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左手伤寒，右手温病，我是马家驹，欢迎跟我一起学中医。

四逆散是少阳病的一个代表方，四逆散是一个基础方，也是后世时方中非常熟悉的疏肝类的方剂的底方，比如逍遥散、加味逍遥散、柴胡疏肝散等。我们今天重点的来讲一讲四逆散。

第318条：少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。方药组成是：甘草炙、枳实、柴胡、芍药。需要注意四逆散是散剂，剂量是等分的。《伤寒论》中有散剂，散者散也，有发散邪气的作用，比如五苓散祛水饮，四逆散疏散气机等。

四逆散在《伤寒论》中只有这一条。本条开头冠名是少阴病。我们知道，在《伤寒论》中很多条文开头冠以某某病，但其实讲的可能并不是这个病。比如本条开头冠名为少阴病，但其实讲的不是少阴病。是因为见到了四逆的症状，形似少阴病的外观，所以冠以少阴病。

再如《伤寒论》第235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。虽然冠名是阳明病，但实际上这是太阳病，绝对不是一个阳明病，因为阳明病的话，是不可以给麻黄汤辛温解表的，桂枝下咽阳盛则毙，更何况是麻黄呢？

四逆散条文的或然证多，也正是体现了半表半里病位的特殊性，病位处于半表半里，包含有胸腹两大腔间，包含诸多脏器，所以无论少阳病还是厥阴病，临床症状都是比较复杂的，所以多或然证。四逆散为少阳病，半表半里阳证，邪热郁遏在里不得出，就会郁遏气机，气机不通则四末气血失调而发凉，就是四逆。

邪热上犯于肺则咳，波及于心则悸，下迫影响大肠小肠就会出现二便的异常，如邪热下迫同样可以出现泄利下重，这个泄利下重不是太阴病的泄利下重。太阴病的泄利下重伴有全身的虚寒状态，可见完谷不化，舌淡脉弱等。但四逆散的泄利下重属于热邪下迫，有里急后重的感觉，脉弦数，舌质偏红，属于热利，并非虚寒所致。

邪热郁阻气机，气机不通可以出现小便的异常，都属于小便不利的范畴，比如小便的尿频、尿急、尿痛不畅等。气机不通可以见于四末发凉的四逆，同样气机不通、不通则痛，也可以出现腹中痛。四逆散中有枳实芍药散、芍药甘草汤，上节课谈大柴胡汤的时候讲过枳实芍药散、芍药甘草汤都有治疗腹部疼痛的作用，所以四逆散条文中的主治症有腹中痛。

四逆的病机，可以用《伤寒论》337条来解释，第337条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。也就是阴阳气不相顺接导致的手足逆冷，也就是四逆。《伤寒论》中涉及四逆的方证比较多，除了以四逆命名的四逆散、四逆汤以外，还有当归四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤等。同时如白虎汤、吴茱萸汤、麻黄升麻汤等方剂中同样可以涉及四逆的症状。

四逆散、四逆汤都是治疗四逆的，但二者四逆背后的病机截然不同，四逆散是少阳郁热，属于阳证，四逆汤是太阴虚寒，属于阴证。察色按脉先别阴阳，首先要把阴证阳证辨别清楚。临床当中对于一个四逆我们要高度关注，轻度的话我们可以问患者手脚凉不凉，但如果重症昏迷的患者呢，只能去切诊，去查体，去触摸患者四末，看是否存在厥冷的症状。

虽然名为四逆散，第一个主治症状是四逆，但临床上本方其实四逆并不常见，更多时候我们用四逆散并不是根据四逆症状来定的，而是根据它的背后病机，就是属于少阳病，气机郁滞比较明显，以腹中痛为主症。

胡希恕先生说，凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者，大都宜本方。在大柴胡汤的基础上，不呕所以去掉了半夏、生姜，不可下所以去掉大黄，就是四逆散。又由于本条所述或腹中痛、或泄利下重，则痢疾的时候，有用本方的机会。胡希恕先生晚年治疗的肝病患者比较多，所以柴胡剂应用的多，比如小柴胡汤、大柴胡汤，当然包括四逆散。

冯世纶教授认为，四逆散本方实际是大柴胡汤去黄芩、大黄、生姜、大枣、半夏加甘草而成。其中柴胡、枳实行气解热药，但柴胡主胸胁苦满，枳实主心下坚满，芍药主腹挛痛。另以甘草和诸药而缓急迫，故此治热壅气郁、胸胁苦满、心下痞塞、腹挛痛而急迫者。我们可以简单的理解四逆散是大柴胡汤的简方，属于少阳阳明合病。

逍遥散原方出自《太平惠民和剂局方》，方歌我记忆的是：逍遥散中当归芍，柴苓术草加姜薄，肝郁血虚脾气弱，调和肝脾功效卓。方药也很简单，就八味药。我们拆方后可以发现当归、白芍、白术、茯苓，是不是类似于当归芍药散呢？其中有芍药甘草汤柔肝养阴，柴胡、芍药、甘草，可以认为是四逆散的简单方。其中薄荷具备梳理气机的作用，薄荷味辛，替代枳实来疏肝理气清热，具备四逆散的方义。

经方认为是半表半里的少阳病或厥阴病，后世脏腑理论认为是肝郁，木郁则达之，本方有遂肝曲直之性，故名曰逍遥。如果热邪偏重且入于血分，可以加丹皮、栀子，其中丹皮泻血中伏火，栀子泻三焦郁火，也就是丹栀逍遥散。

柴胡疏肝散出自于《景岳全书》，柴胡疏肝散：治胁肋疼痛，寒热往来。从主治症状来看也都是典型的少阳病，所以张景岳在四逆散的基础上加入陈皮、川芎、香附增强理气效果。

四逆散的临床应用可能超过了我们的一般认识，我们发现《医林改错》的血府逐瘀汤，一般可以这么记忆，桃红四物汤的基础上，加入四个理气药，也就是柴胡、枳壳、桔梗、牛膝，但我们发现其实方中也蕴含有四逆散。

之前我们在讲厥阴病的柴胡桂枝干姜汤的时候，我们说柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合用临床常用。我们也会发现逍遥散其实可以认为是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的一个简单方，当中有当归、白芍、白术、茯苓，照顾到血虚水盛，照顾到厥阴病的下寒，当然还有生姜的温化。逍遥散方中的柴胡、薄荷清热解郁可以清厥阴病的上热。整体来看也逍遥散偏于厥阴病，并不仅仅是一个少阳郁热，更多存在虚寒不足的情况，教材方剂学也提出逍遥散的病机是肝郁、血虚、脾虚并存，其中的血虚脾虚就是下寒。

在后世当中认为肝主疏泄，气机离不开肝的调节，这也是古人云:“万病不离于郁，诸郁皆生于肝”，因此赵献可提出:“予以一方治木郁,而诸郁皆解”，这个方就是逍遥散。

郁皆生于肝，所以临床调畅气机离不开梳理肝气，这也就是后世很多是从肝论治气机的理论出处，同时气郁容易化火，这也是疏肝理气都偏于凉性。这也就是为什么四逆散应用比较广泛的一个原因。那么临床当中我们原方是枳实，如果说大便不干，同时气机郁阻症状偏于胸中的话，我们常常用枳壳来代替，比如像血府逐瘀汤中也用的是枳壳，当然如果说疏理气机力度不够大的话，那我们也可以可以仿照张景岳的柴胡疏肝散，加上陈皮、川芎、香附等增强调畅气机的力度，胡希恕先生自己在临床当中对于四逆散证的肝区疼痛，他也会加上香附、郁金，也都是临床用药的经验。

临床当中我对于辨六经属于少阳病的，注重少阳枢机的开合，注重气机的通利，四逆散还是比较常用的，甚至在小柴胡汤证的基础上，还会再加上一个枳壳，来增强小柴胡汤的和解清热的力度。

总之，四逆散是基本法，属于少阳病，甚至可以认为是少阳阳明合病代表方大柴胡汤的缩减方。后世疏肝解郁多以四逆散为底方，尤其在当前生活学习压力大、情志疾病较多的环境下，这些方剂也需要引起我们的重视。