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（1）.我想介绍，一位专家，就是陈亦人教授，是南京中医药大家《伤寒》学科，著名的老专家，他介绍了一例黄汗，辨析（《国医论坛》1999［6］：18），我们的原文里面讲的，外因必须是“汗出入水中浴”，他现在讲了一个病人，是一位中年妇女，由于减肥所致，她的临床表现是什么样呢？减肥一年多来，体重没下降，结果下肢肿胀，汗出染衣，这就是证明，她有黄汗，那么，他写的是色黄灿烂，没有讲是不是象柏汁那样。因为下肢肿胀，好多医生给她投利尿药，结果造成病人小便失禁，难以控制，这样的话，这个病人的心理压力就更大了，越治越重了，为了减肥反而加病了，来就诊以后，检查的情况是下肢肿胀，沉重难移，疼痛非常明显，而且，有心悸，汗出，月经延期（就是月经推迟了），经行腹痛，另外，有黄带，从舌质上来看，舌淡红而苔薄，脉是沉的，这种舌脉，给他（陈老）的印象是什么呢？ 即过用了利尿药，不但没治好、没消肿，反而加重，证明是个虚象，这也等于佐证了今天我说的，黄汗周身的浮肿，你用汗法不行，不能用汗法，她本身的汗出，又不能解决这个症状，因为肿胀的症和水气病相关，但在病因上，更为复杂，所以，我觉得在本篇，包括我昨天讲的气分病，和今天的黄汗病，之所以放在《水气病》篇里论述，才能够显现出我们所讲的水气病，是以病机命名的，叫做“气不化水”，以水肿为主症的一类疾病，叫做水气病。我认为，四水，符合这样的病机和主症的命名，而其它的，比方说，妇女因为月经闭止，而引起的水肿病，你看是能用汗法，还是能用利法，一概不行，我昨天告诉大家了，应该用当归芍药散，调和肝脾，也可以用逍遥散，调和肝脾，为什么？等到我们讲《妇人三篇》再讲，还有妇科的小调经散，都是有效方，实际上，是有化瘀利水的作用，通过调和肝脾，结果是那样的，才能对妇女月经闭止，引起的水肿病得效，或者因为水肿而导致月经病，用五苓散通利水道，这和治则等原文的本义，都是不一样的，因此，我认为，这些是其内涵外延，黄汗就是属于这一类，气分也是，气分和水分、血分又是不一样的，所以，它有证治。 现在，我还来说这个病人，结果是个虚象，按照黄汗的辨证，把两张方子合起来进行加减的，他（陈老）认为，这两张方子的道理非常正确，用量太轻，所以，他加重了用量，黄芪用到15克，配的是茯苓15克，桂枝10克，同时他用了一些清利湿热的药，比方汉防己、防风、苍术、黄柏、威灵仙，如果说依桂枝汤法里，用黄芪、桂枝、白芍，这样用了7付，二诊的时候，腿的肿胀显著减轻，他这方里面，仍然有利尿药，为什么症状还倒减轻了呢？就是桂枝汤的调和营卫，调和阴阳作用，包括黄芪的重用，补气了。

所以，黄汗，通过这个例证我也觉得，一个是虚多实少证，用汗、利两法得慎重，应该按照调和营卫，补气，助心阳的办法，然后，使得水湿有出路。二诊以后，他又给她把白芍用量增加了，增加以15克，原来12克，现在增加到15克。三诊，就是服用7付药以后，黄汗减少了，肿胀减半，然后，他又加萆薢，还是从清利湿热入手的，用10克。第四诊的时候，7付药过去，那就是28付药了，心悸止，黄汗消了，下肢还有肿胀，但是轻微的沉重感。 最后的方子，他是用黄芪15克，防风、防己各6克，云茯苓15克，桂枝6克，用泽兰的道理，是因为调经，因为她月经总延期，是不是和咱们说的血分有关，慢慢来理解，用泽兰10克，葶苈子6克，黄柏6克，苍、白术各6克，威灵仙10克，杭白芍12克又回到12克了，泽泻15克，这样又服了7剂，就完全好了。

然后，他对这个方的配伍，是这么讲的，1，生黄芪、汉防己和防风，专走肌肤之表，以祛肌表之水湿，我们讲麻黄加术汤，麻杏苡甘汤，防己黄芪汤，都是为了祛散表湿，他用了黄芪，用了防己，多出个防风，我觉得，和玉屏风散之义相近，走肌表之湿，还能够帮助调和营卫，或者是来固表。2，苍术和茯苓能够促进脾运，因为讲了黄汗的主因，是脾运失司，若能够升发阳气，则帮助利尿消肿，桂枝配白芍调和营卫，生黄芪能够通达郁阳，再三说是“阳气被郁”，他认为，生黄芪有这个作用。3，黄柏、苍术是“二妙散”不说了，威灵仙，他认为能够祛风除湿，通络止痛，由于“久痛入络”的问题，水郁日久必生瘀血，所以，针对月经病，他加了泽兰叶，利水化瘀。

我那天讲，益母草（坤草）有化瘀和利水的作用。今天，他用泽兰，同样也是妇科常用药，对于水气病小便不利，是为了加强利尿的作用，化瘀利水，实际坤草、泽兰都有这样的作用的。和威灵仙配合，也是为了更好地通络和祛湿、祛瘀，这是陈亦人教授，他对黄汗的理解，包括他的临床经验。

（2），我想介绍北京时振声教授，指导的研究生，（倪青论文发表在《国医论坛》1997［1］：43），他把历节和黄汗作了新的解释，因为在本书里面，一个是说“历节黄汗出”，再一个，就是本篇提到的“黄汗”病，他直接把这两个症状联系起来看，认为历节黄汗和痛风痛，就是与血清里面的，尿酸升高的痛风病，所表现的临床症状相似，即关节特别疼痛，肿胀如周痹。他认为，痛风是嘌呤代谢紊乱引起的，血中尿酸过高，并沉积于关节、软组织、骨骼、软骨、肾脏等处，一组全身性的疾病。所以，咱们刚才说的，这五个条文所显示的，与它一一对应，有相吻合的地方。

但是，他给的提示，就是尿酸性的肾病，现在叫做痛风性肾病，在早期的时候，他（病人）可以表现为轻度的腰痛，和出现轻微的蛋白尿，当患痛风结石，以及痛风性关节炎的时候，是常见的伴随症状，当结石堵塞了肾小管和肾以下的尿路，可以引起肾绞痛和血尿，当梗阻尿路的时候，可以引起继发感染，成肾盂肾炎样的改变，病程迁延日久，它就会累及肾小球，导致血肌酐、尿素痰升高，而且肌酐清除率下降，所以，尿蛋白排除减少，那么，尿酸排除也少，最后出现尿毒症的临床表现，说和黄汗的症状描述很相近的，他都给一一对了，包括我说的髋骨疼痛下重，就是说，那个疼痛和尿酸性的肾炎，表现是一样的，最后他就说，仲景先师讲到，“汗沾衣，色黄如柏汁”，并没有说身、目黄染，他说这个黄汗，和风水、皮水、正水、石水，合在一篇，以资鉴别，强调重点，应该见于不同原因引起的水肿病，和现在讲的，肾性疾病的归类，以及鉴别诊断方法很合拍，所以，体现了辨病与辨证相结合，他让我们进一步来研究。

黄汗到底为什么属于水肿病的，相关内容，现在我已经把黄汗，从［临床研究］到［现代研究］，作了一个介绍，希望通过这样的学习，有所启发，越是困难的地方，咱们越要搞突破。

整个第十四篇的内容讲完了，下面我们对《水气病》篇，作一下小结。

小结

水气病脉证并治第十四

?┌概 念：因气不化水所致，以水肿为主症的一类疾病。

?│分 类：风水、皮水、正水、石水、黄汗（1）

?│四水脉证┌风┌病因病机：内有水气，外感风邪──风邪阻滞肺卫，肺失宣降而病水

?│ │ │水│主要脉证：“脉浮”或“寸口脉沉滑”，恶风，骨节疼痛(有痠重感)，有热(汗出)

水│ │ │ │ 以浮肿为主症，“面目肿大，目窠上微拥，如新卧起状”

?│ │ │ │ （肿起于头面，目窠先肿，波及全身）

?│ │阳│ │ “按其手足上，陷而不起，其劲脉动，时时咳”（1、3）

?│ │ │ │脏腑辨证：肺

?│ │ │ │病 性：表中之表

气│ │ │ └病 势：起病急骤，变化迅速？

?│ │ │皮┌病因病机：内有水气，溢于皮中，外感湿邪──脾失健运，肺失通调，

?│ │水│水│ 水气潴留于皮中

?│ │ │ │主要脉证：脉亦浮或沉，不恶风（不汗出），外证胕（跗）肿，按之没指

?│ │ │ │ （足踝先肿或肿甚），一身面目洪肿，其腹如故，不渴，小便不利

病│ │ │ │脏腑辨证：脾、肺 （1、5）

?│ │ │ │病 性：表中之里

?│ │ └ └病 势：起病缓慢

?│ │ ┌正┌病因病机：肾阳衰弱，水气停蓄

?│ │ │水│主要脉证：喘（腹满，浮肿，肿甚），脉沉迟 （1）

?│ │阴│ │脏腑辨证：肾

?│ │ │ └病 性：里中之表

?│ │ │石┌病因病机：阴寒凝聚于下焦，结于少腹

?│ │水│水│主要脉证：腹满不喘，脉自沉

?│ │ │ │脏腑辨证：肝、肾

?│ └ └ └病 性：里中之里

?└脉证与预后：脉得诸沉，当责有水，身体肿重，水病脉出者死。（10）

?┌病 因：与风、水、湿、热邪有关

?│病 机：肺、脾、肾、三焦、膀胱，气化失调，导致津液运行不利，水气停蓄，泛溢人体各部。（9、19）

?│要 点：肾虚气不化水

?│治 则┬“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”（18）

?│ │“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，

?│ └小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”（11）

?│辨证施治┬风水挟热证──越婢汤──发越水气，兼清郁热（23）发汗法

?│ │风水在表表虚证──防己黄芪汤──益气固表，利水消肿（22）汗、利两法

?│ │皮水挟热证──越婢加术汤──发汗清热，除湿利水（5、25）发汗法

?│ │皮水表实无汗证──甘草麻黄汤──宣肺利水，和中补脾（25）发汗法

?│ │皮水阳郁证──防己茯苓汤──通阳化气，表里分消（24）利小便法

?│ │皮水手足逆冷证──蒲灰散──清湿热，利小便（27）利小便法

?│ └正水表有水气证──麻黄附子汤──温经发汗（26）发汗法

?│血分概念：经水前断，后病水，名曰血分，为病难治（20）

?│水分概念：先病水，后经水断，名曰水分，此病易治（20）

?│气分病┬病因病机：阳气衰微，大气不转

?│ │治疗原则：阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散（30）

?│ │辨证施治：水饮┬阳虚阴凝──桂枝去芍药加麻辛附子汤──温阳散寒，通利气机（31）

?│ └ 所作└脾弱气滞──枳术汤──行气散结，健脾利水

?│黄 汗┬病因病机与脉证（1、2、4）

?│ │辨证施治┬卫郁营热，表虚湿遏──芪芍桂酒汤──调和营卫，祛散水湿（28）

?│ └ └气虚湿盛阳郁──桂枝加黄芪汤──通阳益气，化湿解肌

?└五脏水（13～17）

首先说概念，因为本篇的篇名，是从病机命名的，气不化水所致，症状一定是以水肿为主症的，一类疾病。分类，我们按照原文所提示的，是五水，风水、皮水、正水、石水加黄汗，四水的脉证，写上了阳水、阴水，这得一直到元代朱丹溪，才把它明确为阳水、阴水， 我现在写进来，就是为了让大家理解，风水、皮水属于阳水的范畴，但是，风水为表中之表，皮水为表中之里，首先说，风水的病因病机，顾名思义，风挟水，所以，是内有水气，外感风邪，风邪阻滞肺卫，肺失宣降而病水。主要脉证，我把第1条和第3条，给大家综合在一起，“脉浮”或“寸口脉沉滑”，这是一个迅即、发病急骤，但旋即蔓延周身，所以，脉从表证，马上变成水证，沉主有水者，“脉沉”，现在，脉沉滑，当然是水气偏盛，“恶风，骨节疼痛”，特别是水病的特点，应该是有痠重感，有热，伴随汗出，以浮肿为主症，“面目肿大，目窠上微拥，如新卧起状”，也就是提示了它的临床特点，肿起于头面，目窠先肿，波及全身，肿起来的时候，“按其手足上，陷而不起，其劲脉动，时时咳”，我特别提到了，近代医学里面，为什么非常注意结合颈动脉的波动，诊断有意义，特别是用咳症来代表，水要影响到肺气的宣降，是要咳的。所以，脏腑辨证为肺，病性，表中之表，也可以说阳中之阳。

皮水，病因病机是内有水气，溢于皮中，外感湿邪，和风邪没关系，是外感湿邪，加内有水气，原文里说“里水”，是皮里之水，内有水气，所以，脾失健运，肺失通调，水气潴留于皮中。主要脉证，把第1条和第5条综合起来，脉亦浮或沉，不恶风，不汗出，那么，和风邪无关，外证胕肿，原文是月肉旁的“胕”，和我们现在写的三点水的浮肿，意思一样，现在，我为了和风水的特点作一对比，给大家写的是提足旁的“跗”，这也是有根据的，我们［校勘］也提示了，“按之没指”，来提示足踝先肿或肿甚，下肢肿甚，“一身面目洪肿”，请大家注意不是“黄肿”，原文写的“黄肿”，一定要给它改成什么呢？也是形容肿势迅速蔓延，“洪肿”，“其腹如故”，而不是象鼓那样，这毕竟是阳水，是属于在表的阳证、实证，没有达到腹水那样严重程度，所以，如故，没有变化，“不渴”，里无郁热，“小便不利”。脏腑辨证为脾和肺，病性，表中之里，病势，起病相对缓慢。

?正水和石水，我昨天讲了，有关正水的命名，是因为它责之于肾主水，所以，它是因肾阳衰弱，水气停蓄所致。主要脉证喘，脉沉迟，我们对上、下条文，进行“互文见义”的话，它腹满也应该具备，另外，“浮肿、肿甚”补进来，这是第1条里面，有关正水的内容，它脏腑辨证是肾，所以，是里中之表。

而石水，为什么是这样的命名呢？就象我解释它的病因病机所说，阴寒凝聚于下焦，结于少腹，这种肿满，已经非常硬满如石板一样，名为“石水”，所以，主要脉证是腹满不喘，这个腹满的程度非常严重，所以，相对来说喘得轻了，因为它都已经结于下焦了，“脉自沉”，病情更为深重，因此，脏腑辨证为肝和肾。病性上，里中之里，也可以说阴中之阴。

在脉证和预后上，我们给大家补进来，是在第10条上，说的是“脉得诸沉，当责有水”，所以，沉脉是水病的主脉，痰饮病的主脉是什么呀？