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厥阴证寒痹（坐骨神经痛） 郝×，男，70岁。四川某图书馆干部。?
【病史】曾有风湿性关节痛史。1973年冬，臀部及右腿冷痛难忍，不能坚持工作。经××医院检查，诊为“坐骨神经痛”。于1974年3月中旬来诊。?
【初诊】少腹及下肢发凉，膝关节以下微肿，行走困难，自右侧臀部沿腿至足抽掣冷痛。神疲，头昏，舌质淡红稍乌暗，苔白滑腻满布，脉细弱。证属厥阴寒痹筋痛。以当归四逆汤加味，养血活络，温经散寒为治。 处方 当归12克，桂枝15克，白芍12克，辽细辛5克，木通12克。炙甘草6克，大枣20克，牛膝12克，木瓜12克，独活10克，三剂。?
【辨证】风寒入肝则筋痛，入肾则骨痛，入脾则肉痛。正如《内经))所说：“寒痹之为病也，留而不去”。又云：“病在筋，筋挛节痛，不可以行”。可见本证显系邪入厥阴肝经，寒邪凝滞，气血受阻所致。又本例冷痛，自臀部痛引下肢，小腹及四肢末端发凉。此为厥阴证之血虚寒凝。气血运行不畅，不通则痛。 “欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经”。故不以四逆姜附回阳，而以当归四逆温经散寒，养血活络为治。?
【二诊】服上方，肢痛减轻。原方续服四剂。?
【三诊】患者可缓步而行，疼痛大减。仍守原方，加苏叶10克 ，入血分散寒凝；加防风10克 ，祛经络之风邪。再服十剂。?
【四诊】半月后，疼痛基本消失，神疲、头晕显著好转．滑腻苔减。唯下肢稍有轻微麻木感，时有微肿。寒邪虽衰，湿阻经络之象未全解，上方酌加除湿之品，以增强疗效。嘱其再服五剂。 处方 当归12克，桂枝10克。白芍12克，木通12克，牛膝12克，茯苓15克，白术15克，苍术10克，苡仁15克，炙甘草6克。 一月后病基本治愈，步履自如。 1979年7月15日追访：七年来病未复发，今年已七十七岁，身体尚好。?
【按语】以上厥阴骨痹、寒痹二例，虽病情、病位不尽相同，但主证皆因血虚寒郁所致，故皆以当归四逆汤主之。 《伤寒论》所载当归四逆汤，原主治“手足厥寒，脉细欲绝者”。其病机在于血虚寒滞。由于血被寒邪凝滞之程度和部位不同，则临床见证各异。后世医家对此多有发挥。范老在临证中，据《伤寒论》之学术思想及后贤经验，灵活运用于多种疾病，常获显著疗效。其辨证要点，从主证看：一是少腹或腰、臀部以下发凉，或四肢末端冷；二是少腹、腰、臀以下疼痛，包括阴器、睾丸、下肢筋骨、关节疼痛，以及痛经等。除以上主证外，还可能出现某些兼证。而脉象多细弱，舌质常暗红无泽，或有淤斑，苔灰白或腻或紧。以上诸证，不必悉具，皆可用之。?
厥阴证骨痹 刘××，男，60岁。成都某机关干部。?
【病史】患腰腿关节疼痛已十余年，痛有定处，遇寒痛增。开始右膝关节较重，左腿及腰痛稍轻；1956年以后，更加冷痛沉重，下肢伸屈不利，以至不能下地活动。当地医院诊断为风湿性关节炎。1960年6月来诊，按厥阴寒证骨痹而获效。?
【初诊】下肢冷、骨痛、麻木、拘挛、沉重，右腿尤甚。伸屈行动困难，须靠拐杖或搀扶方能移步。面黄晦黑，舌质微乌，苔薄灰白，脉沉细。此为气血皆虚，寒湿内搏于骨节所致。法宜养血通络，温经散寒。以当归四逆汤加味主之。 处方 当归10克，桂枝10克，白芍10克 辽细辛3克，木通10克，红枣30克 生姜10克，苏叶10克，甘草6克，防风10克，牛膝10克，木瓜10克。六剂?
【二诊】上方连服六剂，右腿已能屈伸，开始着力缓缓而行；骨节冷痛、拘挛亦减。厥阴伤寒之外证初解，多年痼疾松动；但患者年已花甲，六脉沉细无力，舌质仍暗淡无华，久病衰弱之象益显。法宜驱阴护阳，温补脾肾，以理中汤加味主之。 处方 党参15克，白术12克，炙甘草15克 干姜12克，肉桂3克，制附片30克(久煎)。 上方服二十余剂，从此行动自如，恢复正常工作。1979年8月6日追访：患者系红军干部，现已79岁。 经范老于1960年治愈后，虽在1963年曾患肿病，有所反复；但当时腿仍能屈伸，关节疼痛不甚，尚可自由行动。至今能在室内外散步。?
【辨证】此例明显之主证，为下肢关节拘挛冷痛，右腿屈伸履步尤艰。参之脉证，诊为痹证似无疑义。但为什么缠绵多年，几成废足?其病因、病位、病机之理何在?究属何经之病?必须详加辨证。 《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为著痹也。”这里既概括了引起痹证的三种外邪，又表明三痹不同的主证。不仅如此，根据风寒湿邪侵入之部位，进而分为骨、筋、脉、肌、皮五痹。 又云：“痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。”可见三痹指病因，五痹言病位，并包括症状在内，互相联系而不可分割。 以本例患者而言，临床表现下肢疼痛较剧，且关节重着，固定不移。寒为阴邪，侵入人体，阴经受之；客于筋骨肌肉之间，故迫使气血凝滞，遇冷则痛更增。参之面色青黄，舌质乌暗，苔现灰白，皆属寒主痛，可知寒凝痛痹，乃其主证。 患者自觉右腿发凉，骨重难举。可见寒湿阴邪，已深侵入骨。正如《素问·长刺节论篇》所说：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名日骨痹”。 《伤寒论》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。本例下肢冷痛，骨重难举，麻木拘挛，参之舌质暗淡，脉象沉细，实为风寒中于血脉，血为邪伤，则营气阻滞，故病属厥阴寒证。郑重光曾指出；“手足厥寒，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证；当归四逆，是厥阴伤寒之表药也”(《中国医药汇海·伤寒论卷十六》)。这里不仅说明厥阴风寒中血脉而逆与四逆证不同，而且点出为何用当归四逆之理。 今验之临床，初诊服药六剂，厥阴伤寒之外证遂除，血分之邪被逐，营气之阻滞即通，故下肢骨节冷痛掏挛诸证，迎刃而解。再进理中汤加味，培补先后二天，阴消阳长，从阴出阳，囚势利导而病获愈。?
【按语】临床常见之风、寒、湿、热诸痹，《内经》等古籍，按其病变部位分为骨、筋、脉、肌、皮五痹；若进而发展至脏腑机能障碍，则更为严重。范老认为：纵有千变万化，究其病因，不外风寒湿热诸邪闭阻之部位不同。总其要，皆不离六经之传变规律。这正是辨认此类不同病变与循经用药之关键所在。 以本例厥阴证骨痹而论，其主要脉证亦不外“手足厥寒，脉细欲绝”。这本来是四逆辈之主证，为何仲景反用当归四逆汤主之?古今学者，对此颇多争议。因当归四逆汤，实为桂枝汤之变方。即桂枝本方易当归为君，去生姜，加细辛、通草组成(古之通草即今日之木通)。故争论之焦点，在于为何不用姜附。钱潢说：“方名日四逆，而方中并无姜附，不知何以挽回阳气，是以不能无疑也。”柯韵伯甚至认为：“此条证在里，当是四逆本方加当归，如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表误矣。”罗东逸等注家，又借厥阴主肝之说，对本方委曲顺解。提出“厥阴之脏，相火游行其间，经虽受寒，而脏不即寒”，故虽“见其手足厥冷，脉细欲绝者，不得遂认为寒，而用姜附也”。以上诸说皆不能令人信服。 喻嘉言《伤寒论尚论篇》，对当归四逆汤颇具卓见。他说：“四逆之名多矣。寒甚而厥，四逆汤；里寒外热，通脉四逆汤；热邪传里，四逆散。此用当归四逆汤何故‘?盖四逆之故不同，有因寒而逆，有因热而逆；此则因风寒中血脉而逆，乃当归为君之所以立也”。高学山著《伤寒论尚论辨似》进而阐明桂枝汤之变法云：“至其桂枝之变法，神妙莫测，真有上下九天九地之幻。夫桂枝汤之号召阴阳，其义已见本汤下。乃忽焉加芍药，则使下引内入以畅脾阳。忽焉加芍药、而并加胶、饴，则使之内引上托，而建中气。 忽焉加当归、增大枣，只以细辛、通草为使，则使之深入肝肾，而为温之润之之剂。长沙制方之意，可因此而悟其余矣!”这种观点比较符合仲景原意。范老在多年临床实践中，治愈不少厥阴证，常用当归四逆等厥阴诸方。此例仅为其中一个代表，它在理论和实践上，都涉及历代医学家提出过的一些问题，将有待于继续深入探讨。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 王××，男，29岁。四川省某汽车队职工。?
【病史】1965年，在解放军某部因公负伤，左下肢股骨骨折，送××医疗队急救。整复后用石膏固定。因当时条件所限，石膏不干，曾采取烘烤措施。 50余日出院，病未痊愈，又感风寒。患肢筋骨麻木疼痛，步行约100米则难以坚持。1966年，××医院诊为“坐骨神经痛”。1968年转业到地方。经多方治疗疼痛有缓解，遇天气变化，病又加剧。1971年6月来诊。
【诊治】患者跛行，左下肢筋骨沿后侧呈放射性疼痛近六年，时有刺痛感。左足凉麻甚。舌质淡红稍暗，苔白根部微腻。询其数年来诊治情况，均按一般风湿论治，舒筋活血，散寒除湿等品所用颇多。范老反复思考：此例虽属风寒湿痹，但骨折后未痊愈又受风寒，其入侵部位已深入下肢筋骨，参之疼痛、麻木、肢凉等，病属厥阴骨痹。以当归四逆汤并五通散合为一方，养血通络，温经散寒，祛风除湿，活血化淤，并用酒醴以行药势。再以自制不二丹配合服之。 【酒醴处方】 当归、桂枝、赤芍、木通、辽细辛、通草、淮通、血通、香通、干姜、牛膝、木瓜、川乌、羌活、独活、灵仙草、乌川芎、川断、橘络、丝瓜络、伸筋草、防风、血竭、猴骨、土鳖、红花、桃仁、三棱、莪术、海马、甘草，以上各10克 共为粗末，用白酒五斤浸泡一周后，每晚睡前服10克 。?
【丹药方】 生松香四份血竭二份硼砂二份琥珀二份共为细末，炼制成丹。每周服一次，每次3克 。 遵上法服用约五月，病痊愈。1979年8月追访： 七年来工作常年在外，东奔西跑，原患肢一直良好。?
【按语】本例属厥阴证骨痹。因患者原身体强壮，主要为暴力骨折后，寒湿乘隙深入筋骨，拖延日久，汤剂难达病所。故以酒醴之剂，以助药力，但仍嫌不足，另以不二丹通利关节，散淤除痹以助之。 古“臀”字本从酉(酒)，即由酒能治病演化而来。《素问·汤液醪醴论篇》云：“古圣人之作汤液醪醴者，以为备耳。”至今仍有“酒为百药之长”的说法。可见酒醴用之得法，常获著效。?
厥阴证肠游（急性痢疾）
江××，男，39岁。成都市金牛区营门口乡，农民。
【病史】1977年8月下旬，在田间劳动忽感全身难受，四肢发凉，头冒冷汗，腹痛肠鸣。旋即昼夜腹泻，下利频繁，夹脓带血。9月2日急来求诊。按厥阴证肠澼论治，服药两剂痊愈。
【诊治】每日下利十余次，便稀带粘冻状，色黄赤，伴有腹痛，里急后重。兼见干呕、心烦、口渴、肢冷。舌质暗淡，尖部稍红，苔黄腻而厚。此为寒热错杂证肠澼，病在厥阴。法宜驱邪扶正，寒热并用，以乌梅丸主之。
处方
乌梅30克，辽细辛6克，干姜30克 黄连12克，当归10克，制附片60克(久煎)，蜀椒6克，桂枝10克，党参12克，黄柏10克，二剂忌食油荤、生冷。
上方连进两剂，肠游痊愈。1979年6月随访，患者说：一年前病愈后，至今未再复发。
【辨证】《素问·太阴阳明论篇》云：“贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之，则入六腑；阴受之，则入五脏……入五脏则膜满闭塞，下为飧泄，久为肠游。”可见肠游往往与阴阳乖和有关，并现寒热混淆诸证。
本例上热下寒之证十分明显。厥阴为风木之气，偏盛则风邪上窜。今患者干呕、心烦、恶心，舌尖较红，皆为上热。肢体厥冷，小腹冷痛，下利清稀，间夹乌白冷冻，其下寒诸证尤为明显。归根到底，其病机在于阴阳之气不能相互贯通。是以上为阳，阳自阳而为热；下属阴，阴自阴而为寒。亦即“厥阴之胜”所致之肠澼，故以乌梅丸移治之。
【按语】乌梅丸“又主久利”，本例并非久利，为何投此方?一般而论，厥阴之证，非厥即利。久利多属寒热错杂之病，则宜寒温并用之法，力求寒热夹杂之方。
本例虽非久利，因证属厥阴，寒热互见，乌梅丸恰为寒热温补并用，辛酸甘苦兼备之方，正与本例对证，故移用原方而获效。
实际上，古今医家曾将乌梅丸移治多种杂证，尤其对下利之治疗，更有不断扩展。以《千金方》为例，仿仲景“又主久利”之意，用乌梅、黄连治热利；配附子、干姜等治虚寒性久利。
《圣济总录》以乌梅丸治产后冷热利久不止。《证治准绳》用本方治胃腑发咳，呕出长虫。日人雉间焕说：反胃之证，世医难其治，此方速治之，实奇剂也(转引自《论伤寒论初稿》)。任应秋认为：乌梅丸有强壮胃肠机能和消炎杀虫作用，所以对慢性腹泻病亦有效(《伤寒论语译》)。不久前，曾有用本方治愈迁延十五年结肠炎之报道。可见乌梅丸之应用范围，并不局限于蛔厥与久利，在实践中已有不断发展。