤症、理中丸症等相关方症的鉴别;更为重要的是论述了“多饮暖水,汗出愈”这一方症效应的特点,即点出了五苓散是汗剂,其效应是“汗出愈”这一关键。医者只有真正掌握了仲景原著五苓散方症相关的这些内容,才能在临床上更恰当、更灵活地应用五苓散方症。辨证论治则不同,它不一定强调熟读《伤寒论》相关的原文,不一定要求按照《伤寒论》方症使用五苓散原方。同样是用五苓散,前者着眼于“小便不利、口渴、烦、脉浮”等五苓散症,既可将之用于水肿,更可以将之用于腹泻、呕吐、眩晕、心下痞、郁症等等病症,而且,在方症效应方面,着眼于“汗出愈”;后者则将之作为利水剂,主要用于水肿,多从辨水肿的水湿内停证为着眼点使用该方。由此可见,两种体系辨证用方的要求和思路是不一样的。关于辨方症论治与辨证论治各自的特点,刘渡舟教授曾提出:“《伤寒论》既有辨证论治的学问,也有辨证知机的奥妙。”两个层次则有高下之分、“精粗之别”(《刘渡舟医学全集》)。刘渡舟所说的“辨证知机”,其基本精神实际上就是辨方症的学问。著名经方临床家胡希恕也曾认为:《伤寒论》有以方名证的范例,如桂枝证、柴胡证等;“方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端”(《中国百年百名中医临床家丛书?胡希恕》)。也就是说,《伤寒论》虽然有辨六经八纲的方法,但辨别一个一个的方症,才是其中最根本的最具体的辨证方法。可见,前辈们虽然没有提出辨方症论治体系的概念,但已经认识到辨方症的重要性。笔者体会,现行辨证论治方法是一种最基本的临床辨治方法;辨方症论治则是一种高级的、特殊的辨治方法。2 辨方症论治体系提出的依据2.1《伤寒杂病论》经方的方症是辨方症论治体系的理论基石。伤寒学界普遍认为《伤寒论》的辨证方法是六经辨证。但是,清代柯琴却能独辟蹊径,方不拘经地以方症为主线研究《伤寒论》的辨治体系,柯氏认为:《伤寒论》一书,自叔和编次后,仲景原篇不可复见;后经方中行、喻嘉言各位更定,更大背仲景之意。因此,他有志重编《伤寒论》,但却找不到仲景原书的有关根据,在苦于无从着手重编的情况下,他细心地发现了《伤寒论》中“仲景有桂枝症、柴胡症等辞”,由此便设想仲景必然是按方症为主来辨治伤寒与杂病的,因此,“乃宗此义,以症名篇(指以方症名篇),而以论次第之”。并认为这样重编,虽然不是仲景原本的编次,但“或不失仲景心法耳”,即能够从根本上抓住仲景《伤寒论》最核心的方与症这一关键,有效地把握方症辨治的实质(柯琴《伤寒来苏集?伤寒论注?凡例》)。在《伤寒论注?凡例》中,柯氏进一步指出:“是编以症为主,故汇集六经诸论,各以类从,其症是某经所重者,分别列某经,如桂枝、麻黄等症列太阳,栀子、承气等症列阳明之类。其有变证化方,如从桂枝症更变加减者,即附桂枝症后;从麻黄症更变加减者,附麻黄症后。”这段论述道出了柯氏重编《伤寒论》的基本思路。按照这一思路,他于《伤寒论注》中分述了桂枝汤症、麻黄汤症、小柴胡汤症、真武汤症、四逆汤症等大症类,以及大症类下的各个具体的方症,从而阐扬了仲景方症论治的精神,开辟了辨方症论治的先河。学术界认为《金匮要略》中包含的辨证方法是脏腑经络辨证。但是,根据仲景自序“《伤寒杂病论》合十六卷”来看,仲景当时是把伤寒与杂病合编在一起论述的。另外,柯琴在《伤寒论注》中也曾指出:“原夫仲景六经为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病治无二理,咸归六经节制。”除此,从《金匮要略》的具体条文来看,其方症对应、相关的体例与《伤寒论》完全一致。如果我们仿柯琴《伤寒论注》淡化六经,注重方症的编写体例,对《金匮要略》也以方症为主线进行重新编次的话,《金匮要略》辨方症论治的思路就会跃然纸上。因此,笔者认为,《金匮要略》既有辨不同病的脏腑经络病机的思路,更有辨方症论治的方法,与《伤寒论》一起,奠定了辨方症论治体系的理论基石。2.2 叶天士、吴鞠通温病方的方症是辨方症论治体系的理论支柱。清代乾隆嘉庆年间的吴鞠通感叹温病学界尚没有象《伤寒伦》那样方症对应、一条一辨的医书,因此,他“仿仲景《伤寒论》作法”(《温病条辨?凡例》),著《温病条辨》一书,以期“羽翼伤寒”。关于症、治、法、方之间的关系,他在凡例中指出:“古人有方即有法,故取携自如,无投不利,后世之失,一失于测证无方,识证不真,再失于有方无法。”因此,他在《温病条辨》中不仅逐条论述温病的症与方,而且注明了各方所属的法,如银翘散为辛凉法、清营汤为咸苦甘法等,也就是说,他把方与症、方与法相互对应地进行了论述。这种仿照《伤寒论》体例,一方一症,方与症相关的辨治思路,为辨方症论治体系的建立提供了重要的理论依据。由于《温病条辨》的大部分方剂是吴鞠通根据叶天士《临证指南医案》的处方,经过其匠心巧运,一一拟定的,而叶天士是善于变通运用经方的大师,因此《, 温病条辨》中的诸多方症实质上是对叶天士变通运用经方经验的总结,如小陷胸加枳实汤、加减复脉汤、连梅汤等等。由此可以认为,《温病条辨》中蕴藏的方症理论不仅可以羽翼以《伤寒论》,补充了《伤寒论》、《金匮要略》的方症内容,而且总结发展了叶天士的温病方症理论,是辨方症论治体系的重要内容。2.3 有效时方的方症是辨方症论治理论体系的重要组成部分。除仲景经方与温病方外,历代医家在其不同的临床实践中总结了很多疗效非凡的方剂,这些方剂经后世的不断验证、总结,有着与经方相类同的重要临床价值。清代陈修园在毕生研究《伤寒论》、《金匮要略》的同时,也倾注精力研究时方,曾撰写了《时方妙用》、《时方歌括》两部临床实用且至今不朽的著作。关于编辑时方的目的,他在《时方妙用?小引》中作了说明:“时方固不逮于经方,而以古法行之,即与经方相表里,亦在乎用之之妙而已,因颜曰《时方妙用》。”正因为时方有“与经方相表里”的重要意义,所以他苦心编撰了此两书。陈氏的这两本书中包含有较为丰富的方症相关内容。清代吴谦等人编著《医宗金鉴》,在该书《杂病心法要决》等内容中,每于病名之下,首列某病总括,或再列某病辨证,而后论述某病之法,可贵的是在论述治法时采用了以方类症的方法。如脚气门,仅用四句歌括作为总括论述了脚气的病机辨证,然后,即方症关联、以方类症地分述了当归拈痛汤、加味苍柏散、大防风汤、独活寄生汤等方症。这部书中的方症内容有着十分重要的临床价值。另如李东垣的著作中就有类似《伤寒论》方症对应的体例和内容,如《内外伤辨惑论?卷中》的以下两条:“肩背痛,汗出,小便数而少,风热乘肺,肺气郁甚也,当泻风热则愈,通气防风汤主之”;“脊痛项强,腰似折,项似拔,此足太阳经不通行,以羌活胜湿汤主之”。上述时方方症相关的内容,为辨方症论治体系的建立提供了重要的依据。3 阐扬辨方症论治体系的意义3.1 有利于把握中医诊治学的精髓，提高临床疗效。虽然六经辨证论治方法在把握伤寒病的发展变化规律方面有着重要的作用,但是,《伤寒论》一书更为重要的内容并不是六经辨证,而是仲景“博采众方”、“平脉辨证”所总结的治疗伤寒病的方症,也就是说,方与症才是《伤寒论》的精髓与核心。抽取了《伤寒论》中具体的方症及辨方症论治的内容,六经辨证就变成了现行《中医诊断学》中介绍的六经辨证的内容,其临床价值就会大打折扣。众所周知,虽然目前已经见不到仲景当时所遇到的使其家族在10 年之内死亡“三分有二”的伤寒病,但是伤寒学理论却仍然有效地指导着现今临床的诊断与治疗,其原因正在于《伤寒论》中的方与症以及辨方症论治的内容可以跨越时间空间而移植于其他疾病的诊治。张仲景在《金匮要略》中确定了以脏腑经络病机理论为重心的脏腑经络辨证论治方法,用以把握杂病病机发展变化的规律。但是,与《伤寒论》一样,《金匮要略》的精髓与核心仍然是具体的方与症以及辨方症论治的理论。除去了《金匮要略》的方与症这一核心内容,单纯的谈脏腑辨证,《金匮要略》的辨治学理论就会黯然失色。可以说,《金匮要略》之所以能够逾越千年而不衰地指导当今临床的诊治,其原因也正在于该书中包含有丰富的方与症以及方症相关的理论。叶天士、吴鞠通根据温病的发病特点,确立了以卫气营血、三焦理论为中心的卫气营血辨证与三焦辨证方法,用以揭示温病发生发展与病机变化的规律。但是,如果没有叶、吴等医家创立的能够有效控制温病的方以及与之相关的方症理论,卫气营血与三焦辨证就会被架空而失去其存在的价值。另外值得一提的是以吴又可为代表的温疫学派,这一学派不主张卫气营血辨证,力主辨杂气的特殊性。然而,从现今医学发展的水平来看,吴又可的杂气学说多数内容已经成为历史,但是,他所制定的达原饮、三消饮、三甲散等方症却能仍然有效地用治于现今的疑难病症。综上所述,尽管各辨证方法在把握某一种或某一类疾病发展变化规律方面有着重要的意义,但是这些辨证方法赖以存在的具体方症及其方症相关的理论才是这些辨证理论的精髓和核心。因此,阐扬辨方症论治体系有利于真正掌握各种辨证论治方法的精髓与核心而提高临床疗效。3.2 可为中医的现代研究提供全新的思路。冷静地分析近几十年来中医现代研究的历程,值得我们总结的经验与教训的确不少:单纯的方药研究可以揭示其治疗机理,但却无助于中医理论本身的提高与发展,如青蒿的研究、丹参的研究等等;单纯的中医“证”的研究也曾遇到了难以继续深入的困境。然而,如果从辨方症论治的思路出发,从方症效应、方与症相互作用的角度进行研究,则中医现代的研究有可能走出困境而使之柳暗花明又一村。回顾北京中医药大学中医药现代研究的历史,笔者认为可载入史册成为辉煌一页的当数清开灵的研究。清开灵的原始处方是吴鞠通《温病条辨》的安宫牛黄丸。精简原方、更新工艺、改变剂型,使之成为新制剂且能保持原方的疗效,本身就是创新。清开灵最初用于感染性疾病的高热,这是原始处方本来的治疗方面;继后用以治疗肝病;进而将其临床使用范围扩展到治疗中风,而且获得了很好的疗效。该药还被用于治疗免疫性疾病等更加广泛的病症。这项研究不仅为临床提供了一种有效的复方新药,而且发展创新了温病学凉血解毒、醒脑开窍的理论;基于清开灵治疗中风的研究,王永炎院士提出了中风病机“毒损脑络”的新学说,即创新了中医对中风病临床研究的理论。清开灵研究之所以取得了众所瞩目的成果,其原因正是在于对“方”的药学研究及对“症”的临床研究均没有违背方与症相关联的规律。也就是说,该研究始终是把安宫牛黄丸、清开灵方与其相关的症联系在一起进行的。由此可见,辨方症论治体系强调方症相关的理论是中医现代研究的基点,在方症理论指导下,从药学角度研究“方”,从临床角度研究“症”以及方与症的“效应”问题,不失为现阶段中医现代研究的可靠途径。因此,阐扬辨方症论治体系,有利于促进中医现代化研究的进程。以上笔者初步讨论了辨方症论治体系的有关问题,由于这一题目涉及到许多理论问题,如辨方症论治与现行辨证论治的关系问题等等,均有待进一步深入探讨。fywyutou 2006-05-18 15:31方证对应效验必彰作者：余国俊我临床使用经方，受当代经方名家江尔逊老中医的熏陶与启迪，遵循“方证对应”的原则。方证对应，即‘有是证用是方”。江老强调，临床证候只要与仲景的描述相契合(有时“但见一证便是”)，放胆使用而不必强求脉、舌、症面面俱备，这实际上是在重复仲景当年的治病实践，颇有执简驭繁，驾轻就熟之妙，而效验必彩。方证对应是准确运用经方的一条捷径，江老认为，初业医者慨叹经方难用，其实是不熟悉仲景的原文。他本人善用经方，其最成功的一条经验就是熟背原文。如他曾治某患儿，麻疹后阵阵心烦，初认为疹后余热，予养阴清心之方罔效，烦躁益频。每见家人进餐即索食，甫入口，则烦躁顿作，须臾自动停止。江老玩味经文，忽然悟曰：此乃蛔厥，因《伤寒论》厥阴病篇描述蛔厥的特征是：“今病者静，而复时烦者……蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出……。”遂按方证对应，予乌梅丸去辛温之品，加驱虫药。服一剂，大便下如污泥。便内挟虫，从此烦躁止矣。他所治愈的不少蛔厥，均是既不腹痛吐蛔，亦不厥逆，却与“静而复时烦，须臾复止”的描绘相合。故信手拈来乌梅丸，方证对应，敏收捷效。本人临症治愈过不少顽固性头痛。只要头痛伴恶心或呕吐涎沫及清水者，均投以吴茱萸汤原方，而能迅速止痛止呕，且较长时间不再复发；即使偶尔复发，病情亦较轻，投以原方，仍收捷效。投方依据见于《伤寒沦》厥阴病篇“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”值得玩味的是，不少患者并不具备肝胃寒凝、浊阴上逆的全身症征及舌脉，有的还伴见一些热象。若不走方证对应这一条捷径，断难毅然使用吴茱萸汤原方。方证对应有助于发掘运用高效经方，如《金匮要赂》“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”的古今录验续命汤，后世罕有用之者。江老尝叹曰：是临床确无此证乎?非也。他初学医时，曾治唐某，男，年五旬，体丰。一日，忽然四肢瘫痪，但神志清楚。江老业师陈鼎三先生曰：“此《金匮》风痱证也，宜用古今录验续命扬。”投原方一剂，次日顿愈。江老亦曾用本方治愈过不少风痱。如—例风痱危证(“急性脊髓炎”、“上行性麻痹”)患者雷某，男，18 岁。突然手足麻木，不完全性瘫痪，同时出现严重的阵发性呼吸、吞咽困难，有气息将停之象，时而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不应。入院七天各科全力抢救，皆以为不可治矣，乃邀江老会诊，亦投以本方配合针刺。仅服药一剂，次日危象顿除，连服四剂，诸症渐愈。我近年亦曾用本方迅速治愈过二例“急性脊髓炎”。有—位西医惊讶本方之灵验，遂依样画葫芦，移治十余例“多发性神经炎”，亦奏速效。江老曾再三强调：本方药味平淡，但组合离奇，颇难诠解，更难按辨证论治选用。陈鼎三、江尔逊前辈之能独具慧眼，发掘运用这一埋没多年的救治疑难症的高效经方，得力于他们熟悉经文和方证对应的使用原则。我在方证对应时尽量使用原方，有的经方药仅三、四味，甚至一二味，看似平谈无奇，实则底蕴无穷。若嫌药味少，或恐病人不相信而随意添加之，有时反而影响疗效。如一例“病毒性脑炎”患者经抢救脱险后，仍头痛不止，伴咽痛、频吐稀涎两个月。曾用苍耳散，升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤20 剂无显效。我诊时，证候如前，烦躁不安、口干、连连饮水不能解渴，纳差，大便偏稀，舌质红，边尖密布小红点，苔白微厚腻，脉弦滑略数。窃思头痛伴呕吐稀涎，乃投吴茱萸、生姜各15 克，党参、大枣各30 克。服一剂，头痛及咽痛大减，已不呕吐稀涎，口干、烦躁亦减轻；服完二剂，头痛基本消失。但腹微满闷，乃将党参、大枣各减至15 克，加厚朴15 克，法夏10 克，续服三剂，疼痛消失，纳开，腹宽松，大便转正常。有些医者将经方混杂于庞大复方之中，扼腕掣肘，使其难以脱颖而出，任重力专以建功。由此可见，倘方证对应，使用原方便可获佳效时，何必画蛇添足呢？纵然添加之药不影响疗效，亦须虞虑刻下药材紧缺，浪费可惜！当然根据病情适当化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧宾夺主，或加减得面目全非，还曰“经方化裁”，就不足为训了。近贤陈逊斋说：“经方以不加减为贵”。我谓“方证对应，效验必彰”，决无丝毫贬低辨证论治之意。盖因方证对应与辨证论治，本有互补之妙，而无对峙之情；众所周知，辨证讲求理、法、方、药的连贯性，其中之‘理”居首位，而所谓“理’，便是阐明医理或揭示病机，庶几“理明法彰方出药随”，或“谨守病机各司其属。”至于方证对应，则要求药与证候——尤其是主证或待征性证候的针芥相投、丝丝入扣。因此，倘能在辨证论治时结合方证对应，便容易突出主证或抓住特征性证候，从而遣选高效经方，使辨证论治真正落到实处；另一方面，倘能在方证对应时结合辨证论治，便容易准确地掌握病机，观往知来，穷理尽性，从而避免依样画葫芦似的机械死板的“方证对应”的流弊。关于方证对应的讨论老师： 方证对应，即“有是证用是方”的方法，是中医临床经典著作《伤寒论》和《金匮要略》的一大特点，也是医圣张仲景对中医学最重要的贡献之一。大家知道，张仲景不仅首创了辨证论治的理论体系，而且广搜博采，验证筛选了汉代以前流传于世的数百高效经验方，准确的记载了每一首经验方的典型的适应证。临床上若能正确的实行方证对应，实质上是在重复张仲景当年的治病实践，疗效自然非同凡响。张仲景之后深谙方证对应之道的著名医家，代不乏人。如近代名医曹颖甫著的《经方实验录》便是方证对应的典范之作，读之如饮上池之水，百读不厌。江尔逊老中医学医伊始，便闭门苦读仲景之书整整 3年，渐至成诵。业医之后，便奉仲景之书为圭臬，擅用经方治疗疑难重证。江老独具特色之处是：不惟使用经方时讲究方证对应，且对于迭经验证、疗效卓著的时方，恒视若经方，亦讲究方证对应。这就是说，江老把经方的方证对应引申到时方的领域。今选摘江老方证对应医案2 例，其中经方、时方各一则，供大家参考。案一，真武汤方证《伤寒论》真武汤，本为太阳病过汗而致少阴阳虚、水气内停者设。然余1971 年曾治1例心悸（西医诊断：阵发性心动过速）患者，彝族妇女，28 岁，既无发热恶寒之表证，亦未扼发汗太过之诫，惟觉阵阵心悸欲落，发时全身振颤不能自已，卧床月余。入院西医治疗数日无效。一日夜，心悸大作，家属急呼抢救，见其蜷卧床上，厚覆被褥，全身颤抖，及至床栏动摇不已，但自觉不畏寒，余守〈伤寒论〉“心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地”之训，急予真武汤加龙骨、牡蛎。当夜连进2 剂，振颤遂止。守方数剂，心悸振颤即未发作。案二，香附旋覆汤方证 余曾治一悬饮患者，男，21岁。偶因感受外邪，表解后，胁肋掣痛不能转侧，乍寒乍热，一日数十度发，其寒也背如水浇，其热也背如火燎，颇似小柴胡汤证，诸药罔效。余以其胁肋掣痛，“不可误认柴胡证”（吴鞠通语），即诊为外邪引动伏饮之香附旋覆花汤证。乃按原方（香附9g 旋覆花9g 苏子9g广皮6g 法夏15g 茯苓9g 苡仁15g），服头煎既呕出稀涎；越半日，寒热胁痛逐渐消失。翌年，该患者悬饮又发。胁痛较历次为重，略为翻身或深呼吸，则掣痛如刀刺然，卧床7 日，仍服旋覆花汤。但因病重药轻而无效，乃迳以峻逐水饮之控涎丹（水丸）1.5g 吞服。不及10 分钟即如厕，倾注而下者皆为水。下后约4 小时，胁肋掣痛竟消失而能起坐。进修生甲： “真武汤方证”在〈伤寒论〉中凡两见，一见于太阳病篇第82 条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此为太阳病误汗而致阳虚水泛之证。又见于少阴病篇第316 条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。”此为少阴阳虚水泛之证。案一的心悸欲落，诚如江老所述，既无发热恶寒之表证，亦未犯汗下太过之诫，怎能与阳虚水泛的病机联系得起来呢？江老因其心悸欲落的特征与真武汤的“心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地”完全符合，便急予真武汤加龙骨、牡蛎而奏捷效。临床医生若记不得真武汤方证的原文，只知“谨守病机”地进行辨证论治，纵然费尽了神思，分析来分析去，还是辨不出什么证型，恐怕不会想到用真武汤的。进修生乙： 可见辨证论治还是有一定局限性的。老师： 辨证的科学标准是“认证无差”，谈何容易！江老认为，辨证作为一种临床思维过程，不仅要受客观因素的影响，还要受一些主观因素——如医生的学术水平、学术流派、实践经验以及临床思维状态等等的制约。这样，对于同一患者的同一疾病阶段，不同的医生就可能得出不同的辨证结论。辩证法认为差异就是矛盾，这是辨证论治体系无法解决的。再说选方。江老认为，即使辨证结论完全一样，选方也可能不同，为什么呢？因为根据辨证结论确立相应的治法之后，可供选择的方剂绝不止一首。实习生甲： 中医学不是要求以法统方吗？老师： 以法统方，说时容易做时难。既然一种治法可统率同类的许多方剂，到底哪一首是高效方呢？有人说，只要加减化裁得当，每一首效果都好，果真如此吗？实际情形是：千方易得，一效难求。江老经常爱说的一句话是：条条道路通罗马，并非每一条都是捷径。进修生甲： 江老言下之意，方证对应就是一条捷径。老师： 对！江老曾对门人说：大约张仲景当年也曾顾念到辨证论治有时难落到实处吧，所以他在纠正辨证论治的同时，又着力推出了方证对应。江老积60 年的临床实践得知，辨证论治有时捉襟见肘，需要方证对应来弥补。进修生甲： 为了走好方证对应这一条捷径，就得死记硬背仲景之书吗？老师： 江老强调，〈伤寒论〉中凡有方剂的条文，必须背得滚瓜烂熟。这样下苦工夫，看似笨拙。然则养兵千日，用兵一时，用时信手拈来，疗效好，病人满意，自己也高兴。享受苦中之乐，原是医者的一种境界。我学用方证对应之法，迅速治愈过不少顽固性头痛。〈伤寒论〉厥阴病篇第378 条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”只要头痛伴恶心或呕吐涎沫及清水者，我均使用吴茱萸汤的原方，能迅速止痛止呕，且较长时间不再复发；即使偶尔复发，头痛亦较轻，再投原方仍奏捷效。而关于吴茱萸汤证的病机，古今医家皆归结为肝胃寒凝、浊阴上逆。这无疑是完全正确的。但我治愈的不少患者并不具备肝胃寒凝、浊阴上逆的全身症状和舌脉，有的还伴见一冷热象。若不走方证对应这一条捷径，是不会想到使用吴茱萸汤的。进修生乙： 案二是时方的方证对应，用的是〈温病条辨〉的香附旋覆花汤，此方我很陌生。老师： 香附旋覆花汤出自〈温病条辨〉下焦篇第 41条：“伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认为柴胡证，香附旋覆花汤主之。”吴鞠通自住：“按伏暑、湿温、积留支饮，悬于胁下，而成胁痛之证甚多，即〈金匮〉水在肝而用十枣之证。彼因里水久积，非峻攻不可；此因时令之邪，与里水新博，其根不固，不必用十枣之大峻。只以香附、旋覆花善通肝络而逐胁下之饮，苏子、杏仁降肺气而化饮，所谓建金以平木；广皮、半夏消痰饮之正，茯苓、苡仁，开太阳而合阳明，所谓治水者必实土，中流涨者升支河之法也。”江老潜心研究有年，认为香附旋覆花汤证与〈伤寒论〉小柴胡汤证均属于少阳病的范畴，其病位均在三焦。凡无形之邪气客于少阳，偏于半表，则为寒热往来，胸胁苦满之小柴胡汤证；凡有形之水饮停聚胸胁，偏于半里，则为“发作有时，心下痞，硬满引胁下痛”的十枣汤证，轻者为时方香附旋覆花汤证，此证临床十分常见，典型者为渗出性胸膜炎、胸腔积液，非典型者有慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性支气管炎等其特征性症状为：胸胁掣痛——不是胀痛、刺痛、隐痛，而是牵掣作痛，不动则不痛或痛轻，移动体位则疼痛加重。江老治愈此证不知凡几，方能有此创新性的理性认识。实习生乙： 对于时方的方证对应，江老还有哪些成功的经验？老师： 前面说过，江老创造性的把张仲景的方证对应引申到时方的领域，对于迭经验证，疗效卓著的时方，恒视若经方，且客观、准确地记载其典型的适应证，并传授门人，公诸医界。如治疗胃胀虚痛（相当于十二指肠溃疡）——胃脘饥时痛，得食暂安者，归脾汤主之；痛而兼胀者，合丹参饮；便血不止者，加三七粉，药汁送服。治痰热壅肺伤津危证——痰涎胶黏上涌，咳呛气急，豁痰丸主之，方中重用鲜竹沥。治风寒咳嗽，金沸草散主之；兼喘者合三拗汤；迁延缠绵者合止嗽散等等。需要说明的是，江老推崇方证对应，绝无贬低辨证论治之意。他认为方证对应与辨证论治都是张仲景创立的，本有互补之妙，而无对峙之情。两者分道扬镳则俱伤，合而用之则最美。关于这个问题，下次再讨论。关于方证对应的再讨论老师： 我室上次讨论了方证对应的优越性，以及实行方证对应的简捷方法——紧紧抓住张仲景所描述的特征性症候。同时我还强调，江老十分推崇方证对应，但绝无丝毫贬低辨证论治之意。他认为两者本有互补之妙，而无对峙之情；两者割裂用之则俱伤，合而用之则俱美。为什么这样说呢？江老曾经解释到：辨证论治讲究理、法、方、药的连贯性，而“理”居首位——阐明医理即提示病机，庶几“谨守病机，各司其属”，才能做到“理明法彰方出药随”。至于方证对应，则要求方药与主证或特征性症候丝丝入扣。因此，倘能在辨证论治时结合方证对应，便容易突出主证并抓住特征性症候，从而遣选高效方药，使辨证论治落到实处；另一方面，倘能在方证对应时结合辨证论治，便容易完整的掌握病机，观往知来，穷理尽性，从而避免机械死板，生搬硬套的流弊。今摘选江老辨证论治与方证对应相结合的医案2 则，供大家参考。案一 大柴胡汤方证。患者，女，66 岁。右上腹反复疼痛40 余年，复发10 天，伴畏寒，发热，呕吐（西医诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆石症）。经西医保守治疗无效，急行手术。但行硬膜外麻醉时，迅速出现急性循环衰竭，被迫终止手术。越2 日，仍高烧不退，腹痛加重，乃邀会诊。症见右胁绞痛，硬满拒按，乍寒乍热，口苦呕逆，大便秘结，舌红，苔黄厚粗少津，脉滑数。《灵枢?四时气篇》云：“邪在胆，逆在胃。胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故同呕胆。”如以脏腑辨证论之，则为胆热胃实之证，宜清胆泻胃；如以六经辨证论之，则为少阳郁热在里而兼阳明之大柴胡汤证，亦清胆泻胃法也。乃投大柴胡汤合金铃子散，一剂热退病减便通，呕苦止。继以清胆和胃调理旬日痊愈。案二 当归芍药散方证。患者，女，20 余岁。妊娠3 个月，因每日上班，来回奔走，一日突然右下腹剧痛。经成都某医院确诊为急性阑尾炎。经保守治疗后，右下腹仍经常绵绵作痛。妊娠至7 个月，右下腹痛陡剧，腰痛如折，且有明显下坠感，自觉胎欲堕。当时医院认为若行手术切除阑尾，则无法保留胎儿；若不急行手术，则母子均难保全。然患者和家属均切望两全，遂转乐山求治于余。余宗《金匮要略》：“妇人怀妊，腹中疼痛，当归芍药散主之。”以本方合补中益气汤，治经方与时方于一炉。仅服3 剂，腹痛，腰痛均止。若囿于“急性阑尾炎”之西医诊断，而以病套方，滥用清热解毒，活血化瘀，则势必坠入仲景所斥“崇饰其末，忽弃其本”之流矣。进修生甲： 妊娠急性阑尾炎，其主症表现为右下腹绵绵作痛，腰痛下坠；其病机为肝脾不和，中气下陷。江老结合方证对应，用当归芍药散合补中益气汤仍奏佳效，值得借鉴。而案一的主要临床表现为右胁绞痛，硬满拒按，乍寒乍热，口苦呕逆，大便秘结。此与张仲景所描述的大柴胡汤证的特征性症候（呕不止，心下急，郁郁微烦）只是部分符合，而非完全相符。但经过病机温习，属于胆热胃实，也就是少阳兼阳明里实之证，所以选用大柴胡汤。这明明是辨证论治，而不是方证对应。老师： 是辨证论治与方证对应相结合。大家知道，方证对应的涵义是“有是证用是方”，其中的“证”字，有狭义与广义之区别。狭义者是指张仲景所描述的某方主治的特征性症候，相符者便可信手拈来，而舍去了辨证的过程。为什么可以舍去辨证的过程？因为张仲景已经提供了现成的精确的辨证论治，后人用不着再去冥思苦想。而广义者是指症候的类型，简称“证型”，乃是抽象的概念。这就要求医者在尽量全面的占有四诊资料的基础上，运用辨证逻辑，深研病机，准确辨证，且选方精当。实习生： 必须选用经方吗？老师： 首选经方。如无恰当的经方，则选用经验方，疗效卓著的时方；或经方与时方合用。进修生乙 ：现在的中医出版物上发表的一些学术经验可不是这样，往往是辨证论治说得头头是道，而选方用药却有两种倾向：第1 种，写的是“某方加减”，却加减的面目全非，即使有效或高效，与原方又有多少内在关系呢？第2 种，根本没有方名，只是罗列了10 几味药物，然后一一解释各药的功效，合用的功效等等，也是说得头头是道，并且都说疗效好。而我喜而学用之，往往效差或无效。不知道是不是我学不得法？老师： 两种倾向都是“有药无方”，这样的“学术经验”，作者当然心知肚明，但是读者的感受呢？读者一看就懂，但用之不灵，便疑窦丛生。不过也不排除另一种情形，即看似“有药无方”，但并不是临时仓促凑合药物，而是胸有成竹地相对固定地经常使用之、观察之、修改完善之，千锤百炼，也可能产生一首新的高效方。只有这样，中医学术才有源头活水，而辨证论治与方证对应相结合的道路才会越走越宽广。进修生乙： “有药无方”者随意拼凑药物，是不遵法度。不守规矩不能成方圆，不利于总结经验，不利于学术交流。更有“有方无药”者，照抄照搬不知加减化裁，完全违背了张仲景“观其脉证，知犯何逆，以法治之”之训，更是笑话百出。现在流行“小病进药店”，盲目选购中成药，吃出问题的不少。又如现在炒得沸沸扬扬的“中草药致肾病”，难道可以完全归咎于个别中草药的毒性吗？还有前几年日本出现的“小柴胡汤吃死人”的事件，更令人啼笑皆非。难道是小柴胡汤之过吗？我看说到底是不讲辨证论治，与其说是药害，不如说是人祸。老师： 完全正确！关于日本“小柴胡汤吃死人”事件，我市名医汤一新先生知之甚详。汤氏近年来潜心研究日本的汉方医学，多次应邀赴日本讲学。他在最后一篇文章中写到：“20 世纪70 年代，日本的津村顺天堂将我国《伤寒论》中的名方小柴胡汤制成了颗粒剂，被誉为‘非常安全，长期服用也没有问题’的药物，小柴胡汤成了畅销药。短短几年内，津村顺天堂便成了日本乃至世界瞩目的制药企业，财富积累走向巅峰。但是，20 世纪90年代后小柴胡汤有不良反应的新闻不断爆出，在日本累计有26 人服用后死亡，其结果使顺天堂于1997 年破产，2000 年津村昭社长被判刑3 年。津村顺天堂由小柴胡汤而兴，又因小柴胡汤而亡，其主要原因就是只知道使用中药，忽略了中医必须辨证用药这一精髓。”汤氏说“中医必须辨证用药”，看似老生常谈，但要落到实处并不容易。我想，临证者若能将辨证论治与方证对应有机地结合起来，有何愁辨证用药落不到实处呢？

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