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马文辉?
第一篇 ?三部六病辨证论治理论体系的学术渊源与三部的划分
三部六病学说是中国首批500名老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一刘绍武先生（1907-2004）多年研习《伤寒论》后提出的崭新学说。该学说运用辨证唯物主义的理论，形成了一套认识和治疗疾病的完整体系。他来源于《伤寒论》，又是对《伤寒论》的继承和发挥。
马文辉系刘绍武先生弟子，三部六病医学流派学科带头人，第二批全国中医临床优秀人才，承担多项省级和国家级课题，培训基层医生千余名，编写了以《刘绍武讲评〈伤寒杂病论〉》和《刘绍武三部六病传讲录》为代表的多部学术著作，发表了以《古天文历法是中医基础理论的思辨框架》、《〈伤寒论〉的三部定位和六病辨证》等为代表的专业论文四十余篇，研制开发了皮康合剂等六类制剂品种。
三部六病学说依据人体可区分为整体、系统、局部组织器官三个层次，逐渐形成了整体气血论、三部六病辨证论治理论体系、局部证治观三部分内容，其中三部六病辨证论治理论体系是三部六病学说的主体部分。本系列的前半部分着重讨论三部六病辨证论治理论体系，整体气血论将在本系列稍后篇章中详细论述，局部证治观由于体系庞大，内容丰富，限于篇幅，不能尽述，故在本系列最后篇章中举具体疾病为例加以论述，以呈现其基本面貌。
一、三部六病辨证论治理论体系的学术渊源
三部六病辨证论治理论体系是以《伤寒论》为基础建立起来的。《伤寒论》的哲学思想源于《周易》“一分为二”和“一分为三”的思想；《伤寒论》受《内经》影响也很深，但并非借鉴了其经络思想，而是取法于《素问?阴阳离合论》中“开阖枢”的思想。
《周易》“一分为二”的阴阳属性论是《伤寒论》辨证分型的总纲。一分为二、阴阳对立统一的法则是宇宙间的普遍法则，《伤寒论》把这种阴阳属性论引入了辨证论治的全过程，同时把抽象的哲学阴阳变为具体的医学阴阳。
《周易》“一分为三”的三极结构论是《伤寒论》辨证定位的基础。三极上中下，三才天地人，三极和三才是《周易》结构层次的宇宙观和方法论。结构是功能之本，无结构也就无功能，离开了三极结构，阴阳将无所依托，不复存在。《伤寒论》把三极思想引入辨证论治后，即形成了“三部”的概念。
《周易》的“三极六爻”思想是《伤寒论》“三部六病”的渊源。六爻是卦的基本单位，是结构和功能的高度统一。《伤寒论》把“三极六爻”思想引入辨证后，就形成了“三部六病”的辨证方法。三部为表部、里部、枢部（亦称半表半里部）；六病为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。三部之中发生病变，兼三部而两之，故成六病。
《内经》中的“三阴三阳”有多种含义，大家较为熟悉的是其作为经络命名时的含义。经络之阴阳由络属脏腑及循行部位所决定，在表在外者属阳，在里在内者属阴。十二经络发生病变后临床表现多为线型分布，或反应于所络属的脏腑。
《伤寒论》六病的命名与《内经》十二经脉不属于同一个概念范畴。六病取法于《素问?阴阳离合论》之“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”的阴阳论述，所以表阳为开，表阴为阖，里阳为阖，里阴为开，一开一合，对立互根；半表半里居中为枢。三部阴阳开合失常，就会出现六病。三部是对机体结构层次的划分，六病是三部之中所发生的病理性反应。六病的阴阳是用以说明疾病的时间、空间、属性。
二、三部六病辨证论治理论体系中三部的划分
人体结构虽然复杂，但均可以抽象为暴露于自然界的表部，包裹在内的里部，介于两者之间的枢部（亦称半表半里部）。在人体这个圆筒结构内，装填着担负人体生命活动的各个系统、器官和组织。
1.表部
人体中与外界相接触的部分和支撑机体的躯壳框架为表部。表部以肺脏为主导，在动物进化过程中，肺脏逐渐取代了皮肤呼吸的功能，肺与皮毛关系密切，功能相连。因此，皮肤、运动系统、呼吸系统、生殖系统、外周神经等属于表部范畴。表部的功能是适应环境，并与之发生密切关系，以完成呼吸、运动、体温调节和与外界的信息互换。
2.里部
人体中和饮食物相接触的部分为里部。在人体，上自口腔，下至肛门，以平滑肌组织为主形成了一条粗细不匀、弯曲缠绕的管道，构成了有机的里部系统，这其中胃承担着“主受纳”的功能，在饮食物的传输方面起主导作用。《伤寒论》中用“胃家”代表胃、小肠、大肠等腑系统；小肠承担着“主运化”的功能，小肠将经过胃初步腐熟的食糜充分消化、吸收，使水谷精微进入体内。因此，里部的功能是适应饮食，完成水谷和水液的摄取、消化、吸收、排泄。
3.枢部
人体中通过大血管与心脏相连的部分为枢部。枢部以心为主导，表部吸入的清气和里部吸收的水谷精微注于心，合化为赤而变成新鲜血液。血液在心脏的推动下，环周不休，营养周身，人体中任何一处都要受血液的灌注才能发挥正常的生理功能。血液无处不到，是各种功能活动的物质基础。中枢神经、心、肝、胰、脾、肺、肾、内分泌腺体等内脏都属于枢部的范畴。枢部横跨表里二部，其功能是沟通表里内外，因此枢部又叫半表半里部。
4.表部、里部、枢部共同构成有机的整体
表部、里部、枢部在结构和功能上相互独立，又相互关联，每一部都不能离开整体而单独存在。表部与空气接触，吸清吐浊，完成气体交换；里部与饮食物接触，运化水谷，完成营养物质的吸收和糟粕的排泄；由表部摄取的清气和里部摄取的水谷精微，在体内通过一系列的生化过程形成血液。血液的循环，沟通了表里，形成了枢部（半表半里部），初步达成了机体的完整和统一。
肺脏既是表部的主导器官，又是枢部的重要器官，因为在肺脏的终末结构肺泡的两边，一边是外界的空气，另一边是川流的血液，肺脏通过其特有的结构将外界与血液联系起来，血气屏障是血气交换的通路和场所，因此肺脏具有二相性，为表部与枢部的中介脏器。肝脏和胰脏既是里部的重要器官，又是枢部的重要器官，肝脏和胰脏是体内第一和第二大消化腺，其分泌的胆汁、胰液、多种激素和酶与饮食物的消化吸收和利用关系密切，里部吸收的水谷精微也均需通过肝脏进入体循环，血食屏障是血食交换的通路和场所，因此肝脏和胰脏具有二相性，为里部与枢部的中介脏器；肾脏是枢部的重要器官，通过血尿屏障调节血水关系，主管水液代谢的调节，表部通过汗液，里部通过大便亦参与水液调节，因此肾脏为表里二部的中介脏器。心脏是枢部的主导器官，心主血脉，血走全身，三部的相互联系要通过枢部完成，心脏为三部的中介脏器。
当体内各部分处于阴平阳秘的状态时，正常的生理功能得以发挥。当体内任意一部分出现偏盛偏衰的状况时，就会发生各种疾病。当机体各部出现实性或热性改变时，会发生三阳证（表阳证、里阳证、枢阳证）；出现虚性或寒性改变时，会发生三阴证（表阴证、里阴证、枢阴证）。三阳证和三阴证是体内矛盾相互对立的结果，有时阳性和阴性的表现会因一定的条件，既相互对立，又相互渗透，使得疾病只表现出所在部位的部性，而呈现出非寒非热非虚非实的混合性，这种状态称为“部证”。三阴三阳证和每部的部证均对应一种治疗方法，以下三篇将详细论述三部六证九治法。
思考题：
1.三部六病学说分为哪三部分？其划分依据是什么？
2.三部六病辨证论治理论体系中的“三部”分别指什么？“六病”分别指什么？“三部”的范畴各是什么？“三部”各有什么功能？
第二篇 ?三部六病表部证的证治
根据矛盾对立统一的原则，各种致病因素作用于机体，可能会发生对立性的反应，也可能会发生统一性的反应。当发生对立性反应时，机体会出现阳性和阴性两种变化，三部会出现六类不同的证候群，即六证；当发生统一性反应时，机体会出现只表现出病变所在部位的部性而寒热虚实属性并不明显的证候群，即三部的部证。本篇主要探讨表部表阳证、表阴证和表部部证的证治。以后两篇将分别讨论里部和枢部疾病的证治。
任何一种疾病都有其独特的证候，称为纲领证，亦称主证。纲领证中有的证候是疾病主要矛盾的暴露，对诊断起决定作用，称为核心证。纲领证之外，往往还有许多其他证候，称为一般证。诸多证候中核心证是主导，无此证则诊断不能成立；纲领证是疾病诸多证候的重要代表，是伴随核心证而存在的。因此，临床辨证只要有核心证，即可确诊。如果纲领证俱在，则诊断更为全面。
三部六病针对疾病的发生发展规律和病证的表现形式形成了两大疗法，一是当机体出现对抗性的疾病应变态势，表现为大热、大寒、大虚、大实之证时，采用对抗的方法，寒则热之，热则寒之，虚则补之，实则泄之，称为纠偏疗法；一是当机体出现非对抗性的疾病应变态势，表现为非寒非热非虚非实的阴阳错杂之证时，采用非对抗的方法，平和阴阳，调畅气血，协调机能，称为协调疗法。六证为机体出现对抗性的疾病应变态势，故治疗六证选用纠偏疗法；三部的部证为机体出现非对抗性的疾病应变态势，故治疗三部部证选用协调疗法。
一、表阳证的证治
核心证：头项强痛。
纲领证：头项强痛，发热恶寒，脉浮，或咳喘。
诊断部位：头部。
治则：汗法，辛凉解表。
主方：葛根麻黄汤（即麻杏甘石汤加葛根）：葛根30g、麻黄10g、杏仁15g、石膏30g、甘草10g。
主药：葛根。
副主药：麻黄。
表阳证的主证根据《伤寒论》第1条、第7条、第31条选出。头为诸阳之会，邪气侵袭肌表，首先表现在头面，故头项强痛为表阳证的核心证。表阳证为表部的实热证，阳证必发热，表阳证的发热当为发热恶寒并见；自汗为表虚，无汗为表实，故表阳证当有无汗；肺与皮毛相表里，故表阳证当有咳喘，但咳喘未必人人皆见，故为或然证。
从体内驱除病邪有三条途径：分别为发汗、利小便、通大便。表阳证部位在表，病性属热，故治疗宜用汗法，辛凉解表。因第31条项背强几几与第1条头项强痛性质相同，强度不同，故借第31条葛根汤中之葛根做主药，与辛凉剂麻杏石甘汤组成表阳证主方葛根麻黄汤。
葛根麻黄汤中，葛根性凉，既可发汗解表，又能清热生津为主药；麻黄发汗力强，驱邪外出为副主药；石膏清热解表，可限制麻黄之过汗；麻黄佐杏仁，可宣降肺气以定喘；甘草可安胃和中。
［医案举例］
温某，男，48岁。1973年9月下旬，因事夜出，时届中秋，深夜已凉，着衣单薄，次日遂发热恶寒，咳嗽无汗，头痛体痛。诊其脉浮而数，苔薄而白，舌尖红，为表阳证，与葛根麻黄汤1剂，服药后一刻钟，觉周身发热，继而汗出，约2时许，汗止热除。一夜安睡，病即霍然。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.205.）
二、表阴证的证治
核心证：手足逆冷。
纲领证：手足逆冷，脉细，肢节痹痛。
诊断部位：四末。
治则：温通法，温通血脉。
主方：当归桂枝汤（即当归四逆汤）：当归15g、桂枝10g、白芍10g、甘草10g、细辛5g、通草10g、大枣10枚。
主药：当归。
副主药：桂枝。
表阴证的主证根据《伤寒论》第337条、第351条选出。手足距离心脏最远，表部虚寒时，手足逆冷首先出现，故手足逆冷为表阴证的核心证。表虚气血周流不畅，故脉细；气血循行不利，不通则痛，故肢节痹痛。
表阴证的基本病理是四肢气血循行障碍，体表得不到气血的濡养，出现表部虚寒的征象，故治宜温通血脉，选用第351条当归四逆汤为主方。
当归为主药，既能活血通脉，温煦四肢，又兼补血之功；桂枝性温，协助当归温通经脉，以畅血行为副主药；桂枝、甘草相合辛甘化阳补气；芍药、甘草相合酸甘以化阴补血；细辛沟通上下联络表里；通草通经活络。为突出主药作用，故表阴证主方更名为当归桂枝汤。
［医案举例］
赵某，女，42岁。1970年时随丈夫住黑龙江，每逢冬时则双手发冷，未介意。1974年返晋南后，其冷渐趋严重，遇冷则双手厥冷更甚，并见青紫，伴疼痛，得暖后青紫渐消。西医诊为“雷诺氏症”。1975年初冬就诊时，气温尚暖，而棉手套已不敢少离。诊其脉沉细，舌质略淡。此为血不荣末，阳不外达，证属表阴证，与当归桂枝汤。药10剂明显好转，共服60剂康复如常，次年冬亦未再发。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.207.）
手足逆冷既是表阴证的核心证，又是一切厥证的共同表现。引起手足逆冷的原因很多，彼此之间有着本质区别，因此，诊断表阴证最重要的是和各类厥证相鉴别。
1.热厥：由于邪热遏伏，阳不外达，而致手足逆冷的病证。此证与表阴证的鉴别要点在于它有脉滑、谵语、自汗出三证。方选白虎汤。（参考《伤寒论》第350条、第219条）
2.蚘厥：由于蛔虫寄生人体，加之胃肠寒热失调，蛔虫扰动而出现的腹痛和四肢厥冷的病证。此证与表阴证的鉴别要点在于它有复时烦躁，须臾复止、常自吐蚘三证。方选乌梅丸。（参考《伤寒论》第338条）
3.痰厥：由于痰饮为病，郁结胃中，使气机不得畅通，气血不得以运行，不能温煦肌肤而见手足厥冷的病证。此证与表阴证的鉴别要点在于它有脉乍紧，邪结胸中，心下满而烦，饥不能食四证，本证之手足逆冷，是痰饮积于胃中所致，痰除则厥自愈。方选瓜蒂散。瓜蒂散使用当注意：滑脉者最宜，迟脉者亦可，最忌数脉、失血、吐血证。（参考《伤寒论》第166条、第355条）
4.实厥：由于热邪入里，结于阳明，邪热遏阻，阳不得伸，而出现手足逆冷的病证。此证与表阴证的鉴别要点在于它有先热后厥，大便难，热极谵语三证。方选调胃承气汤或大承气汤。（参考《伤寒论》第335条）
5.寒厥：由于大汗大下损伤阳气，阳气衰微，而出现手足逆冷的病证。此证与表阴证的鉴别要点在于脉微细。方选四逆汤。（参考《伤寒论》第354条）
三、表部部证的证治
主证：项背强几几，恶风，有汗或无汗，骨节疼痛。
治则：温经解表。
主方：葛根汤。葛根12g、桂枝6g、麻黄9g、芍药6g、甘草6g、生姜9g、大枣4枚。
主药：葛根、桂枝。
表部部证的主证根据《伤寒论》第14条、第31条、第35条选出。项背强几几是头痛项强的类证，本证虚实并存，寒热错杂，故见恶风、有汗或无汗、身痛、腰痛、骨节疼痛。
表部部证的性质为表部寒热虚寒俱在，治以温经解表，选用第31条葛根汤为主方。
方中桂枝汤、麻黄汤汤性俱在，葛根、麻黄治表阳，桂枝汤治表阴，方中以葛根、桂枝突出其治疗重点，故为主药，在表部难辨阴阳时，就用葛根汤治疗。
［医案举例］
周某，男，23岁。患者正月中旬劳累至子夜，汗出湿衣，外出感受风寒，当晚腰背四肢疼痛不已，右臂尤甚，不能持物，不能穿衣。中医药治疗半月痛终不已，来诊时见恶寒无汗，骨节酸楚，溲清白，口不干，舌红润苔薄，脉弦细紧。患者表阴表阳证具在，与葛根汤一剂，药后便身汗出，臂痛大减，关节屈伸自如，又用桂枝加葛根汤与桂枝新加汤调护善后。（闫云科,闫俊.临证实验录[M].北京:中国中医药出版社,2005.325.）
思考题：
1.表阳证、表阴证、表部部证的主证、治则、主方、主药各是什么？
2.表阴证和各类厥证的鉴别要点各是什么？?
第三篇 ?三部六病里部证的证治
里阳证和里阴证是里部发生对立性反应的表现，里部部证是里部发生统一性反应的表现。里阳证为实为热，里阴证为虚为寒，里部部证寒热虚实属性并不明显，只表现出里部的部性。
一、里阳证的证治
核心证：胃家实。
纲领证：胃家实，发潮热，自汗出，大便难。
诊断部位：腹部。
治则：下法，泻热除实。
主方：大黄芒硝汤（即大承气汤）：大黄15g、芒硝10g、枳实10g、厚朴10g。
主药：大黄。
副主药：芒硝。
里阳证的主证根据《伤寒论》第180条、第208条、第212条、第215条选出。里阳证为里部实热证，饮食积滞，热邪壅盛，以胃家实为其核心证。实有其物，积而不去，转化为致热源经肠粘膜吸收入血后引起发潮热；里部郁热蒸腾，津液外泄，故自汗出；里热炽盛，汗出伤津，故大便干结难下。
里阳证热实互结，机体功能障碍与有形物质蓄留形成恶性循环，治疗须泻热除实，恢复机体功能，选用大承气汤为主方。
方中大黄为主药，攻下泄热；芒硝为副主药，软坚排便；枳实增强肠胃的节律蠕动；肠内容物蓄积，易发酵产气，厚朴可排气消胀除满。为突出主药作用，将里阳证主方更名为大黄芒硝汤。
［医案举例］
贾某，男，28岁。患者平素鲜有疾病，秋收时出现发热恶寒，头痛骨楚，某医与十神汤，药后大汗淋漓而热不见退，日晡尤甚，持续40℃左右八日余，额痛如裂，谵语妄言，病室内秽气甚重，患者裸卧，唇焦舌裂，面赤气粗，汗出蒸蒸，大便五日未行，胸膛灼热，脐周胀痛拒按，舌苔黄燥，脉沉滑。观其脉证，知邪热内盛，燥屎已成，与大黄芒硝汤一剂，泻三四次，当晚身凉而安。（闫云科,闫俊.临证实验录[M].北京:中国中医药出版社,2005.14.）
消化道内的有形实邪包括食、血、痰、水四类，四类物质堆积均会形成里阳证，不同类型的里阳证其选方用药亦各不相同。
1.食
小承气汤重在消胀除满，同时也能排除燥屎，用于腹大满不通者。调胃承气汤重点在于泻热，用于发潮热、谵语者。大承气汤是二者的综合，既可泻热又能除满。（小承气汤参考《伤寒论》第208条、第209条、第214条，调胃承气汤参考第70条、第105条、第248条，大承气汤参考第252条、第320条）
2.血
桃仁承气汤泻热祛瘀，用于少腹急结，舌紫暗者。抵当汤行瘀逐血，药力猛于桃仁承气汤，用于舌紫斑，小便自利，喜忘如狂，小腹硬，大便色黑，虽硬反易者。（桃仁承气汤参考《伤寒论》第106条，抵当汤参考第125条、第237条）
3.痰
大陷胸汤用于水邪结于胸胁，热邪实于肠胃，表现为脉沉紧，心下痛，按之石硬者。大陷胸丸证为大陷胸汤证合葶苈子证，用于大陷胸汤证伴见项强如柔痉状，喘鸣迫塞者。（大陷胸汤参考《伤寒论》第135条，大陷胸丸参考第131条）
4.水
十枣汤用于胸腹腔积水者。（参考《伤寒论》第152条）
二、里阴证的证治
核心证：腹满。
纲领证：腹满，或吐或利，时腹冷痛。
诊断部位：腹部。
治则：温健法，温里健中。
主方：苍术干姜汤（即《金匮要略》甘草干姜茯苓白术汤易白术为苍术）：苍术15g、干姜10g、茯苓15g、甘草10g。
主药：苍术。
副主药：干姜。
里阴证主证根据《伤寒论》第273条选出。胃肠吸收功能降低，水饮滞于胃肠，故见腹满，即腹部按之柔软，自觉满闷，腹满是一个病位、病性均具有代表性的症状，故为核心证。胃肠道水液潴留，化之不能，留而不去，泛溢于上则呕吐，濡滑于下则下利，吐利未必并见，故为或然证；里部虚寒，寒湿阻碍气机，不通则痛，故时腹冷痛。
里部虚寒，病在脾胃，治疗宜温里健中，选用《金匮要略?五脏风寒积聚病脉症并治》甘草干姜茯苓白术汤为主方。
苍术与白术均具有健脾燥湿，促进小肠吸收水液的功效，而苍术作用更强，故易白术为苍术，以苍术为主药；干姜温中散寒为副主药，既可提高里部温度，又可增强酶的活性；苍术促进水液吸收，进入组织的水液增多，需茯苓淡渗利水，将其排泄；甘草佐诸药温补脾胃。为突出主药作用，将里阴证主方更名为苍术干姜汤。
［医案举例］
张某，男，36岁。季夏炎热，恣食生冷，袒卧纳凉，半夜腹痛，继而泻作，未及天明，已泻三行。初为溏粪，继则如注，清晨来诊时已泻七、八次，询得腹中冷痛，身微恶寒，脘满呕恶，小溲清沏。苔薄白，脉象弦。此乃寒湿为患，证属里阴。治当温寒除湿。与苍术干姜汤，一剂便溏除，再剂泄泻止。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.217.）
里阴证不同发病部位的临床表现各不相同，因此在发生里阴证时其选方用药亦各有差异。
1.食道、膈肌
旋覆代赭汤具有平痉温中，涤饮镇逆之功，用于治疗里阴证兼噫气不除者。（参考《伤寒论》第161条）
2.胃
吴茱萸汤具有温中平痉，止痛止吐之功，用于治疗里阴证兼呕吐或干呕吐涎沫者。（参考《伤寒论》第243条、第309条、第378条）
3.升结肠
五苓散具有健脾利水之功，用于治疗里阴证兼小便不利者。（参考《伤寒论》第71条、第156条）
4.降结肠
桃花汤具有温涩固脱之功，用于治疗里阴证兼下利，便脓血，而非痢疾者。（参考《伤寒论》第306条）
三、里部部证的证治
主证：胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利。
治则；健脾和中。
主方：生姜泻心汤。生姜15g、干姜10g、甘草10g、黄芩15g、黄连10g、半夏15g、人参10g、大枣10枚。
主药：生姜、黄连。
里部部证的主证根据《伤寒论》第157条选出。热积于胃，留而不去，胃气上逆故见胃中不和、心下痞硬、干噫食臭；胃中瘀热不除，致使脾气不升，水饮不得四布，停于胁下，故见胁下有水气；水阻气道，气机不畅则腹中雷鸣；水湿下泄故见下利。本证寒热虚实均不分明，难分阴阳，故为里部部证。
里部寒热分居，虚实相隔，治疗须健脾和中，寒热清补并用，选用生姜泻心汤为里部部证主方。
生姜泻心汤中生姜、半夏温胃散寒、燥湿降逆；黄连、黄芩清泄胃热；人参、大枣健脾益气；干姜、甘草温运胃阳，和调于中。八药并举，温清消补相济。方中以生姜、黄连为主药，当里部难辨阴阳时即可选用。
［医案举例］
闫某，女，19岁。今年盛夏，气温炎热，恣食瓜果，致泄泻无度，某医用庆大霉素、痢特灵治疗，十余日泄泻方止。近又饮食不洁，致泄泻复作，一日五六行，腹不痛，不后重，心下满闷，纳谷不馨，嗳腐食臭，腹中雷鸣，矢气频频，口苦，舌淡红少苔，脉沉缓。诊腹，心下痞软，脐周无抵抗。证属脾胃虚弱，寒热互结之心下痞也。治当健脾散结，苦辛消痞。与生姜泻心汤加茯苓，三剂后泻止痞消。（闫云科,闫俊.临证实验录[M].北京:中国中医药出版社,2005.104.）
思考题：
1.里阳证、里阴证、里部部证的主证、治则、主方、主药各是什么？
2.食、血、痰、水引起的里阳证各选用什么方剂？不同部位的里阴证各选用什么方剂？
第四篇 ?三部六病枢部证的证治
枢阳证和枢阴证是枢部发生对立性反应的表现，枢部部证是枢部发生统一性反应的表现。枢阳证为实为热，枢阴证为虚为寒，枢部部证寒热虚实属性并不明显，只表现出枢部的部性。
一、枢阳证的证治
核心证：胸中热烦。
纲领证：胸中热烦，身热或往来寒热，咽干口燥，小便黄赤。
诊断部位：胸胁。
治则：清法，清热除满。
主方：黄芩柴胡汤（即黄芩汤加柴胡）：黄芩30g、柴胡15g、白芍15g、甘草10g、大枣10枚。
主药：黄芩。
副主药：柴胡。
枢阳证的主证根据《伤寒论》第263条、第264条选出。枢部的中心是心脏，心脏位于胸中，热郁胸中，阻遏气机，气血滞涩不畅，故见核心证胸中热烦。枢部热邪顺血运波及周身，故见身热，热邪有出表走里之势而见寒热往来；热邪煎灼津液，在上则出现口苦咽干，在下则表现小便黄赤。
枢阳证为枢部实热证，热邪当清，实邪宜疏，热邪伤津，制热还须扶阴，综合上述条件，选用黄芩汤合柴胡为主方，更名为黄芩柴胡汤。
黄芩柴胡汤中，黄芩为主药，清热泻火；柴胡为副主药，畅达枢机，使邪有出路；芍药配甘草酸甘化阴；大枣和中，调和诸药。
［医案举例］
辛某，女，56岁。1978年1月患感冒，发热恶寒，头项强痛，身痛无汗，涕泪交流，口干舌燥，属表阳证，与葛根麻黄汤一服而差。越三日，复发热，不恶寒。日晡热起，黄昏转甚，子夜渐减，清晨最轻。胸中热烦，呼吸促迫，口舌干燥，但头汗出，脉滑而数，舌质红绛，尖有红刺，小便黄赤，属枢阳证，与黄芩柴胡汤。晨昏一剂尽，遍身热微汗出。至晚十时，热退身凉。继进一剂，诸症悉愈，糜粥调养，一周康复。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.209.）
全身邪热弥漫、体温升高称之为热；局部邪热壅盛，发生炎症反应称之为火。热与火均属于枢阳证的范畴，临证时宜根据枢阳证的类型和病情的转归，灵活运用清、引、转三法。
1.清：清热泻火。
清热降温：枢阳证症见高热，脉浮而滑，自汗出者，宜白虎汤。（参考《伤寒论》第176条、第219条、第350条）
清热滋阴：枢阳证兼见伤阴者，宜竹叶石膏汤。（参考《伤寒论》第397条）
泻火初烦：枢阳证症见发热而烦，胸中窒，虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊恼者，宜栀子豉汤。（参考《伤寒论》第76条、第77条、第78条、第221条、第228条、第375条）
泻火救阴：枢阳证症见阴亏液耗或热极生风之候者，宜用黄连阿胶汤。（参考《伤寒论》第303条）
2.引：当枢阳之热之火有出表出里之势时，当因势利导引之出外。
引热出表：枢阳证，若见无大热，喘而汗出，是热欲走表之势，宜麻杏石甘汤。（参考《伤寒论》第63条）
引热出里：枢阳证，若见发热，谵语，是热欲走里之势，宜调胃承气汤。（参考《伤寒论》第70条、105条）
引火出表：枢阳证，若见脉浮，头痛而下利，是火欲走表之势，宜葛根芩连汤。（参考《伤寒论》第34条）
引火出里：枢阳证，若见心下痞，热烦，脉关上浮是火欲走里之势，宜大黄黄连泻心汤。（参考《伤寒论》第154条）
3.转：扭转热（火）极欲转阴的局势。
热极欲转阴：枢阳证症见大烦渴不解，为热极转阴之势，宜白虎加人参汤。（参考《伤寒论》第26条、第168条、第169条、第170条、第220条）
火极欲转阴：枢阳证症见背恶寒，为火极转阴之势，宜附子泻心汤。（参考《伤寒论》第155条）
二、枢阴证的证治
核心证：心动悸。
纲领证：心动悸，背恶寒，短气，或脉微细。
诊断部位：心背。
治则：温补法，温阳益气。
主方：附子人参汤：附子10g、人参10g（党参30g）、茯苓15g、麦冬15g、五味子15g。
主药：附子。
副主药：人参（党参）。
枢阴证的主证根据《伤寒论》第177条、第281条选出。枢阴证病变主要发生在血液循环系统，常可影响到心脏，出现心脏功能衰竭。正常情况下机体感受不到心脏的跳动，发生病变时就会有心动悸的感觉，故将心动悸列为核心证。心阳不足，失于温煦，故见背恶寒；心脏功能不全，肺部淤血，组织缺氧，故见短气无力；阴阳俱虚可见脉微细，但单纯脉微细三阴证皆可见，且枢阴证亦可见脉大烦躁不眠者，故脉微细为或然证。
枢阴证性属虚寒，治当温补，选用《伤寒论》第304条附子汤温阳益气为主方。附子汤为真武汤去生姜，倍白术、附子加人参而成，其温补之力大于真武汤。
附子人参汤中附子为主药，强心温阳；人参为副主药，补虚安神；茯苓利水消肿，减轻心脏负担；白术为里阴证用药，不合并里阴证时不用；白芍影响心脏的传导功能，以五味子易白芍，酸涩收敛，不但可以代替白芍抑制附子之燥，而且能强壮中枢神经系统，与人参配伍，又取生脉散之义。
［医案举例］
陈某，女，52岁。患者早年曾有腰腿痛病史，后渐渐出现心悸、气短、乏力，动则尤甚。背部肩胛间总觉发凉，如洒冷水状。由于病情日趋加重，不能自理生活而求诊，被诊断为“风心病”。在一个风雪天，突然气喘急促，口唇发绀，心跳加快，当地医生依急性左心衰竭、肺水肿予以抢救，病情有所缓解，然仍有心慌、气短、背冷诸症，遂与附子人参汤，四剂余证消失，十二剂后生活可以自理。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.46.）
有时枢阴证的症状不是同时出现，而是个别症状突出表现，这些症状体现着枢阴证病情的特殊性，治疗时需针对症状，具体分析。
1.真武汤：温通心阳，逐水利湿。用于枢阴证兼见腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者。（参考《伤寒论》第316条）
2.茯苓四逆汤：益阴固阳。用于枢阴证兼见手足逆冷，小便不利，烦躁者。（参考《伤寒论》第69条）
3.四逆加人参汤：回阳救逆，生津益血。用于枢阴证兼见心动悸，手足逆冷者。（参考《伤寒论》第385条）
4.炙甘草汤：滋阴补血。用于枢阴证兼见结代脉者。（参考《伤寒论》第177条）
三、枢部部证的证治
主证：胸胁苦满，寒热往来，心烦喜呕，心下悸、小便不利。
治则：和解阴阳，调理枢机。
主方：小柴胡汤：柴胡24g、黄芩10g、人参10g、半夏15g、生姜10g、甘草10g、大枣12枚。
主药：黄芩、人参、柴胡。
枢部部证的主证根据《伤寒论》第96条选出。胸胁苦满，心烦喜呕，寒热往来，心下悸，小便不利等诸多症状并没有明显地表现出枢阳证、枢阴证各自的特性，而是呈现寒热虚实错杂的征象，故治当和解阴阳，调理枢机，主方选用小柴胡汤。
小柴胡汤中黄芩、柴胡清泻枢部实热；人参、甘草、大枣温补枢部虚寒；生姜、半夏降逆止呕，和调脾胃。全方寒热共用，温补并施，协同治疗枢部部证。枢部居表里二部之间，以气血的循行沟通表里，濡养内外，贯通上下，枢部的变化对表对里都有影响，故枢部为机体的中心部分，整体的协调实际上主要是枢部的协调，小柴胡汤不仅能和调枢部，更主要的是具有清泄三阳之热、温补三阴虚寒的功效。
［医案举例］
郝某，女，32岁。体质虚弱，营养不良，产后40日伤于寒，症见寒热往来，纳呆恶心，进食少许，顷刻即吐，大便不干，二三日一行，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦无力。该村医生方用柴胡9g，半夏6g，黄芩9g，党参6g，炙甘草3g，生姜3片，红枣3枚，服后症不解。悟产后体虚，难以驱邪外出，遂予原方改党参为人参10g，一剂诸症皆失。
思考题：
1.枢阳证、枢阴证、枢部部证的主证、治则、主方、主药各是什么？
2.治疗枢阳证的三大治法分别是什么？治疗枢阴证可以根据其临床特点选用什么方剂？
第五篇 ?三部六病中的十二单证、合证、兼证与合病
三部六病辨证论治理论体系将人体划分为三个既相互独立又相互联系的系统，即三部；每部中皆有寒、热、虚、实四类不同性质的病理反应，三部之中共计有十二单证。
同一部中阴阳属性相同的两种单证（如热证与实证，或虚证与寒证）相互复合称为六证；同一部中四种单证共存，表现为非寒、非热、非虚、非实的病证称为部证；同一部中阴阳属性不同的两个单证（如寒证与实证或，虚证与热证）相互复合或不同部位（两部或三部）的单证相合复合称为合证；六证或部证与其它部的单证相互复合称为兼证；不同部中的六证相互复合称为合病；六证、合证、兼证、合病、部证共存时称为杂病。
十二单证是组成病证的基本单元。六证、部证与十二单证相互复合可推演出合证、兼证、合病、杂病。所谓：病位虽广，不出表里枢三部，病性复杂，不越寒热虚实四性。十二单证的不同组合方式可以涵盖机体所有的病证，机体可能出现的证型概率为4095种（C1 12+C2 12+……+C1112+C1212=4095），充分体现了辨证论治的规范化和数列化。
一、十二单证
十二单证由六证分化而来，此处仅以表格形式罗列各单证的主证、治则、主药、类药和参考方剂。
部位 ? ? ? ?证别 ? ? ? ?主证 ? ? ? ?类证 ? ? ? ?治则 ? ? ? ?主药 ? ? ? ?类药 ? ? ? ?参考方剂
表部 ? ? ? ?热证 ? ? ? ?发热恶寒 ? ? ? ?身热战寒，鼻煽喘急，脉浮数，头项强痛 ? ? ? ?辛凉解表 ? ? ? ?葛根 ? ? ? ?菊花、银花、连翘、薄荷、青蒿、苇根 ? ? ? ?银翘散；桑菊饮；苇茎汤
? ? ? ? 实证 ? ? ? ?无汗而喘 ? ? ? ?无汗恶风，项背强几几，骨节疼痛 ? ? ? ?祛风发汗 ? ? ? ?麻黄 ? ? ? ?苏叶、荆芥、羌活、独活、山椿柳、葱白 ? ? ? ?三拗汤；三子养亲汤；消风散
? ? ? ? 寒证 ? ? ? ?恶寒，肢节痹痛 ? ? ? ?四肢沉重，行动不便，肢冷畏寒 ? ? ? ?温阳通脉 ? ? ? ?桂枝 ? ? ? ?桂皮、肉桂 ? ? ? ?桂枝甘草汤；乌头汤
? ? ? ? 虚证 ? ? ? ?手足冷，脉细 ? ? ? ?肢乏无力，懒动，脉沉微 ? ? ? ?养血活络 ? ? ? ?当归 ? ? ? ?川芎、丹参 ? ? ? ?玉屏风散；川芎茶调散；当归补血汤；牡蛎散
里部 ? ? ? ?热证 ? ? ? ?日晡所潮热 ? ? ? ?谵语，面垢，手足澉然汗出 ? ? ? ?泻下里热 ? ? ? ?大黄 ? ? ? ?番泻叶 ? ? ? ?清胃散；左金丸；凉膈散
? ? ? ? 实证 ? ? ? ?胃家实 ? ? ? ?腹满而胀，大便硬 ? ? ? ?软坚通便 ? ? ? ?芒硝 ? ? ? ?芦荟、麻仁、郁李仁 ? ? ? ?五仁丸；禹功散
? ? ? ? 寒证 ? ? ? ?时腹自痛 ? ? ? ?腹中冷，下利清谷，自利不渴 ? ? ? ?温中散寒 ? ? ? ?干姜 ? ? ? ?砂仁、豆蔻、广木香、小茴香、荜拨、良姜 ? ? ? ?理中汤；甘草干姜汤；吴茱萸汤
? ? ? ? 虚证 ? ? ? ?腹满 ? ? ? ?食不下，胸下结硬 ? ? ? ?健脾燥湿 ? ? ? ?苍术 ? ? ? ?白术 ? ? ? ?异功散；四神丸；参苓白术散；枳术丸
枢部 ? ? ? ?热证 ? ? ? ?胸中烦热 ? ? ? ?身热烦，口苦咽干，小便黄赤，口渴，身热或寒热往来 ? ? ? ?清热泻火 ? ? ? ?黄芩 ? ? ? ?黄连、黄柏、栀子、石膏、知母、元参、竹叶 ? ? ? ?栀子豉汤；导赤散；黄连解毒汤；清营汤
? ? ? ? 实证 ? ? ? ?胸中烦满 ? ? ? ?心烦喜呕，默默不欲饮食，躁急易怒，善太息 ? ? ? ?疏郁理气 ? ? ? ?柴胡 ? ? ? ?香附、苏梗、乌药、郁金 ? ? ? ?四逆散；柴胡疏肝散；越鞠丸
? ? ? ? 寒证 ? ? ? ?背恶寒 ? ? ? ?身寒倦怠 ? ? ? ?温通心阳 ? ? ? ?附子 ? ? ? ?乌头、天雄 ? ? ? ?四逆汤；甘草附子汤
? ? ? ? 虚证 ? ? ? ?心动悸 ? ? ? ?短气，虚烦不得眠，惕惕不安 ? ? ? ?补益心气 ? ? ? ?人参 ? ? ? ?党参、太子参、黄精、玉竹 ? ? ? ?独参汤；生脉饮
二、合证
合证由十二单证复合而来，可为两个单证相复合，也可为多个单证相复合。《伤寒论》中麻黄汤证为表寒、表实两证相复合；麻黄附子甘草汤证为表实、枢寒两证相复合；附子泻心汤证为枢寒、枢热、里热三证相复合。现以医案阐释合证的证治。
［医案举例］
沈某，男，30岁。工伤导致高位截瘫，因护理不周，形成褥疮，腐肉紫暗，脓水稀薄。其过午发热，已逾七日，体温达39℃，无汗，恶寒，背心寒凛，双被严盖仍冷不止。服扑热息痛片仅暂时有效。定时发热当用柴胡剂，日晡发热当用承气类，但本证未见其他里部、枢部症状。无汗为表实，当用麻黄；恶寒为表寒，当用桂枝。故予麻黄汤原方一剂，患者药后大汗出，热遂解，次日中午，热未再发。次发热为邪气蕴于肌表，非褥疮感染引起，故使用麻黄汤汗出淋漓，热即退。（闫云科,闫俊.临证实验录[M].北京:中国中医药出版社,2005.1.）
三、兼证
? ? ?兼证由六证与十二单证复合而来。《伤寒论》中桂枝加葛根汤证为表阴证兼见表热证；桂枝加大黄汤证为表阴证兼见里热证；白虎加人参汤证为枢阳证兼见枢虚证；柴胡加芒硝汤证为枢部部证兼见里实证。现以医案阐释兼证的证治。
［医案举例］
刘某，女，77岁。今冬某日，两彪形大汉负一老妪乞余诊治。谓半月前脘腹胀痛，恶心呕吐。乡医点滴先锋霉素七天，毫无起色，遂进城住院。诊断为：急性胆囊炎；双侧附件区液性病变性质待查；水电解质失调。经抗炎、支持、纠正电解质等治疗七天，每况愈下，已发病危通知书，建议转上级医院诊治。家属虑及患者年事已高，大限将至，已备后事，然又不忍视而待毙，遂来求诊。观其病骨支立，色夭少泽，瞑目不语，呼之，眼睁有神，答问之声虽微，然语有轮次，询之身无寒热，嗌不容谷，强食之，必吐出，吐出物为黑红色黏液，嗳逆频频，十余日未得如厕，小便不利，口干不苦。舌淡红，苔黄腻，脉沉弦细弱。腹诊：腹皮薄软，心下痞满，右胁下硬满，左少腹直肠、乙状结肠燥屎坚硬拒按。此患者枢部部证与里实证并见，枢部部证当用小柴胡汤，里实证当用芒硝，故予柴胡加芒硝汤加减治疗。患者未时服药，服后时许，肠鸣腹痛甚剧，阖家惶恐，子夜吐泻并作，先下黑色燥粪，后泻脓状黏便。次日患者精神大好，饥而索食。（闫云科,闫俊.临证实验录[M].北京:中国中医药出版社,2005.65.）
四、合病
合病由不同部位的六证复合而来，在合病中，有阳病与阳病相合者，有阴病与阴病相合者，有阴病与阳病相合者，有三部相合者，有二部相合者。《伤寒论》中麻黄升麻汤证为表阴证、枢阳证、里阴证三证复合。现以医案阐释合病的证治。
［医案举例］
史某，女，52岁。患者1年前感冒后出现咳嗽症状，起初并未介意，但咳嗽持续2月始终未缓解，反有加重趋势，遂就诊于当地医院，诊断为“间质性肺炎”，并使用激素治疗，然效果并不明显，遂经人介绍就诊于我科。来诊时患者动则气紧咳嗽，无痰，对异味敏感，前半夜胸憋气紧明显，容易感冒，眼糊，手指僵，大便干，一周一次。舌淡红苔厚，脉滑。手指僵为表阴证，当用当归、桂枝；邪气日久进入枢部化热为枢阳证，当用黄芩、石膏、知母、麦冬、升麻；大便干为里阴证，当用苍术、干姜；麻黄专为咳嗽而设。故与麻黄升麻汤加减治疗。患者服药15剂症状即有明显改善，其后两日一剂，至今已服药160余剂，患者整体状况良好，病情未再反复。（该医案来自于2009年12月23日至2011年5月19日马文辉老师的门诊病例）
思考题：
1.十二单证、六证、部证、合证、兼证、合病、杂病的概念各是什么？
2.试分析《伤寒论》中各方剂归属于三部六病辨证论治理论体系中哪一部分？
第六篇 三部六病整体气血论及其诊疗规范
三部六病学说包括整体气血论、三部六病辨证论治理论体系和局部证治观三部分，前几篇介绍了三部六病辨证论治理论体系，本篇和下一篇介绍整体内涵和整体病的诊疗规范。
一、整体内涵
机体是由两部分组成的，一是动态性气血，形成了机体的整体性和统一性；一是静态性的框架，形成了机体的局限性和特异性。这两类物质动静相依，共同维系着人体的生命运动和生理功能，其整体协同性表现在如下八个方面。
1.气血的统一性
机体的整体性表现在气血上，通过气血的循行，达成机体的统一。气为血帅，血为气母，气血异名而同类。功能上表现为高度统一性。
2.生态的自组性
一个受精卵开始发育，到胚胎形成，这一从整体状态演变为各个元素的独立状态，由原始的统一状态，逐渐分化为彼此独立的因果链，这一过程叫做渐进分异。渐进分异导致系统结构的分化，同时也使系统向复杂发展。这种发展是由机体内部的预决性所决定。这种来自父母精子和卵子中的遗传密码即人体生态的自组性。
3.层次的有序性
人体从单个细胞，逐渐形成双胚层、三胚层，从胚层到组织，从组织到器官，从器官到系统，最后形成三个层次、八个系统的有机整体，整个过程执行着严密的等级秩序，即层次的有序性。
4.结构的功能性
结构反映了整体各要素在空间的秩序，功能反映了机体各要素在时间中的秩序。结构和功能是不可分的，归根到底是一回事。任何组织器官都是在空间和时间上的秩序，是科学的统一。
5.动态的平衡性
法国大医学家伯尔纳说：“所有生命机制尽管多种多样，但是只有一个目的，就是保持内环境的稳定”。机体的功能就是人体所表现的生命现象。内环境各项理化因素的相对稳定性乃是高等动物存在的必要条件。然而这种稳定不是静止的，而是由各种物质在不断转换中达到相对平衡状态，这种平衡状态称为稳态。动态是系统保持稳态的前提。
6.形神的一致性
《内经》说：“有诸内必形诸外”。《荀子》也说：“形具则神生，好恶喜怒哀乐藏焉”。张景岳也说：“形者，神之体，神者，形之用。无神则形不可活，无形则神无以生”。形和神是不可分割的统一体。
7.天人的合一性
《素问?宝命全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成”。人是天地变化的产物，人是宇宙的微缩体和全息胚。人立于天地之间与自然界息息相关。空气、阳光、水分等无时无刻不在影响着人体的各种生理功能和生长发育。所以《周易》把人与整个宇宙作为统一体来看待，称天、地、人为三才，而不是独立存在的个体，人不能够离开环境而独立存在。
8.意志的主导性
《荀子》说：“志者，气之帅”。主观能动性，意志的反作用，即意志的主导性。刘河间说：“神能御其形”。突出了意志对形体机能的主导作用，强调了意识活动的反作用和驭统身体的主动性和主导性。只有人才有真正的内心世界，心理活动和意识作为社会现象则是人所独有的特征。列宁说：“人的意识不仅能反映客观世界，并且能创造客观世界”。意志不仅影响人体本身，也影响着整个世界。
二、整体病的诊疗规范
1.四脉的形成机理
气血在人体内的正常循行，是保证生命活动的基础。气血循行正常，则人体生理功能正常，否则，百病由生。气血长期反复的较规律的慢性偏逆导致了一系列慢性的整体性疾病。气血偏逆究其原因有二：一是机体长期、反复受到过度的怒、喜、悲、惧的精神刺激，导致大脑皮层的思维机能和支配功能障碍，出现运动功能和内脏活动的不协调；二是不良的饮食、环境等因素长期作用于人体，形成气血的慢性偏逆与障碍，从而发生整体的气血不协调。由于颅腔、胸腔、腹腔是人体重要脏器所在地和气血调配的“集散地”，因而气血的运行障碍往往集中表现在这些地段，表现为血涌于上、血郁于胸、气滞于中、寒凝于下四种形式。变见于寸口，则分别形成溢、紊、聚、覆四脉，此四脉既是整体辨证的诊断依据，也是评估整体病疗效的标准。
2.整体病的诊断与辨证
古人在长期的医疗实践中发现，寸口脉可以反映全身的气血脏腑功能的生理病理状况，寸口脉搏是全身气血信息的窗口，是机体在寸口部的全息。寸口脉是人体的微缩，好似平卧的人体。由于整体病是长期慢性发展而来的，四脉的形成具有稳定的特性，故而临床上整体病的诊断遵循以脉定证的原则，辨证时可以舍证从脉。
（1）溢脉：也称上鱼际脉。脉过寸口直到腕横纹，达上鱼际，轻可切之跳动，重可望见搏动，此为阳气亢盛之脉。多由肝阳上亢而致，病性多为交感神经功能亢奋，呈阳性病理反应。
溢脉证：患者易怒、失眠、多梦，记忆力减退、头昏脑胀、目花耳鸣等。属中医肝阳上亢范畴。提示患者性格刚强、脾气急躁、对自己的性格采取压制态度，用理智克制自己冲动的性情。长期以往，大脑皮层的功能失调，植物神经功能紊乱，长期处于交感神经的兴奋状态，血管收缩，久而久之，在寸口脉上，出现了脉管向上移位，突破腕横纹以上，甚至达到掌侧拇指大鱼际的脉象。
（2）紊脉：也称涩脉。脉律不齐，艰涩难行，大小不等、快慢不等、有力无力不等。简称三不等脉。紊脉多为血行不畅，心脏功能障碍的早期诊断。
紊脉证：患者心烦、心慌、胸闷、气短、头晕、眼黑、腰膝酸软、疲乏无力、下肢浮肿、手足夏热冬冷等。紊脉的出现标志着心脏功能的减低和有效循环血量的减少。此脉多为患者在主观上长期采取自我克制，忍让的态度，导致大脑皮层功能紊乱，扰乱心脏的传导系统，使心肌收缩力和传导速度均受到干扰，失去正常的功能，使寸口脉的脉象出现节律不齐，快慢不等，有力无力不等。
（3）聚脉：也称聚关脉。寸口脉关部独大，寸尺弱而不显，有甚者，关脉聚而如豆，如杏核、如蚯蚓盘行，高出皮肤，视而跳动。提示气郁的病理变化。
聚脉证：患者多疑善叹息，胸胁苦满，心下痞硬等。聚关脉的出现，属肝气郁结的范畴。凡有聚脉者，性格内向，性情压抑，沉默寡言，至少在三年以上为一件事反复考虑，不能言之于口，不愿告之于人，反反复复，百思不得其解，长此以往则引起交感神经功能抑制、迷走神经功能占优势，呈现一种抑制性证候。反映在脉象上，由于迷走神经兴奋，引起血管的纵向收缩，横向扩张，在关部聚而增大，甚者关部如豆状。
（4）覆脉：也称长弦脉。脉管弦而长，可超出尺部向后延续数寸。凡奔豚疝气，寒实内结、痰浊积滞于下腹部多见此脉。
覆脉证：腹满肠鸣、腹泄腹痛、食欲不振、消化不良、皮肤萎黄、性功能障碍、白带清稀等。此类患者多为个性固执、迷走神经兴奋，或者平素嗜食生冷、油腻、致使大量寒湿性黏液积于肠内，尤以结肠袋的皱褶处为甚。由于升结肠的蠕动，是由下而上，在地心引力的作用下，黏液得不到顺利排空而积聚升结肠内，形成“痰饮证”，时常腹中雷鸣，辘辘有声。黏液贮留被吸收入血，顺血循环而逐渐沉积于血管壁上，年复一年，而使血管壁变厚，变硬，而呈现长而弦的弦细脉，覆于尺后。黏液贮留于肠道则可影响结肠、直肠，形成慢性肠炎；凝滞于下焦可引起前列腺炎、盆腔炎等。
整体气血失调形成了四脉，四脉在人体可以单独存在，也可以复合出现，下一篇将介绍协调疗法与整体病的治疗原则。
思考题：
1.机体的整体性表现在哪八个方面？
2.整体病辨证中的“四脉”指什么？具有“四脉”的患者各有哪些临床表现？?
第七篇 三部六病协调疗法与整体病的治疗
机体的整体性表现在气血上，通过气血的循行，达成机体的统一。人体与疾病的斗争过程中如形成对抗性的矛盾，须采用对抗性的方法，即纠偏疗法；如形成非抗性的矛盾，虚实并见，寒热错杂，须采用协调疗法，发挥机体的自然疗能来进行双向调控。本篇介绍协调疗法以及其在整体病中的运用。
一、协调疗法与协调基方
人体整体气血失调普遍存在，成为许多疾病的病因。协调疗法模拟饮食物进入人体后消化、吸收、利用的过程，通过人体自身自然疗能的恢复，来诱导发挥机体内部的调控机制。
协调疗法的理论依据来源于《伤寒论》第148条，此条具有“头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、大便硬、脉细”等症状，该条文所描述的病证既非表证，也非里证，而为半表半里证，既非阳证，也非阴证，而为寒热错杂证，张仲景独具匠心，使用小柴胡汤治疗此证，协调整体，和解表里阴阳，通调三焦气机。
人体以胸为至阳，统摄一身之阳，腹为至阴，统摄一身之阴，二者既是新陈代谢过程中两大物质（氧气和饮食物）摄取和转化利用的场所，又是五脏六腑的所在，通过三焦气化相互沟通，完成机体的协调统一。小柴胡汤中柴胡、黄芩开发胸阳（即枢阳），半夏、生姜、人参、大枣温补里阴，甘草调和诸药，七药伍用，可使三焦得通，气机得畅，营卫得调，阴阳得和，从而达到整体协调的目的。
协调方剂的选择要能够适应各种病理反应的需要，具备寒、热，补、泄，升、降，收、散四个方面八种性质的基本属性，众多方剂中只有小柴胡汤在配伍上具备了这一系列条件。半夏辛温有毒，不利久服，经过长期的临床实践，逐渐以苏子代替半夏，苏子降而下气，利膈宽肠，可除半夏之燥弊。在非呕非恶疾病中，以川椒代生姜，川椒除湿散寒，解郁温中，热而不伤津液，并有解痉缓急止痛之用。这样既不失原方剂的组方精神和临床疗效，又使得方剂更加平和。小柴胡汤既已更药，故改称为“协调基方”。
协调基方：柴胡15g、黄芩15g、党参30g、苏子30g、川椒10g、炙甘草10g、大枣10枚。
方中柴胡主升，苏子主降，黄芩主清，川椒主温，柴胡主疏泄，党参、甘草、大枣主补益。七药相互制约，协调共济，共同组成和解**。
在临床上，整体气机不调，表里阴阳不和，并非像第148条那样各证俱显，往往只有一证或数证。针对这种寒热虚实难辨，表里定位不明的情况，即凡人体疾病矛盾双方，呈现非对抗性的矛盾，不出现大热、大寒、大虚、大实的表现，都可采用协调方协调整体，进行双向调控以发挥机体的自然疗能，最终达到宣通表里，疏调三焦，充津液而使五脏戴泽，和气血而使生机衡常。
二、整体病的治疗
气血长期运行障碍可以形成一系列整体病，表现为血涌于上、血郁于胸、气滞于中、寒凝于下四种形式。变见于寸口则形成溢、紊、聚、覆四脉，四脉既是整体辨证的诊断依据，也是评估整体病疗效的标准。治疗整体病需依据四脉，结合定证、定方、定疗程的原则进行论治。
1.调神平亢汤：协调基方加石膏30 g、牡蛎30 g、桂枝10 g、大黄10 g、车前子30 g。
本方主治血涌于上的溢脉证，由《伤寒论》第107条柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹，以石膏代龙骨，车前子代茯苓化裁而来，全方寒热并用、升降并举、收散兼施、补泻共济，四方同调、八面共治，相反相成，适用于由交感神经亢奋所导致的各类病证，可治疗癔病、精神分裂症、癫痫、共济失调、脊髓空洞症、美尼耳氏综合症、高血压、严重失眠见溢脉者。
［医案举例］
梁某，女，36岁。无明显原因出现右手颤抖，情绪激动时更甚，一月后又加不自主摇头，某医院神经科诊为“震颤性麻痹”。1973年3月来所门诊，其脉弦而上鱼际，舌苔少而质红。方用调神汤加鸡子黄一枚，搅令相得。药17剂，震颤摇头明显减轻，至75剂症状基本消失。嘱其续服20剂以作善后。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011:317.）
2.调心宽胸汤：协调基方加百合30 g、乌药10 g、丹参30 g、郁金15 g、瓜萎30 g、五味子15 g、牡蛎30 g。
本方主治血郁于胸的紊脉证，由瓜蒌薤白汤合时方百合乌药汤化裁而来，具有强心健脑、宽胸宣肺、疏肝建中、安神止悸之功效，可治疗高血压、低血压、冠心病，心律失常，心肌炎，心包炎，心血管神经官能症、肝脾肿大、月经不调、不孕症见涩脉者。
［医案举例］
张某，女，42岁。1972年春，患者由于长期繁重的工作压力和精神紧张，渐至胸痛、气短，甚至呼吸困难，血压忽高忽低，多方检查，诊断为冠心病、心绞痛，由于久治乏效，渐渐肝脾肿大，心悸气短愈发明显，心绞痛的发作时间日见频繁，住院月余，未见好转，遂来门诊，评脉见涩脉，处以调心汤，疗程定在3个月，瞩其依法服用，药服1月症状明显减轻，心悸、睡眠好转，继服2月，查体，心电图恢复正常，肝脾B超检查已恢复原位，心绞痛未再发作。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011:212.） ?
3.调胃舒郁汤：协调基方加陈皮30 g、白芍30 g、大黄10 g。
本方主治气滞于中的聚脉证，由《伤寒论》第103条大柴胡汤以陈皮代枳实，加党参、甘草化裁而来，具有平复植物神经功能紊乱，解除平滑肌痉挛，帮助消化，加强胃肠蠕动，推陈出新之功效，适用于由迷走神经亢奋所导致的各类病证，可治疗顽固性口腔溃疡、梅核气、食道炎、食道憩室、贲门痉挛、慢性胃炎、胃神经官能症、胃扭转、消化道肿瘤、胆石症见聚脉者。
［医案举例］
刘某，男，43岁。年来纳食则胃脘胀痛，胸部痞满，并食减寐少，身疲乏力。先后经省内外六个医院检查皆断为“胃扭转”。患者不愿手术，服药治疗半年少效。于1971年11月来所门诊。视其面容憔悴，形体羸弱，脉象聚而弦细，舌苔薄白。处以调胃汤加桃仁30g、王不留30g。药后食纳渐增，脘痛渐减。200剂痛止，睡眠安稳，精神已佳，复至北京复查：“胃扭转好转”。患者信心很大，必至痊愈而后已，续服百剂，已一如常人，经复查：胃位置正常。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011:317.） ?
4.调肠解凝汤：协调基方加陈皮30g、白芍30g、川楝子15g、小茴香10g、大黄10g。
本方主治寒凝于下的覆脉证，由调胃舒郁汤加川楝子、小茴香化裁而成，温中散寒、荡涤肠胃，使积聚之黏液可除，可治疗十二指肠炎、慢性结肠炎、肠易激综合症、慢性阑尾炎、前列腺炎、附件炎见覆脉者。 ? ?
［医案举例］
王某，女，37岁。1972年3月，因患卵巢囊肿而行手术治疗，术后三月，出现腹持续痛，且不时甚剧。五日不大便，亦不矢气，并恶心，呕吐、腹胀。至某医院诊为“粘连性肠梗阻”，行剥离手术。二次手术后两月，又见腹痛不大便，症状如前。患者不愿再次手术，遂来改求中医。时已一周不大便，腹胀满而痛甚。脉沉弦而覆，苔薄白。以调肠解凝汤加五灵脂15g、王不留30g、芦荟3g、威灵仙10g。第一次服后，约六小时便下结粪甚多，腹痛顿减。3剂后痛止，连服20剂，痛再未作。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011:318.）
思考题：
1.协调基方的组成是什么？是由哪个方剂演变而来的？
2.四个协调方剂各自的组成是什么？分别是针对哪个脉证提出的？
第七篇 三部六病协调疗法与整体病的治疗
机体的整体性表现在气血上，通过气血的循行，达成机体的统一。人体与疾病的斗争过程中如形成对抗性的矛盾，须采用对抗性的方法，即纠偏疗法；如形成非抗性的矛盾，虚实并见，寒热错杂，须采用协调疗法，发挥机体的自然疗能来进行双向调控。本篇介绍协调疗法以及其在整体病中的运用。
一、协调疗法与协调基方
人体整体气血失调普遍存在，成为许多疾病的病因。协调疗法模拟饮食物进入人体后消化、吸收、利用的过程，通过人体自身自然疗能的恢复，来诱导发挥机体内部的调控机制。
协调疗法的理论依据来源于《伤寒论》第148条，此条具有“头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、大便硬、脉细”等症状，该条文所描述的病证既非表证，也非里证，而为半表半里证，既非阳证，也非阴证，而为寒热错杂证，张仲景独具匠心，使用小柴胡汤治疗此证，协调整体，和解表里阴阳，通调三焦气机。
人体以胸为至阳，统摄一身之阳，腹为至阴，统摄一身之阴，二者既是新陈代谢过程中两大物质（氧气和饮食物）摄取和转化利用的场所，又是五脏六腑的所在，通过三焦气化相互沟通，完成机体的协调统一。小柴胡汤中柴胡、黄芩开发胸阳（即枢阳），半夏、生姜、人参、大枣温补里阴，甘草调和诸药，七药伍用，可使三焦得通，气机得畅，营卫得调，阴阳得和，从而达到整体协调的目的。
协调方剂的选择要能够适应各种病理反应的需要，具备寒、热，补、泄，升、降，收、散四个方面八种性质的基本属性，众多方剂中只有小柴胡汤在配伍上具备了这一系列条件。半夏辛温有毒，不利久服，经过长期的临床实践，逐渐以苏子代替半夏，苏子降而下气，利膈宽肠，可除半夏之燥弊。在非呕非恶疾病中，以川椒代生姜，川椒除湿散寒，解郁温中，热而不伤津液，并有解痉缓急止痛之用。这样既不失原方剂的组方精神和临床疗效，又使得方剂更加平和。小柴胡汤既已更药，故改称为“协调基方”。
协调基方：柴胡15g、黄芩15g、党参30g、苏子30g、川椒10g、炙甘草10g、大枣10枚。
方中柴胡主升，苏子主降，黄芩主清，川椒主温，柴胡主疏泄，党参、甘草、大枣主补益。七药相互制约，协调共济，共同组成和解**。
在临床上，整体气机不调，表里阴阳不和，并非像第148条那样各证俱显，往往只有一证或数证。针对这种寒热虚实难辨，表里定位不明的情况，即凡人体疾病矛盾双方，呈现非对抗性的矛盾，不出现大热、大寒、大虚、大实的表现，都可采用协调方协调整体，进行双向调控以发挥机体的自然疗能，最终达到宣通表里，疏调三焦，充津液而使五脏戴泽，和气血而使生机衡常。
二、整体病的治疗
气血长期运行障碍可以形成一系列整体病，表现为血涌于上、血郁于胸、气滞于中、寒凝于下四种形式。变见于寸口则形成溢、紊、聚、覆四脉，四脉既是整体辨证的诊断依据，也是评估整体病疗效的标准。治疗整体病需依据四脉，结合定证、定方、定疗程的原则进行论治。
1.调神平亢汤：协调基方加石膏30 g、牡蛎30 g、桂枝10 g、大黄10 g、车前子30 g。
本方主治血涌于上的溢脉证，由《伤寒论》第107条柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹，以石膏代龙骨，车前子代茯苓化裁而来，全方寒热并用、升降并举、收散兼施、补泻共济，四方同调、八面共治，相反相成，适用于由交感神经亢奋所导致的各类病证，可治疗癔病、精神分裂症、癫痫、共济失调、脊髓空洞症、美尼耳氏综合症、高血压、严重失眠见溢脉者。
［医案举例］
梁某，女，36岁。无明显原因出现右手颤抖，情绪激动时更甚，一月后又加不自主摇头，某医院神经科诊为“震颤性麻痹”。1973年3月来所门诊，其脉弦而上鱼际，舌苔少而质红。方用调神汤加鸡子黄一枚，搅令相得。药17剂，震颤摇头明显减轻，至75剂症状基本消失。嘱其续服20剂以作善后。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011:317.）
2.调心宽胸汤：协调基方加百合30 g、乌药10 g、丹参30 g、郁金15 g、瓜萎30 g、五味子15 g、牡蛎30 g。
本方主治血郁于胸的紊脉证，由瓜蒌薤白汤合时方百合乌药汤化裁而来，具有强心健脑、宽胸宣肺、疏肝建中、安神止悸之功效，可治疗高血压、低血压、冠心病，心律失常，心肌炎，心包炎，心血管神经官能症、肝脾肿大、月经不调、不孕症见涩脉者。
［医案举例］
张某，女，42岁。1972年春，患者由于长期繁重的工作压力和精神紧张，渐至胸痛、气短，甚至呼吸困难，血压忽高忽低，多方检查，诊断为冠心病、心绞痛，由于久治乏效，渐渐肝脾肿大，心悸气短愈发明显，心绞痛的发作时间日见频繁，住院月余，未见好转，遂来门诊，评脉见涩脉，处以调心汤，疗程定在3个月，瞩其依法服用，药服1月症状明显减轻，心悸、睡眠好转，继服2月，查体，心电图恢复正常，肝脾B超检查已恢复原位，心绞痛未再发作。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011:212.） ?
3.调胃舒郁汤：协调基方加陈皮30 g、白芍30 g、大黄10 g。
本方主治气滞于中的聚脉证，由《伤寒论》第103条大柴胡汤以陈皮代枳实，加党参、甘草化裁而来，具有平复植物神经功能紊乱，解除平滑肌痉挛，帮助消化，加强胃肠蠕动，推陈出新之功效，适用于由迷走神经亢奋所导致的各类病证，可治疗顽固性口腔溃疡、梅核气、食道炎、食道憩室、贲门痉挛、慢性胃炎、胃神经官能症、胃扭转、消化道肿瘤、胆石症见聚脉者。
［医案举例］
刘某，男，43岁。年来纳食则胃脘胀痛，胸部痞满，并食减寐少，身疲乏力。先后经省内外六个医院检查皆断为“胃扭转”。患者不愿手术，服药治疗半年少效。于1971年11月来所门诊。视其面容憔悴，形体羸弱，脉象聚而弦细，舌苔薄白。处以调胃汤加桃仁30g、王不留30g。药后食纳渐增，脘痛渐减。200剂痛止，睡眠安稳，精神已佳，复至北京复查：“胃扭转好转”。患者信心很大，必至痊愈而后已，续服百剂，已一如常人，经复查：胃位置正常。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011:317.） ?
4.调肠解凝汤：协调基方加陈皮30g、白芍30g、川楝子15g、小茴香10g、大黄10g。
本方主治寒凝于下的覆脉证，由调胃舒郁汤加川楝子、小茴香化裁而成，温中散寒、荡涤肠胃，使积聚之黏液可除，可治疗十二指肠炎、慢性结肠炎、肠易激综合症、慢性阑尾炎、前列腺炎、附件炎见覆脉者。 ? ?
［医案举例］
王某，女，37岁。1972年3月，因患卵巢囊肿而行手术治疗，术后三月，出现腹持续痛，且不时甚剧。五日不大便，亦不矢气，并恶心，呕吐、腹胀。至某医院诊为“粘连性肠梗阻”，行剥离手术。二次手术后两月，又见腹痛不大便，症状如前。患者不愿再次手术，遂来改求中医。时已一周不大便，腹胀满而痛甚。脉沉弦而覆，苔薄白。以调肠解凝汤加五灵脂15g、王不留30g、芦荟3g、威灵仙10g。第一次服后，约六小时便下结粪甚多，腹痛顿减。3剂后痛止，连服20剂，痛再未作。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011:318.）
思考题：
1.协调基方的组成是什么？是由哪个方剂演变而来的？
2.四个协调方剂各自的组成是什么？分别是针对哪个脉证提出的？
第八篇 ?三部六病局部病的证治观及对肿瘤病的治疗思路
三部六病学说依据人体可区分为整体、系统、局部组织器官三个层次，逐渐形成了三部六病说、整体气血论、局部证治观三部分内容。本系列前七篇介绍了三部六病辨证论治理论体系和整体气血论的基本内容，本篇和下一篇分别以肿瘤病和糖尿病为例介绍局部病的证治观。
一、局部证治观的基本内容
机体内具有独立结构和特殊功能的部分（如组织、器官）称为局部。局部病多为顽固的结构性病变，局部组织结构的病理改变需要借助临床各科的具体诊断方法和特殊设备进行诊断。局部病的治疗依据病变影响范围可分为局部病局部治疗、局部病系统治疗、局部病局部整体双关治疗三类。
1.局部病局部治疗
当局部病仅影响病变局部，只需在该局部使用各种治疗方法就能达到治愈目的，这种情况叫做局部病局部治疗。如外伤、白内障、疣、痔等，使用膏药外敷，洗剂外洗以及拔罐、按摩、切割、缝合等相应方法治疗。中医学有关局部病局部治疗的内容丰富多彩，现代医学中的外科手术也集中体现了局部病局部治疗的特点。
2.局部病系统治疗
当局部病不表现为局部性，而出现表、里、枢三部寒、热、虚、实的征象。需用前几篇介绍的三部六病辨证论治理论体系治疗，这种情况叫做局部病系统治疗。如慢性心功能衰竭出现枢阴证的症状，当使用人参附子汤及其类方治疗；慢性胃溃疡出现里阴证的症状，当使用苍术干姜汤及其类方治疗。
3.局部病局部整体双关治疗
当局部病不仅反应在局部，而且影响到整体，造成整体的不协调，整体的不协调反过来又作用于局部，使局部病进一步恶化，这时需要将局部和整体结合起来治疗，这种情况叫做局部病局部整体双关治疗。局部病局部整体双关治疗要遵循两条原则，一是“协调整体，突出局部”，二是“定证、定方、定疗程”。
局部结构发生病变，除影响该局部的功能外，有时也会影响整体功能的发挥，而机体各部分都必须服从整体，只有整体的协调，才有局部的改善，因此治疗局部病时需在协调整体的基础上，突出局部。
在局部病发生、发展过程中，有一个决定病变始终的本质，非到病程完结之时，疾病不会痊愈，因而局部病具有顽固性，局部病的治疗具有稳定性。这种稳定性表现为治病必求于本，本即本质，本质未变，方不可变，变则无效。局部病在诊断明确之后，当一病一方，不愈不变，除非诊断不明，或判断有误，方须更正，更正处方是为了纠偏、改误，而决不是随症（对症）施治。症状的消失不等于疾病的痊愈，故局部病的治疗必待疾病本质彻底消失。本质消失需要一段时间的治疗才能完成，所以局部病的治疗要定证、定方、定疗程。
二、三部六病对肿瘤病的治疗思路
肿瘤病的发生与整体密切相关，治疗肿瘤病除了要遵循局部病局部整体双关治疗的普遍原则外，还需从以下四点着眼。
1.协调整体
情志不遂是肿瘤病发病的重要因素，患者最短有四个月以上的情志抑郁病史，临床表现为胸胁满闷，必须用小柴胡汤解除胸满，协调整体，以达到协调整体的目的。
2.攻除肿瘤
消除肿瘤，抑制增生，保留功能是肿瘤病的首要任务。经过多年临床实践组成攻坚汤和鸡甲散，收到良好疗效。攻坚汤中王不留通经散结、祛瘀消肿，夏枯草清火散结，苏子降气化痰，牡蛎软坚散结，四药相伍可起到缩小肿瘤，消除病灶的作用。鸡甲散中鸡内金消食化结，炮甲珠通经攻坚，鳖甲滋阴潜阳，软坚散结，三药共用攻补兼施，滋散合用，对肿瘤有消解溶散的功用，
3.清理血液
在肿瘤病后期癌细胞顺血液、淋巴循环转移播散，故治疗须清理血液。清热解毒凉血药具有广阔应用前景，多种药物联合使用可增强清理血液，截断转移的功效。目前使用较多的有败酱草、银花、黄药子、连翘、山豆根、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草等，但均感并不十分称心，相信存在清理血液的满意药物，只是有待于进一步实践寻找。
4.忌食动物蛋白
许多病例显示，患者肿瘤消退后大量进食动物蛋白，导致肿瘤复发，最终使治疗失败。动物蛋白类食物可以使肿瘤明显增大、恶化，其机理在于薄层导生素的作用。薄层导生素是一种高蛋白的物质，正常时帮助组织增生，患肿瘤时可以帮助肿瘤增殖。限制动物蛋白的摄入，薄层导生素的作用就会减弱，癌瘤就难以增殖，从而达到治愈的目的。
在以上四点思想的指导下临床治疗肿瘤的常用方剂有：
攻坚汤：王不留30g、夏枯草30g、苏子30g、牡蛎30g。
鸡甲散：鸡内金30g、炮甲珠30g、鳖甲30g。
解郁攻坚汤：柴胡15g、黄芩15g、苏子30g、党参30g、川椒10g、炙甘草10g、大枣10枚、银花30g、白花蛇舌草30g、半枝莲30g、王不留行90g、夏枯草30g、牡蛎30g。
［医案举例］
1.郭某，女，34岁。患者于1973年春发现左乳房有一鸡蛋大肿物，在北京301医院作病理检查，诊断为“乳腺癌”，后行根治术，并作45天放疗。4个月后右乳房又出现核桃大小的肿物，双侧腋下、颈部淋巴结肿大。二次进京求治，诊断为“乳腺癌广泛转移”。因医治无望，返回老家。于1973年9月来门诊求治，见其极度消瘦，面色无华，四肢无力，脉细无力并上溢于鱼际，舌苔黄腻。处解郁攻坚汤加石膏30ｇ，服至30剂，食量增加，精神好转，肿物开始缩小。服至120剂，肿物已完全消除，体重增加10余千克，服至180剂，体重增加20多千克，精神佳，舌脉正常。再去北京复查，未发现肿瘤细胞。以后每半年在山西省肿瘤医院复查一次，也未见异常，随访11年未复发。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.248.）
2.宋某，男，62岁。1972年3月因情志怫郁，渐见吞咽时发噎，至5月只能啜较稀饮食慢慢咽下，稍有不适，旋即吐出。因进食困难而饮食锐减，形体日瘦，大便四五日一行。至肿瘤医院作上消化道造影，诊为“贲门癌”。脉弦细无力，苔黄厚而燥。处解郁攻坚汤加旋覆花30g、代赭石30g、山豆根30g、芦荟3g。药2剂，呕吐止，大便一日一行。30剂后，吞咽顺利，已不发噎，纳食已正常，体重增加，精神大增。60剂后造影复查，食管通过顺利，贲门处未见异常。继服至120剂后停药。1978年时仍健康。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.247.）
3.魏某，男，54岁。1975年8月出现间断尿血，不急不痛。某地按肾炎治疗一年，尿血渐增多，形体转消瘦，萎顿少神。1977年3月至某医院经膀胱镜和逆行肾盂造影检查，诊为“膀胱癌晚期合并肾转移”。遂来诊，脉弦细无力，舌质灰暗，苔黄而腻。与解郁攻坚汤加丝瓜络15g、车前子30g、生蒲黄30g、仙鹤草30g、小蓟30g、生石膏30g。服30剂精神好转，食欲增进，仍为间断尿血，但量少于前。120剂后，尿血止，尿常规反复检查均正常。7月，因盛怒又出现尿血两次，仍服原方，并配服鸡甲散，每次5克，又服50剂，再未尿血。10月，至原医院复查，原癌肿部位模糊不清，肾盂未见异常。汤剂改为每周1剂。仍继服鸡甲散。其子来并称：精神比病前还好，每天都参加农田劳动。随访10年未复发。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.247.）
思考题：
1.局部病的治疗分为哪三类？
2.三部六病对肿瘤病的治疗思路包括哪几个方面？
第九篇 ?三部六病对糖尿病的治疗思路
三部六病局部证治观分为局部病局部治疗、局部病系统治疗、局部病局部整体双关治疗三部分，其中局部病局部整体双关治疗针对多种慢性病形成了独特的治疗思路，内容丰富多彩，本篇介绍三部六病局部病局部整体双关治疗对糖尿病的治疗思路。
糖尿病的发生源于大脑皮层对机体的控制失常，表现为交感神经亢奋，迷走神经抑制，胰岛素分泌不足，血糖升高，机体调节血糖的功能失调。三部六病学说在“协调整体，突出局部”原则的指导下创制了治疗糖尿病的专方——理消汤，同时还根据糖尿病患者的临床表现及初、中、晚期的全身症状整体论治。
一、理消汤的组方原则
理消汤方名意为调理消渴病，系由协调基方（即小柴胡汤以苏子代半夏，川椒代生姜）合六味地黄汤、白虎汤加减而成。
理消汤：黄芪120g、茵陈60g、丹参30g、郁金15g、花粉30g、熟地30g、山药30g、石膏60g、车前子30g、五味子15g、柴胡15g、黄芩15g、党参30g、苏子30g、川椒10g、猪胰子半个（同煎）。
机体各部分都必须服从整体，只有整体的协调，才有局部的改善，故本方以协调基方协调整体，去甘草、大枣，以降低处方含糖量。理消汤中其他药物遵循以下原则进行配伍：
1.强壮中枢
糖尿病源于大脑中枢的气化功能失常，故治疗糖尿病首先要强壮中枢，益气升阳。根据补阳还五汤的用量，本方使用黄芪120克。
2.调整植物神经功能紊乱
糖尿病患者植物神经功能紊乱，交感神经亢奋，使糖元从肝脏内动员出来，故选用石膏抑制交感神经；迷走神经抑制，消化腺分泌减少，出现口干舌燥，故选用花粉扶植迷走神经，使胰岛素分泌增加。
3.补益肝胰二脏
植物神经功能紊乱会导致肝胰二脏功能异常，贮备糖元和分泌胰岛素的功能下降，故选用茵陈清利湿热以治肝，丹参合郁金活血行气，加强右心回血量，改善门静脉回流障碍，三药合用具有养肝补肝之功效。猪胰为血肉之品，以脏补脏，经过生物提取，能直接补充胰岛素合成所需原料，进而激发和增强胰岛B细胞的分泌功能，避免糖尿病初期皮下注射胰岛素的依赖性和对胰岛功能的抑制作用。
4.补肾。
补肾是治疗糖尿病的重要治则。当血糖超过肾糖阈时，肾小管和集合管无法回收大量血糖，血糖经肾脏排出，长此以往会导致肾功能下降，直至衰竭。糖尿病患者多死于肾功能衰竭。因此及早保护肾脏是保证糠尿病远期疗效的关键。治肾首选六味地黄汤，将补益肝肾、涩精固脱的山萸肉，更换为对人体五脏发挥平衡作用的五味子。把清热凉血，活血散瘀的牡丹皮更换为“功同四物”的丹参，把茯苓、泽泻更换为补肾利尿，排钠保钾的车前子，取其六味之实，更其方药，使全方更加简练。
二、糖尿病的整体论治
糖尿病无论初中晚期都伴随着整体气血功能失调的病理改变，气虚精亏、血虚燥热、津亏液耗贯穿糖尿病的始终，构成糖尿病发生，发展的重要矛盾。在糖尿病的治疗过程中整体气血的紊乱，凭脉辨证法具有十分重要地位。
糖尿病初期多见溢脉，症见口渴引饮，消谷善饥，饮一溲一，形体渐瘦，舌红而燥，脉滑数或洪大。本期患者发病年龄偏小，以40岁以下居多，病程持续时间短，一般多在两年以内，胰岛素释放试验胰岛素均值与血糖均值呈正相关，合并症少而轻。矛盾的主要方面为交感神经兴奋，脏腑功能代偿性增强。治疗重点在于平亢。方选理消汤合调神平亢汤或白虎加人参汤。
糖尿病中期多见聚脉和紊脉，症见面色晃白，倦怠乏力，心悸气短，胸胁胀满，失眠多梦，头晕耳鸣等。本期患者发病年龄以40-60岁居多，病程多在两年以上，十年以内，胰岛素释放试验见胰岛素与血糖均于第二小时达高峰，呈迟缓反应，两者均值呈正相关，合并症多而重。矛盾的主要方面发生改变，交感神经兴奋减弱，迷走神经由抑制转为兴奋，脏腑功能失代偿。治疗重点在于理气舒郁，养血滋阴。方选理消汤合调心宽胸汤或调胃舒郁汤或一贯煎加归脾汤。
糖尿病晚期多见覆脉和紊脉，症见面色苍白无华或紫暗，形寒肢冷，腹满溏泻，腰酸耳鸣，心烦失眠，阳萎，视物不清，肢节麻木疼痛，小便混浊不清等。本期患者发病年龄在60岁以上居多，病程10年以上，胰岛素释放试验血糖均值与胰岛素均值呈负相关，合并症峰起且多危重。矛盾的主要方面由脏腑功能失代偿转为严重损害，治疗重点在于扶正祛邪，急则治标，随证治之。
［医案举例］
1.阎某，男，63岁。1970年10月出现饮食大增，然食日增而肌日削，至顿食一斤而不饱。口燥烦渴，夜间必尽两暖壶水，溲多无度，四肢酸困，周身无力，至某医院诊为“糖尿病”。1972年5月来诊。视其大肉陷下，面削颧凸，查血糖11.54mmol/L尿糖（++），脉弦细，苔黄燥。与理消汤，同时控制饮食，辅以较多之豆制品及蔬菜。药20剂，食量及尿量均减少，体重增加，已不烦渴。50剂后，饮食尿量一如常人，肌肉稍丰满。查血糖6.11mmol/L，尿糖阴性，嘱一周服2剂，连服3月以作善后。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.236.）
2.张某，男，56岁。患者于1969年患糖尿病，血糖波动在10-16.64mmol/L，尿糖（±～++++），伴有室上性心动过速，先后在北京等地中西医院治疗均无满意效果，用胰岛素、D860均无有反应，故对治疗失去信心。仅以降糖灵维持，任病自便，每遇劳累，则尿糖则为（++++），休息数日尿糖可以降为（++），1973年患者在同事劝说下求治，与理消汤，服药7剂尿糖降为（±），服20剂尿糖（－），以后以调心汤治疗室上性心动过速，服2剂调心汤、服1剂理消汤，交替使用上方，共用60剂，两病皆愈。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.236.）
3.张某，男，留苏医学博士。患有糖尿病，尿糖（++++），并发动脉硬化和多脏器的疾病，遍求名医，治疗乏效，每天靠注射胰岛素维持，1973年初经人建议请刘老会诊。患者脉上鱼际、聚于关部如豆，并且脉见涩象，与中枢理消汤（即理消汤合调神平亢汤、调心宽胸汤、调胃舒郁汤），1周后，尿糖至（++），后连续服用3月余，血糖、尿糖化验正常，体力恢复如初。（马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:科学出版社,2011.237.）
中医学的历史是一段继承与创新协同发展，扬弃与吸纳齐头并进的历史。当今时代正处于知识大发展、大<---因相关法律法规和政策受限--->、大融合的时期，中医学也需要与时代并进，与世界接轨。三部六病学说是时代的产物，是中医现代化的典范，是中西医结合的纽带和桥梁，是继中医温病学派之后又一里程碑。
三部六病学说系列连载到本期就告一段落，希望通过该系列可以为广大读者展现三部六病学说的基本面貌，为今后深入学习抛砖引玉。
思考题：
三部六病对糖尿病的治疗思路包括哪几个方面？
三部六病纲要
三部六病纲要(一)
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马文辉 三部六病纲要前 言
最初接触“三部六病”这个学说，始于 1985 年 3 月 25 日《探春学报》的一篇题为“三部六病——一个值得深入探讨的学说”一文。当时本人正在山西中医学院读三年级，恰好学完《伤寒论》的课程。在学习过程中，对“六经辨证”就疑虑重重，理不出头绪。上述一文，如久旱遇甘露，一下扫清了积郁多日的困惑。在强列的求知欲和极大的好奇心的推动下，我第一次推开了恩师刘绍武的家门。听师一席话，胜读十年书，从此，投师于刘绍武门下，开始钻研“三部六病”这一具有开创性的全新中医学说。经过近十五个春秋的潜心学习和临床实践，受刘老之托，几易其稿，反复求证，整理出“纲要”一书。
刘绍武老师他的一生学术成果完全凝结于“三部六病”这四个字中。一九七九年、一九八五年曾有两位师兄分别刊印了“三部六病”两个版本，作为内部资料进行交流，使老师的思想得以保存和推广。时过十五年，这一学说已被越来越多的人接受，并致力于研究。上述两个版本从不同的侧面介绍和记录了刘绍武老师的学术观点和临床经验。刘绍武老师晚年的一些学术观点重新作了调整，归纳为“三纲二要”。弟子不惜浅薄编写了拙著，并请老师题写了书名、题词和序言（代），以作交流，不妥之处，望同道斧正。
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2000 年5月于太原
第一章 思辨框架
? 波尔说：“自然界凡允许存在的事物，若没有一个框架和形式，内容就无法掌握”。理论更是如此，若没有一个思辨框架，内容就会流散无穷。
人体是一个有机整体，有三个系统构成，它们是表、里、枢，合称三部。三部为病，则表部形成表阳病，表阴病；里部形成里阳病，里阴病；枢部形成枢阳病，枢阴病，合称六病。所谓“六爻之动，三极之道也”。
? ? ? ? ? ? ? ? ? 第一节三部的划分
? 机体的结构虽然很复杂，但从整体的观念看，都是由一个受精卵发育而来。它有两部分构成，气血和框架。二者相互作用不断分化，最后形成暴露于自然界的外层，包裹在里的内层，和介于内外之间的核心层。由于内外两层都与外界相通，故外层为表部，内层为里部，表里之间称为枢部。在人体这个圆筒结构内，装填着担负人体生命活动的极其微妙的各个系统、器官和组织，它们凭借着阴阳的相对平密，保持着人体的正常功能，维持着正常的生命活动。《老子"四十二章》说：“道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和。”
一、 ? 表部
1、表部的概念。凡是和空气和外界相接触的部位都属表部的范畴。包括肌表、肺系、生殖系、部分神经系等。表部在整体中，不但在结构上，而且在功能上都有独特性，这种特殊性就是适应并与环境发生密切关系，以完成呼吸、运动、感知等生理功能。所以，古人把表部又称天部，通天而摄天阳之气以自用。
2、表部的功能
⑴ 肺与皮毛的关系：在机体，把接触空气的地方都称作表部的面积。体表和皮毛与外界接触的面积为2.5~3.5m2 ,而肺由四亿左右个肺泡组成，与空气接触面积为60~100m2,是皮毛的30~40倍。祖国医学认为：“肺与皮毛相表里”。许多低等动物无肺，靠体表与外界进行体温对流和气体交换。由此可见肺与皮毛的关系密切，功能相连。在人体，肺与皮毛之间的主导作用，以肺为主。如《素问"六节脏象论》说：“肺者，气之本，…其华在毛，其充在皮”。《素问"五脏生成篇》也说：“诸气者，皆属肺”，“肺之合皮也，其荣毛也。”而在《素问"咳论》、《素问"痿论》中也说：“肺主身之皮毛”，“皮毛者，肺之合也”。《灵枢"本脉篇》说：“肺合大肠…皮其应”。以上《内经》中的记载有几个主要的字，即本、属、合、主、应，本是根本，属是系属，合是联合，主是主导，应是感应。通过这些字，可以具体地描绘出肺与皮毛的关系。
⑵ 皮毛与腠理的关系：《灵枢"决气篇》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《素问"皮部论》说：“风者，百病之始也，风从外入，是故百病之始生，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入于络脉”。《素问"五脏篇》也说：“百病之始生，必生于风，六淫成寒暑，循皮毛而入腠理”。从以上的论述可以看出，皮毛是表部抗御外邪的第一道防线，腠理是皮毛之下，表部抗御外邪的第二道防线，包括真皮及皮下组织，其中皮肤的汗腺、皮脂腺、血管、淋巴管、关节腔、神经和肌肉，在分泌、吸收、排泄、代谢、感觉、免疫、反射、保护、调节体温和运动等方面至关重要。
3、六淫致病。《素问"空骨论》说：“风者，百病之始也”。《素问"风论》说：“风者，百病之长也”。风，即空气，表部接触空气，故表部诸病皆从风来，风邪作用于人体，一是体表，一是肺部。风、寒、暑、湿、燥、火六淫，是以空气为载体，温度、湿度、压力为条件，致病微生物为病源。一个人得病，并不单纯是病源微生物所为，中医治病就是基于改变条件、消灭病源、提高机体抵抗力三个方面着手，因此是全面的、科学的外因论。
二、里部
1、里部的概念。凡是和饮食物接触的部分都属里部的范畴。在人体，上自口腔，下至肛门，由平滑肌组织构成一条粗细不匀、弯曲不等的空腔器官，构成了一个完整体系，其特点是适应饮食，完成饮食物的摄取、消化、吸收、排泄。所以，古人把里部也称作地部，通地以摄水谷之精微而自用。
2、里部的功能
⑴ 胃与六腑的关系：《素问"五脏别论》说：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者…故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之腑，此不能久留，输泻者也”。“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。《素问"六节藏象论》也说：“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器。能化糟粕，转味而出入者也”。《素问"灵兰秘典》也说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传导之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉”。饮食物在里部的腐熟、消化过程是由食道入胃，经过胃的初步受纳腐熟，将食糜送入小肠，再经过小肠的吸收，贮存于肝而供给机体利用。在里部系统中，胃在传输上，起主导作用。因此，《素问"五脏别论》说：“胃者，水谷之海，六腑之大源也”。
⑵ 六腑与水液代谢：《灵枢"本脏篇》说：“六腑者，所以化水谷而行津液者也”。《素问"太阴阳明论》也说：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”。在里部，结肠可吸收进入人体内的80%的水。所谓水湿的概念，就是水液代谢障碍停留在机体某一部位而不能被支配的水分。水湿在里部积聚，上逆则呕，下行则泻。水湿在表部积聚，轻则感觉体重乏力，重则水肿出现。水湿在枢部积聚，则出现动悸不安，小便不利，口中不仁。
⑶ “脾主运化”和胰与小肠在里部的功能：胰脏是里部第二大消化腺，由外分泌部和内分泌部组成。内分泌部主要分泌胰岛素、胰高血糖素等，外分泌部分泌胰液。这此分泌液在消化和代谢中起着十分重要的作用。脾主运化主要指胃肠道的消化和吸收功能。
三、枢部
1、枢部的概念。凡是和气血接触的部分都属于枢部的范畴。枢部将表部吸入的氧和里部吸收的水谷精微合化而为血液，循环不已，营养周身。人体中任何一个器官、组织、细胞不受气血的灌注，就会缺血坏死，失去其特有的功能。《素问"五脏生成篇》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。《灵枢"本脏篇》说：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”。说明气血无处不到，是各种机能活动的物质基础。故有身有多大，枢有多大之说，横跨表里二部。因此，枢部又叫半表半里部。
2、枢部的功能
⑴ 心脏的主导作用：在枢部，血液的作用固然很大，但起主导作用的还是心脏。《灵枢"师传篇》说：“五脏六腑心为之主”。而《灵枢"口问篇》也说：“心者，五脏六腑之主也。…心动者，五脏六腑皆摇”。《素问"灵兰秘典》更突出了心的主导作用。说：“心者，君主之官，神明出焉”。血液在心脏作用下，环周不休，灌注四肢百骸、五脏六腑，心脏一旦停跳，血液则失去其作用。
⑵ 血液的营养、保卫功能：古人认为血液的营养和保卫功能分别有营和卫来完成。《灵枢"营卫生会篇》说：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休”。从以上论述中可以看出，营有营养滋润之意，是通过血液供给机体各组织器官的营养物质。卫有保卫功能，即免疫力，对侵入体内的病源微生物及其代谢产物具有吞噬作用。
⑶ 肝脏的调节、代谢功能：《素问"痹证论》说：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑”。机体内各种有机物，如酶、激素、微量元素、维生素等都是维持生命不可缺少的物质，这么多复杂的物质如果没有肝脏的和调功能，是达不到动态平衡的。在机体的生命过程中，细胞在不停地进行着各种代谢活动，体内会有很多代谢产物不断地排出。洒陈六腑，洒就是均匀一致的向外喷洒，陈就是体内无用的代谢产物，通过洒陈的功能由六腑排出体外。
(4)气血的载体：血液的载体是血管，气的载体是神经。机体的整体性是通过气血的循行来完成，气血的功能通过载体来表现。气为血之帅，血为气之母，气血异名同类。
第二章 整体内函
人是宇宙进化的产物，是地球上最高形式的生命体。构成它的两类物质，一是动态性的气血，周流不息，弥散周身，外动而内静，为用而中有体，达成了机体的整体性和统一性。一类是静态性的框架，结构恒定，功能专一，外静而内动，为体而中有用，形成了机体的局限性和特异性。这两类物质动静相依，体用互补，如河洛二象（波粒二象说），共同维系着人体的生命运动和生理功能，其整体协同性表现在如下八个方面。
一、气血的统一性。机体的整体性表现在气血上，通过气血的循行，达成机体的统一。气为血帅，血为气母，气血异名而同类。功能上表现为高度统一性。
二、生态的自组性。一个受精卵开始发育，到胚胎形成，这一从整体状态演变为各个元素的独立状态，由原始的统一状态，逐渐分化为彼此独立的因果链，这一过程叫做渐进分异。渐进分异导致系统结构的分化，同时也使系统向复杂发展。这种发展是由机体内部的预决性所决定。这种来自父母精子和卵子中的遗传密码即人体生态的自组性。
三、层次的有序性。人体从单个细胞，逐渐形成双胚层、三胚层，从胚层到组织，从组织到器官，从器官到系统，最后形成三个层次、八个系统的有机整体，整个过程执行着严密的等级秩序，即层次的有序性。
四、结构的功能性。结构反映了整体各要素在空间的秩序，功能反映了机体各要素在时间中的秩序。结构和功能是不可分的，归根到底是一回事。任何组织器官都是在空间和时间上的秩序，是科学的统一。
五、动态的平衡性。法国大医学家伯尔纳说：“所有生命机制尽管多种多样，但是只有一个目的，就是保持内环境的稳定”。机体的功能就是人体所表现的生命现象。内环境各项理化因素的相对稳定性乃是高等动物存在的必要条件。然而这种稳定不是静止的，而是由各种物质在不断转换中达到相对平衡状态，这种平衡状态称为稳态。动态是系统保持稳态的前提。
六、形神的一致性。《内经》说：“有诸内必形诸外”。《荀子》也说：“形具则神生，好恶喜怒哀乐藏焉”。张景岳也说：“形者，神之体，神者，形之用。无神则形不可活，无形则神无以生”。形和神是不可分割的统一体。
七、天人的合一性。《素问"宝命全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成”。人是天地变化的产物，人是宇宙的微缩体和全息胚。人立于天地之间与自然界息息相关。空气、阳光、水分无时无刻不在影响着人体的各种生理功能和生长发育。所以《周易》把人与整个宇宙作为统一体来看待，称天、地、人为三才，而不是独立存在的个体。
八、意志的主导性。《荀子》说：“志者，气之帅”。主观能动性，意志的反作用，即意志的主导性。刘河间说：“神能御其形”。突出了意志对形体机能的主导作用，强调了意识活动的反作用和驭统身体的主动性和主导性。只有人才有真正的内心世界，心理活动和意识作为社会现象则是人所独有的特征。列宁说：“人的意识不仅能反映客观世界，并且能创造客观世界”。意志不仅影响人体本身，也影响着整个世界。
第三章 理性规范
任何学说如果没有规范的理性，就会流散无穷。辨证论治如果没有统一的、规范的、科学的理、法、方、药体系，中医就会成为零散无章的经验性结论。三部六病辨证论治体系分为整体辨证、系统辨证和局部辨证三大体系。
第一节 证的研究
证是中医学术思想特有的概念，是机体发生病变后所呈现的应变态势。证是疾病存在的方式和运动发展的状态。证是疾病本质的反映，但它不是疾病本身，而是表征疾病。
病是疾病的一个线型概念，它概括了疾病的发生，发展和转归的全过程。病在它的过程中不会改变。证是疾病的一个点概念，它只反映疾病在某一阶段的病理生理特征。证是在不断变化的。一种病的发展过程中，可出现多个证型。证是动态的，是量变的过程。病是静态的，病的改变是质变过程，它标志着病位、病性都发生了变化。不同的病可以出现相同的证，相同的病因人、因时的差异可以表现为不同的证。这就是中医的同病异治和异病同治。
一、证的四性
1、证的多样性。同一性质的证的表现形式可是多种多样的。例如阳明病证，其表现形式可以是食结、痰结、水结、血结等不同方证。另外，同一方证，由于病时不同，其表现也不尽相同，例如阳明病、少阴病、厥阴病的吴茱萸汤证等。
2、证的多义性。同一表现形式的证也可是不同性质的方证。例如《伤寒论》第100条：“伤寒阳脉涩、阴脉弦，法当腹中痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。小建中汤证属太阴病范畴，而小柴胡汤证则属枢部的并病，两方证所表现的脉证却相同。这就是证的多义性、临床需详加辨别。症候的多义性就更普遍，浮脉不仅表证有，虚证也常见。
在证的多义性中，有两种特殊形式，反义证和越部证。真寒假热的戴阳证和真热假寒的厥逆证都是病情危重的假象，属反义证，一错则难换回，应引起特别慎重。越部证是病证表现与病位不一致的情况，病属本部，证越它部，在辨证中只能反映病势的扩大，不能反映病位之所在。例如《伤寒论》第252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难、身微热者，此为内实，急下之，宜大承气汤”。其中，“目中不了了，睛不和”属越部证。
3、证的传变性。证本身不是疾病，而是疾病本质的反映和外征，是机体发生疾病后的一种应变态势，是疾病信息的记录。任何疾病都具有其发生、发展和转归的演变过程，作为反映疾病本质的证，同样伴随着疾病的演变过程而发生相应的变化，这就是证的传变性。
疾病病位由本部传至它部的过程称为传，病性由阳转化为阴，或由阴转化为阳称为变。恩格斯说：“转化过程是一个伟大的过程，对自然界的全部认识都综合于这个认识过程，正是这种认识构成了辨证自然观的核心”。证的传变过程还有量变和质变的不同，例如麻黄附子细辛汤证与麻黄附子甘草汤证的变化只是一个量变过程。
4、证的复合性。机体是一个有机整体，病有新久之分，有单复之别。证的表现单一的少，复合的多。中医复方治疗充分体现了证的复合性这一基本特性。
二、证的四类
1、合病：病邪在三部定位后，有的部呈现兴奋性的阳性病应变态势，有的部呈现抑制性的阴性病应变态势。这样由于病位的不同，就出现了不同部位之中的六病并存的病理变化，称为合病。合病只能在异部中相合，每部的病变态势都具有独立的证候和特定的性质。合病有同一性质的病证相合，有不同性质的病证相合，有两部相合，有三部相合。
2、并病：宇宙间的一切事物都是对立的统一，既有斗争性，也有统一性。疾病也不例外，同一部位感受病邪后，两种病性不同的证候群相互作用，相互溶合，并存于同一部中，呈现出一种非寒、非热、非虚、非实的统一应变态势，叫并病。并病中的寒热虚实都失去了其独立性和特殊性，表现出同一性即部性，而没有了病性。同一部上不能同时并存阴阳两种病性，只能以其统一态表现出来。同一时间和同一空间不能并存二物，也不能并存二性。
3、兼证：诸种矛盾存在，其中必有一种作为主导，其它处于次要和服从地位。疾病的存在形式也是如此，机体往往以某一病证为主导，兼见一证或数证。在解决主要矛盾的同时，也要兼顾到兼证，主要矛盾解决了，次要矛盾也就迎刃而解了，解决了次要矛盾，同时也有利于主要矛盾的解决。
4、合证：同一部位或不同部位的单证同时出现而又不形成六病叫做合证。单证共有十二个，表、枢、里各四个。分别为表部的寒热虚实四证、里部的寒热虚实四证、和枢部的寒热虚实四证。
三、脉的四象
古人在长期的医疗实践中发现，寸口脉可以反映全身的气血脏腑功能的生理病理状况，寸口脉搏是全身气血信息的窗口，是机体在寸口部的全息。《素问"五脏别论》说：“五脏六腑之气味皆出于胃，变见于寸口”。《难经》也说：“寸口者，脉之大会……五脏六腑之所终始”。寸口脉是人体的微缩，好似平卧的人体。
头颅 ? 颈 ? 胸腔 ? 膈 ? 上腹 ? ? 胁 ? 脐腹 ? 腰 ? 小腹
上竟上 ? 上附上 ? 中附上 ? 中附下 ? 下竟下
大鱼际 ? ? ? 寸部 ? ? ? 关部 ? ? ? ? 尺部 ? ? ? 尺后
1、溢脉：脉过寸口直到腕横纹，遂上鱼际，轻可切之跳动，重可望见搏动，此为阳气亢盛之脉。《难经"三难》说：“遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也”。
2、紊脉：脉律不齐，艰涩难行，大小不等、快慢不等、有力无力不等。紊脉多为血行不畅，心脏功能障碍的早期诊断。
3、聚脉：寸口脉关部独大，寸尺弱而不显，有甚者，关脉聚而如豆，如杏核、如蚯蚓盘行，高出皮肤，视而跳动。《素问"脉要精微论》说：“短则气病”。《脉说》云：“有过于悲哀之人，其脉多短者，于此可占气之病矣”。聚脉提示气郁的病理变化。
4、覆脉：也叫长弦脉，脉管弦而长，可超出尺部向后延续数寸。《难经》说：“遂入尺为覆”。凡奔豚疝气，寒实内结、痰浊积滞于下腹部多见此脉。
第二节辨证的规范化
一、 ? ?辨病位
1、依部定证：表部发生的病证称为表证。其病证范畴为：头面、项背、四肢、腰体、皮毛、筋骨以及整个呼吸系统。故有表阳诊头，表阴诊手足之说。里部发生的病证称为里证。其病证范畴为：心下、胃腹，包括整个消化系统。故有里阳诊胃，里阴诊腹之说。枢部发生病变称为枢证（表里证）或半表半里证。其病证范畴为：上自咽喉，下到前阴，前为心胸，后有心背，旁达两胁，包括整个血液循环系统。故有枢阳诊胸，枢阴诊背之说。
2、依腔定脉：寸口脉有寸关尺三部，《难经"十八难》说：“盖三部者，以寸关尺分上中下也”。又说：“上部法天，主胸以上至头之有疾也，中部法人主鬲以下至脐之有疾也，下部法地，主脐以下至足之有疾也”。
人体横向划分为表、枢、里三部，纵向划分则成上、中、下三焦。表枢里三部的划分重在系统的功能性和独立性；上中下三焦的划分突出了整体和系统的相互关联性。通过表枢里和上中下形成了机体纵横交错的立体网络。上焦包括颅腔和胸腔，颅腔为大脑中枢所在地，是气的升降出入的总枢纽，胸腔是心肺所在地，是呼吸和循环的总枢纽，颅腔的气机病变在寸口脉集中表现在鱼际部，胸腔心肺功能障碍集中表现在寸部。中焦为膈以下，脐以上的腹腔部位，是肝胆脾胰胃肠所在地，主要完成消化吸收功能，腹腔发生病变多对应于关部。下焦是脐以下的盆腔，为泌尿系统的肾、膀胱，生殖系统的卵巢、子宫、睾丸以及消化系统的下段所在地，盆腔的气血障碍多表现在尺部及尺后。
3、依器定病：局部组织结构的病理改变必须依据现代临床各科的具体诊断方法和特殊设备进行诊断，排除整体因素影响后依器定病。如白内障、痔核、鸡眼等等。
二、辨病性
1、据证定性：在系统辨证体系中，寒热是整体的，虚实是局部的。寒热存在于气血之中，是共性，虚实存在于框架之中，是个性。共性存在于个性之中，没有个性，共性就不能成立。因此，寒热与虚实是不可分离的。
六病都具有它的独特表现，我们把这类证候称之为纲领证，纲领证中有的证候对六病定性起决定作用，我们把它称为核心证，无此证则诊断不能成立。纲领证是六病诸症状的重要代表性症候，是伴随核心证而存在的。因此，临床辨证上，只要有核心证，即可确证，如果纲领证俱在，则诊断更为全面。纲领证之外，往往还有许多其他症状，我们把这类症候叫做一般症状。
⑴ 表阳病：
核心证——头项强痛
纲领证——头项强痛、发热恶寒、脉浮或咳喘。
《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”。历代医家多以此条作为太阳病提纲。但是提纲中却无“发热”一症，今依第7条“病有发热恶寒者，发于阳也”，补入“发热”一症。又据“肺与皮毛相表里”，“温邪上受，首先犯肺”之论，将肺部的主要病证“咳喘”补入太阳病的提纲。但“咳喘”并非必有之症，故冠以“或”字。
⑵ 表阴病：
核心证——手足逆冷
纲领证——手足逆冷、脉沉细或肢节痹痛。
根据《伤寒论》第327条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也”。把“手足逆冷”列为厥阴病核心证，并将第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”的“脉沉细”补入纲领证。临床中，“肢节痹痛”多见于厥阴病，但非必见症，故前冠以“或”者。
⑶ 枢阳病：
核心证——胸满热烦
纲领证——胸满热烦、身热或往来寒热、咽干口苦，小便黄赤。
凡可清之证皆属少阳，其所清之热不外两种，一为体温亢盛之邪热，一为蕴积局部之火毒，可用白虎汤证和栀子豉汤证作为此两种类型的代表。综合《伤寒论》中有关条文，热与烦满是少阳病的共有症状，而心和胸则是病证的共同部位。故将“胸满热烦”一证列为少阳病核心证。热则煎灼津液，出现口燥咽干，小便黄赤。上述四症，列为少阳病纲领证。
⑷ 枢阴病：
核心证——心动悸
纲领证——心动悸、背恶寒、短气或脉微细。
《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。此条叙述太简，不能包括少阴病主要症状。少阴病与小阳病是同位异性的两种病证，它们同居于胸中，但一热一寒。陆渊雷说：“少阴病者，乃全身机能衰退之病也”。章太炎说：“少阴心疾也”。它们的主要病状都反映在附子汤证、真武汤证和复脉汤证里。心是少阴病的发病部位，“心动悸”是必见症，故列为核心证。“背恶寒”是心衰的预兆。“短气”是心动悸后的必见症。“脉微细”是少阴病的多见症候，非必有症候，故前冠以“或”列入少阴病纲领证。
⑸ 里阳病：
核心证——胃家实
纲领证——胃家实、发潮热、自汗出、大便难。
《伤寒论》把第180条：“阳明之为病，胃家实是也”，作为阳明病的提纲。《灵枢"本输篇》云：“小肠大肠皆属胃”。“胃家”指肠胃而言。胃家实的重点在大肠，大便干结日久，腹诊清楚如棋子，故有“胃中必有燥屎五六枚”之说，排气不利则出现腹胀，大便不利。大肠内有粘液和粪便贮积，形成热源，吸收入血则出现发潮热，自汗出。共同组成阳明病的纲领证。
⑹ 里阴病：
核心证——腹满
纲领证——腹满、或吐、或利、时腹自痛。
《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”。这是一条太阴病的原提纲，在里部，实则阳明，虚则太阴。太阴虚主要表现在小肠，小肠吸收功能降低，则出现“腹满”，这是一个病位，病性具备的代表性证候，为太阴病的核心证。胃肠道的水液贮留，就会产生两大症候，上吐下泻，胃肠蠕动失利，则出现时腹自痛，故并列为太阴病的纲领证。
2、据脉定性
气血在人体的正常循行，是保证生命活动的基础。思维功能是气血作用于脑的具体体现，“脑得血而能思”。如果机体经常受到过度的怒、喜、悲、惧的精神刺激，就会导致大脑皮层的思维机能和支配功能障碍，出现运动功能和内脏活动的不协调。由于人体头颅、胸腔、腹腔是人体重要脏器的“集聚地”，同时，也是神经丛分段支配的“疏散地”，因而气血的运行障碍往往集中表现在这些地段，形成了临床上最常见的诸多“综合证”，是整体性气血病变的主要表现形式，变见于寸口则形成溢、聚、紊、覆四脉，脉在病在，脉去病消。
⑴ 溢脉证——亢奋型
主证：易怒、失眠、多梦，记忆力减退、头晕脑胀、目花耳鸣等。经过几十年上万例的病例观察，提示患者性格刚强、脾气急燥、长期处于交感神经的兴奋，血管收缩，久而久之，在寸口脉上，使脉管向上移位，突破腕横纹以上，甚至达到掌侧拇指大鱼际。
⑵ 聚脉证——抑郁型
主证：多疑善叹息，胸胁苦满，心下痞硬等。经过临床观察统计发现，凡有聚脉者，性格内向，性情压抑，沉默寡言，至少在三年以上为一件事反复考虑，不能言之于口，不愿告之于人，反反复复，百思不得其解，长此以往则引起交感神经功能抑制、迷走神经功能占优势，呈现一种抑制性证候。反映在脉象上，由于迷走神经兴奋，引起血管的收缩是纵行的收缩，使脉管增粗，形成横行扩张，在关部相聚逐渐增大，甚者关部如豆状。
⑶ 紊脉证——多变型
主证：心烦、心慌、胸闷、气短、头晕、眼黑、腰膝酸软、疲乏无力、，下肢浮肿、手足夏热冬冷等。紊脉的出现经过长期的临床观察，多为患者在主观上长期采取自我克制，忍让的态度，导致大脑皮层功能紊乱，扰乱心脏的传导系统，使心肌收缩力和传导速度均受到干扰，失去正常的功能，使寸口脉的脉象出现节律不齐，快慢不等，有力无力不等。
⑷ 覆脉证——粘滞型
主证：腹满肠鸣、腹泄腹痛、食欲不振、消化不良、皮肤萎黄、性功能障碍、白带清稀等。此类患者多为个性固执、迷走神经兴奋，结合痢疾、肠炎未经彻底治愈，或者平素嗜食生冷、油腻、致使大量寒湿性粘液积于肠内，尤以结肠袋的皱褶处为甚。由于升结肠的蠕动，是由下而上，在地心引力的作用下，粘液得不到顺利排空而积聚升结肠内，形成“痰饮证”，时常腹中雷鸣，漉漉有声。粘液贮留被吸收入血，顺血循环而逐渐沉积于管壁上，年复一年，而使血管壁变厚，变硬，而呈现长而弦的索脉，覆于尺后。粘液显于皮肤则皮肤萎黄，晦暗无光泽、色素沉着。贮留于肠道则上可影响十二指肠，形成十二指肠炎，下可引起前列腺炎、盆腔炎等证。
3、据病定性：局部组织结构发生病变，范围局限，不影响整体的功能活动，症候单纯。虚损则功能衰退、组织萎缩，增生则功能亢进、组织肿胀增生。
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