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众所周知，辨证论治，亦称辨证施治，是中医治病一大特色，但是要回答怎样辨证？各派纷呈，莫衷一是，其中又有经方（以《伤寒论》为代表）与医经（以《黄帝内经》为代表）两大理论学体系的不同，欲究其详，须与同道共同探讨取得共识。胡希恕先生在上世纪60年代即提出，经方治病辨证主要依据症状反应。今先抛砖引玉，先看一看胡希恕对经方辨证的见解。 经方治病理论源于症状反应 经方的发展史和理论，即主要是根据症状反应总结的治病经验。上世纪60年代胡希恕曾论述道：“中医治病，辨证而不辨病，故称这种治病的方法，谓为辨证施治，亦称辨证论治，我认为称辨证施治为妥。中医之所以辨证而不辨病，这与它的发展历史分不开的，因为中医的发展远在数千年前的古代，当时既没有进步科学的依据，又没有精良器械的利用，故势不可能有如近代西医面向病变的实质和致病的因素，以求诊断和治疗，而只能凭借人们的自然官能，于患病机体的症状反应上，探索治病的方法”。这一论述可知，胡希恕提出经方辨证依据症状反应，是源自于经方发展史。 许多考证说明，经方起源于上古神农时代，古人生活于大自然环境中，逐渐适应环境、认识大自然，体悟“人法地，地法天，天法道，道法自然”之理。自然有寒、热、温、凉的气候变化，人体亦有相应变化。从生活上认识到“寒者，热之；热者，寒之”寒热阴阳之理，基础理论即用八纲。生活中难免疲劳受寒，引起头痛、恶寒、发热等症状，最多见者当属外感一类疾病，若遇在表的证，用相对应的解表发汗药物，如生姜、葱白、麻黄、桂枝等，积累了治表证的经验。有的病经发汗或未经治疗而愈，但有的病未愈而入于里，这时不能再用发汗治疗，而是应用治里的药物。又因里证分阴阳，里热者，用清里热药，如黄芩、石膏、大黄等；里虚寒者，用温补药，如干姜、人参、附子等。这样根据症状反应治病，经过长期临床实践，形成了完整的理论体系。 经方发展史说明了，经方治病是依据患者身体出现的症状，经过八纲辨证用药。这一治病特点记载于《汉书·艺文志》：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也”。这一记载，实际表明了经方的起源和经方医学的特点，即经方起源于神农时代，起始治病辨证用八纲，依据患病人体出现的症状，用相对应的药物治疗。这即胡希恕所说的“于患病机体的症状反应上，探索治病的方法”，也就是说经方治病理论，主要来源于症状反应的经验总结。 经方辨证依据症状反应 张仲景《伤寒论》和《金匮要略》全部内容体现了辨证主要依据症状反应。 确定六经证名 《伤寒论》中六经的证名是以症状反映命名的，如太阳病，是指人患病后，症状表现为“脉浮，头项强痛而恶寒”一类在表的阳证，与少阴病相对在表的阳证。少阴病，是指人患病后，症状反应为“脉微细，但欲寐”一类在里的阴证，是与太阳病相对在里的阴证。少阳病，是指人患病后，症状反应为“口苦、咽干、目眩”一类在半表半里的阳证，是与厥阴病相对在半表半里的阳证。厥阴病，是人患病后，症状反应为“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”一类在半表半里的阴证，是与少阳相对在半表半里的阴证。阳明病，是指人患病后，症状反应为胃家实的一类在里的阳证，是与太阴病相对在里的阳证。太阴病，是指人患病后，症状反应为“腹满而吐，食不下，时腹自痛，自利益甚，若下之，必胸下结硬”一类在里的阴证，是与阳明病相对在里的阴证。可知，张仲景书中的六经不是经络脏腑的概念，而是症状反应的八纲概念，故胡希恕据此提出《伤寒论》的六经来自八纲，即是由张仲景书中的辨证方法得出的。 确定病证名 上述六经证如此，张仲景书中所举的病证，皆是以症状反应所定。如太阳中风为“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者”；太阳伤寒为“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体疼呕逆，脉阴阳具紧者”；温病为“太阳病，发热而渴，不恶寒者”。每个条文，每个病证名也是由症状反应所定，章太炎对此深有评价：“伤寒、中风、温病诸名，以恶寒、恶风、恶热命之，此论其证，非论其因，是仲景所守也”。既标明经方辨证特点，亦强调了经方病证名的定义，这不同于《内经》的审因辨证，病因病名突显与《内经》的区别。这里有必要简略说明一下，张仲景的书是经方医学，是不同于以《内经》为代表的医经医学，王叔和用《内经》注释张仲景的书，认为中风是中于风，伤寒是伤于寒，温病是伤于热、伤于温，其辨证用病因辨证，造成了许多误读。 判断六经传变 《伤寒论》在篇首就论述了怎样判断病情传变与否，如第4条：“脉欲静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。又如第5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”。非常明确，根据症状反应判定传变与否，与《内经》六经传变之说明显不同，章太炎曾指出：“《伤寒论》的六经不同于《内经》之十二经脉之含义……王叔和对《伤寒论》传经，强引《内经》一日传一经，误也。因仲景并无是言”。这里说明，张仲景的书中所指辨证不是根据经络脏腑辨证，而是根据症状反应辨证。 辨方证 张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中主要有260多个方证，每个方证的组成主要由症状反应的证和相对应治疗的药，不同于后世方的方剂。方证是经方理论重要组成之一，是经方辨证施治的关键。胡希恕特别强调指出：“六经和八纲，虽然是辨证的基础，并且于此基础上，亦确可制定施治的准则，有如上述，不过若说临证的实际应用，这还是远远不够的，例如太阳病依法当发汗，但发汗的方剂为数很多，是否任取一种发汗药即可用之有效呢？我们的答复是不行、绝对不行，因为中医辨证，不只要辨六经八纲而已，而更重要的是还必须通过它们，以辨方药的适应证。太阳病当然须发汗，但发汗必须选用适应整体情况的方药，如更具体地讲，即于太阳病的一般特征外，还要细审患者其他一切情况，来选用全面适应的发汗药，这才可能取得预期的疗效，即如太阳病，若发热、汗出、恶风、脉缓者，则宜与桂枝汤；若无汗出、身体疼痛、脉紧而喘者，则宜与麻黄汤；若项背强几几、无汗、恶风者，则宜与葛根汤；若脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，则宜与大青龙汤……以上诸方，虽均属太阳病的发汗法剂，但各有其固定的适应证，若用得其反，不但无益，反尔有害。方药的适应证，即简称之为方证，某方的适应证，即称之为某方证，如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨的正确”。即经方辨证施治，治病最终要落实到方证上，而辨方证，主要依据症状反应。 判定疾病的预后 张仲景书中判定疾病的轻重，主要依据症状反应，如《伤寒论》第153条：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦、面色青黄、肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈”。判定疾病转归依据症状反应，如第47条：“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈”。第145条：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈”。判定病情严重程度依据症状反应，第295条：“少阴病，恶寒身踡而利、手足逆冷者，不治”；第296条：“少阴病，吐利、躁烦、四逆者，死”。这里要注意的是，后世注家认为《伤寒论》有病愈时间规律说，如《伤寒论》讲六经欲解时的条文：第9条、193条、272条、275条、291条、328条。胡希恕明确了判断疾病的轻重预后是症状反应，而不是依据时间变化，故指出：“此附会运气之说，不可信”。章太炎指出：“中国医药，来自实验，信而有征，皆合乎科学，中间历受劫难，一为阴阳家言，掺入五行之说，是为一劫，次为道教，掺入仙方丹药，又一劫；又受佛教及积年神鬼迷信影响；又受理学家玄空推论，深文週内，离疾病愈远，学说愈空，皆中国医学之劫难。”（《章太炎全集》）其中“理学玄空推论”即指魏晋南北朝后加入张仲景书中的玄学运气内容，六经欲解时明显不属经方内容。 经方重视病因辨证 胡希恕在《经方辨证施治概论》中，强调了经方辨证主要依据症状反应，但亦强调了病因辨证，特列一章《论食水瘀血致病》，书中指出：“食、水、瘀血三者，均属人体的自身中毒，为发病的根本原因，亦中医学的伟大发明，因特提出讨论”，这一论述实际来自于张仲景书中的有关条文。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第25条：“脉紧如转索无常者，有宿食也”，强调有宿食；《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，皆强调外邪合并痰饮。《金匮要略·妇人妊娠病》第2条：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”《伤寒论》第237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之”，皆强调有瘀血。此类条文在张仲景书中是很多的，说明辨证时重视病因的存在。但这里要注意，张仲景书中在辨病因时，并不是只依据某一病因，而是根据症状先辨六经，继辨方证，辨方证时重视病因辨证，也就是说经方辨证主要依据症状反应，把食积、痰饮、瘀血致病因素的出现，看做是症状反应之一，这是不同于医经仅凭病因辨证的。 胡希恕率先提出：辨证依据症状反应，是经方辨证的主要方法，此说明确了经方的辨证方法，也就容易明确经方辨证施治的实质。即胡希恕所述：“于患病人体一般的规律反应的基础上，而适应整体，讲求疾病的通治方法”。这里所以要强调是经方，是因中医有医经和经方两大医学理论体系，近代对辨证施治认识不统一，原因之一是所持辨证方法的不同。医经、时方有多种辨证方法，怎样明确辨证施治概念、实质，有待进一步探讨。