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一 概述
中枢性尿崩症（central diabetes insipidus，CDI）是各种原因（如颅脑损伤、炎症、垂体和/或下丘脑肿瘤及手术）引起下丘脑、垂体柄和垂体后叶损伤，导致下丘脑-垂体后叶抗利尿激素合成、分泌或转运障碍所致、以多尿和烦渴为临床表现的疾病，病变涉及下丘脑渗透压感受器、视上核、室旁核和视上垂体束、垂体柄和垂体后叶等结构，但累及垂体后叶者鲜有引起永久性尿崩症者。上述“中枢性”尿崩症主要是与“肾性”尿崩症相对而言，后者是由于肾脏抗利尿激素的作用抵抗或不敏感，致使尿液浓度功能下降而引起的多尿症。
尿崩症发生率为1/25000，男女发病率相近，发病年龄在8～12岁和25～40岁之间。
二 病因
主要为垂体或下丘脑的创伤、手术、肿瘤和肉芽肿等，具体包括：
1.约30%为原发性，病因不明。
2.25%为颅内良性或恶性肿瘤引起，如颅咽管瘤、松果体瘤，肺癌、白血病、淋巴瘤。
3.16%为颅脑损伤所致，常因损伤下丘脑或垂体后叶所致，垂体柄损伤越接近垂体，尿崩症的持续性和严重性越轻。
4.其他疾病，如缺氧性脑病、组织细胞增多症等浸润性疾病，神经性厌食，颅内血管性疾病（如脑动静脉畸形），前交通动脉瘤、脑炎或脑膜炎、Wegener肉芽肿、淋巴性垂体炎等。
5.特发性家族性尿崩症极少见，常伴随糖尿病、视神经萎缩和听力障碍。
6.药物，如乙醇、苯妥英钠；外源性肾上腺皮质激素等抑制抗利尿激素分泌。
7.经鼻蝶切除垂体瘤的患者有10%～20%出现尿崩症，切除大腺瘤的患者出现尿崩症者可达60%～80%。
抗利尿激素由视上核和室旁核分泌，经垂体门脉系统（包括垂体柄和垂体后叶）进入系统循环，主要作用于肾脏，通过改变肾脏远曲小管和集合管的V2（水孔蛋白-2）受体，改变对水的通透性，发挥对水分重吸收的作用。上述各种原因（如颅脑损伤、炎症、垂体和/或下丘脑肿瘤及手术）引起下丘脑、垂体柄和垂体后叶损伤，导致下丘脑-垂体后叶抗利尿激素合成、分泌或转运障碍即可引起中枢性尿崩症。
三 临床表现
1.典型病史
患者（特别是神经外科患者）常有如下病史，创伤（创伤后蛛网膜炎）、颅底骨折、神经外科手术（下丘脑和垂体手术后数小时至术后3天开始出现）、漏斗区肿瘤（如胶质瘤、颅咽管瘤、髓母细胞瘤和生殖细胞瘤等）、特异性及非特异性炎症、怀孕等使垂体后叶抗利尿激素不足。
2.临床特点
以烦渴、多尿（可达8～10L）和低渗尿（比重1.000～1.005，渗透压50～150mmol/L）为主要特点，患者多偏爱饮用冷水，预后取决于病因、严重程度和治疗。
3.婴儿表现
主要症状为哭闹、易激惹、生长迟缓和体重下降，儿童表现为夜尿、厌食、生长延迟和易疲劳。
4.创伤和手术引起者各期表现
病程可分为3期：①第一期：多尿期4～5天，由于抗利尿激素减少所致，尿量立即增多，伴尿渗透压下降；②第二期：抗利尿期5～10d，由于贮存的抗利尿激素释放使尿渗透压开始回升；③第三期：贮存的抗利尿激素释放殆尽，抗利尿激素不能继续合成，形成永久性尿崩症，以多尿、烦渴和夜尿增多为主要症状。
5.垂体柄或垂体后叶损伤后各类型表现
此种尿崩症可表现为3种类型：①Ⅰ型：短暂型，最常见，多尿发生在术后24～72小时，持续1～7天，是下丘脑一过性水肿所致。②Ⅱ型：3相型，术后24～48小时内因下丘脑和垂体柄损伤造成抗利尿激素分泌减少而发生多尿，持续1～7天，后因神经元的坏死和退行性变造成抗利尿激素释放增多而转入正常期，数天后因下丘脑的损伤不可逆又发生永久性多尿。③Ⅲ型：永久型，术后24～72小时发生多尿，并持续为永久性症状。
四 检查
1.尿渗透压：为50～200mOsm/kgH2O，明显低于血浆渗透压，血浆渗透压可高于300mmol/L（正常参考值为280～295mmol/L）。
2.血浆抗利尿激素：降低（正常基础值约为1～1.5pg/ml），尤其是禁水和滴注高渗盐水时仍不能升高，提示垂体抗利尿激素储备能力降低。
3.禁水试验：是最常用的有助于诊断垂体性尿崩症的功能试验。
4、其他辅助检查：
（1）X线检查：尿崩症患者X线检查有时可发现蝶鞍扩大，鞍上占位性病变，钙化区，颅压增高。
（2）磁共振成像：高分辨率MRI可发现与中枢性尿崩症有关的以下病变：①垂体容积小；②垂体柄增粗；③垂体柄中断；④垂体饱满上缘轻凸；⑤神经垂体高信号消失。其中神经垂体高信号消失与神经垂体功能低下、后叶AVP分泌颗粒减少有关，是中枢性尿崩症的MRI特征。继发性中枢性尿崩症MRI表现有垂体柄增粗，推测系肿瘤或全身性疾病浸润所致。
（3）基因探针检查：针对X染色体上肾性尿崩症基因的基因探针可用于遗传性肾性尿崩症母亲妊娠后期的产前诊断，有96%的可靠性。
（4）眼底检查：可发现异常，如视野缺损、偏盲、视盘水肿或眼底动脉硬化。
五 诊断
1.神经外科尿崩症最常见于垂体腺瘤或颅咽管瘤手术后，外科手术时损伤或切断垂体柄所造成的尿崩症常为短暂性、一过性尿崩。
2.尿崩症的尿量增多常伴有尿液渗透压较血浆渗透压低（60～200mmol/L），尿比重为1.001～1.005，限制液体入量时不能浓缩，尿量也不能减少。
3.尿崩症的主要诊断标准
（1）尿液低渗和低比重：渗透压为50～150mmol/L，比重为1.001～1.005；
（2）尿量＞250ml/h[3ml/（kg?h）]；
（3）血钠正常或高于正常；
（4）肾功能正常。
4.尿崩症的试验诊断
对于某些慢性疑难患者必要时可进行禁水试验；如脱水期间尿渗透压＞750mmol/L可排除尿崩症，尿渗透压＜300mmol/L提示中枢性或肾性尿崩症，其中注射抗利尿激素后尿渗透压＞300mmol/L可确诊为中枢性尿崩症，无反应者为肾性尿崩症。
六 鉴别诊断
1.肾性尿崩症
由于肾脏抗利尿激素的作用抵抗或不敏感，致使尿液浓度功能下降而引起的多尿症。
2.神经源性尿崩症
3.精神-心理性尿崩症
4.利尿剂应用和高渗性利尿
5.水摄入过多
造成“多尿”。
七 治疗
1.每小时测定尿量和比重，用5%葡萄糖溶液补充丢失的水分，尿量＞300ml/h时需注射垂体后叶素：早期试用水溶性加压素，较长期者可用人工合成的油剂长效加压素制剂-去氨加压素（DDAVP，可皮下、静脉或吸入给药）或赖氨酸加压素，在垂体加压素分泌不足时还可补充使用氯磺丙脲、氯贝特（安妥明）、氢氯噻嗪等，还可试用其他抗利尿剂药物（如卡马西平、对乙酰氨基酚和某些抗代谢药物）。
2.尿崩症的治疗需要平衡液体出入量，严密监测血清和尿液的电解质、渗透压、尿比重、BUN、肌酐和体重；应用低张溶液（5%葡萄糖+0.2%氯化钠+氯化钾）按每小时尿量进行补充，如尿量仍＞200～300ml/h或难以维持体液平衡，应用加压素肌肉或皮下注射，长期者可用DDAVP鼻腔喷雾剂、国产长效尿崩停（鞣酸加压素）或国产弥凝。
3.对清醒、可活动、轻度尿崩症伴渴感存在的患者，应指导其记录饮水量、尿量、计算并记录液体出入量，使之保持基本平衡，必要时经鼻腔给予DDAVP或口服弥凝，或使用刺激抗利尿激素释放的药物，如氯贝特、氯磺丙脲、氢氯噻嗪。
4.渴感丧失的患者有发生脱水和水过负荷的危险，应指导患者记录出入量和体重，定时进行常规实验室检查，根据具体情况补充水分和电解质。
5.有意识障碍的患者应记录每小时尿量，维持每小时尿量不超过250ml；每4小时测定尿比重，每6小时测定血液电解质和渗透压；以等渗盐水+氯化钾（按75～100ml/h输注）以维持体液平衡；术中接受大量液体补充者，术后应按尿量的2/3补充液体。
6.患者尿量超过300ml/h，静脉液体补充不充分时，可应用水剂垂体后叶素静脉或或肌肉注射，或静点垂体后叶素。
7.由肿瘤压迫或颅脑损伤引起者需酌情处理原发病，鞍区肿瘤（如垂体瘤、颅咽管瘤、下丘脑错构瘤等）患者手术时术中需尽量避免损伤垂体后叶、垂体柄和垂体门脉系统。
八 预后
如水源充足则病死率很低，但婴幼儿和老年患者可因严重脱水、高热、循环衰竭等引起死亡。
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