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抑郁症，又称抑郁障碍，是最常见的心境障碍之一，是指各种原因引起的，以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍。严重的患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。抑郁障碍单次发作至少持续两周，常病程迁延，反复发作，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性，可造成严重的社会功能损害。

所谓单相抑郁症是相对于双相抑郁症而言的，指患者只有抑郁发作，从未有躁狂或者轻躁狂发作。在整个临床相中，不应该出现符合躁狂、轻躁狂发作诊断标准的症状群，一旦出现，则应诊断为双相障碍。另外我们常说的抑郁症，其实是指临床上的重症抑郁症（major depression），人群中有16%的人在一生的某个时期会受其影响。患抑郁症除了付出严重的感情和社会代价之外，经济代价也是巨大的。据世界卫生组织统计,抑郁症已成为世界第四大疾患,预计到2020年,可能成为仅次于冠心病的第二大疾病。

发病原因

迄今为止，抑郁障碍病因与发病机制还不明确，也无明显的体征和实验室指标异常, 概括地说，涉及生物、心理、社会（文化）多方面因素。目前多数学者认为抑郁障碍表现为多基因遗传方式。此外，躯体疾病特别是慢性中枢神经系统疾病或其他慢性躯体疾病或为抑郁障碍发生的重要危险因素。围绕抑郁障碍的危险因素、疾病机制的研究较多，但其神经生物学基础和病理学基础尚无最终结论。

1. 生物因素

（1）遗传研究：家系、双生子和寄养子研究在抑郁障碍的病因学探索中发挥着重要作用。研究显示，抑郁症患者的亲属，罹患抑郁障碍的危险性明显高于一般人群，患病风险是一般人群的2-10倍。

（2）神经生化及内分泌研究：神经生化{5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）等单胺类递质主导}及神经内分泌系统（下丘脑-垂体-肾上腺素轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-性腺轴等）的功能改变是研究抑郁障碍发病机制的经典思路与途径，也是目前为止仍方兴未艾的热点研究领域之一。

（3）神经影像研究：结构性脑影像研究集中于调控情绪的神经环路相关结构的异常，主要是额叶-丘脑-边缘。系统环路功能影响研究提示最显著的脑区变化涉及内侧前额叶皮质、扣带回前部、杏仁核、海马、丘脑与下丘脑等脑区，二新近学界探讨的热点是前额叶皮质与边缘系统各区域的连接以及这些连接的功能异常。

2. 心理－社会因素：应激性事件与心境障碍，尤其与抑郁发作的关系较为密切。抑郁发作前92%有促发生活事件。常见生活事件如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突发病故，均可导致抑郁发作。另外，经济状况差、社会阶层低下者易患本病。

疾病分类

按照中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD—3），根据对社会功能损害的程度，抑郁症可分为轻性抑郁症或者重症抑郁症；根据有无“幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”，抑郁症又分为无精神病性症状的抑郁症和有精神病性症状的抑郁症；根据之前（间隔至少2个月前）是否有过另一次抑郁发作，抑郁症又分为首发抑郁症和复发性抑郁症。

临床表现

抑郁障碍的主要临床表现包括核心症状及其他相关症状，其中核心症状主要为心境低落、兴趣丧失以及精力缺乏。抑郁障碍患者在心境低落的基础上常常还伴有其他认知、生理及行为症状，如注意力不集中、失眠、反应迟钝、行为活动减少以及疲乏感。

1. 情感症状：情感症状是抑郁障碍的主要表现，包括自我感受到或他人可观察到的心境低落，高兴不起来，兴趣减退甚至丧失，无法体会到幸福感，甚至会莫名其妙地出现悲伤。低落的心境几乎每天存在，一般不随环境变化而好转。但一天内可能出现特征性的昼夜差异，如有些患者晨起心境低落最为严重，傍晚开始好转。有些患者还伴有焦虑、痛苦、运动性激越等体验，“心乱如麻”，坐立不定，来回走动，导致注意力不集中更加突出。有时这些体验比抑郁心境更为明显。

2. 躯体症状：躯体症状在许多抑郁障碍患者中并不少见，包括体重、食欲、睡眠和行为活动等方面的异常，亦称作生物学症状，典型表现包括：

（1）对通常能享受乐趣的活动丧失兴趣和愉快感；

（2）对通常令人愉快的环境缺乏情感反应；

（3）晨起抑郁加重；

（4）存在精神运动性迟滞或激越；

（5）早上较平时早醒2小时或更多；

（6）食欲明显下降；

（7）1个月中体重至少降低5%；

（8）性欲明显减退。

通常中重度或严重抑郁发作的患者都存在上述4条或以上的躯体症状。部分患者还有疼痛、心动过速、便秘等症状。

3. 认知症状：严重抑郁状态时，常存在一定程度的认知功能减退或损害。许多抑郁患者会存在思维迟缓、注意力不集中、分心、信息加工能力减退、对自我和周围环境漠不关心。一般而言，这种抑郁性认知损害，尤其是注意范围、集中注意力、记忆储存和再现等方面，可以通过神经心理测验或全面的精神检查发现。当抑郁症状缓解后，这些认知功能损害可恢复到病前正常水平，但也有些认知功能损害症状不随抑郁症状的缓解而缓解。抑郁障碍患者往往还存在消极厌世、自杀的风险，需要认真评估和预防。

疾病危害

处于抑郁状态的患者本人承受着精神以及躯体的极大痛苦，影响生活质量、影响患者的家庭或者职业功能，并且抑郁症自杀风险很高。一旦患者疑似有抑郁症，需引起患者及家人的重视，及时去精神卫生机构进行专业诊断和治疗。需要特别指出的是，抑郁症一经确诊，最好接受及时、充分、彻底的治疗（即急性期治疗获得临床痊愈，并有充分的巩固治疗和维持治疗），否则会导致疾病的慢性化、难治化。

疾病诊断

抑郁障碍是一类具有“发作性”特点的精神疾病，诊断时既要评估目前发作的特点，还要评估既往发作的情况。临床诊断应依据下述原则：

1. 确定目前或最近一次发作的类型，了解目前或最近一次发作的病史，进行详细的精神状况检查。根据获得的资料确定此次发作是否为抑郁发作，并确定亚型。

2. 确定以往有过的发作类型。

3. 根据目前或最近一次发作的类型和以前有过的发作类型确定疾病的诊断。

4. 抑郁障碍诊断的改变。患者就诊时如果是首次发作，或者只有一种类型的发作，此时很难预测以后是否会再次发作以及发作具体是哪种类型。需要根据患者本次的发作特点适时调整诊断。

抑郁障碍诊断要点：根据病史、临床症状、病程特点、体格检查和实验室检查，依照相关的精神疾病诊断分类标准而确定。

抑郁症的临床诊断应依据诊断标准。国内常用重性抑郁发作诊断标准包括CCMD—3标准和美国精神障碍精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-V）诊断标准。

病程标准

1. 符合症状标准和严重标准至少已持续2周。

2. 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

排除标准

排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

疾病治疗

抑郁障碍的治疗目标在于尽可能早起诊断、及时规范治疗、控制症状、提高临床治愈率、最大限度减少病残率和自杀率、防止复燃及复发。

近年来美国、加拿大等发达国家采用量化治疗（measurement-based care）的方法应用于精神疾病的临床诊治。量化治疗是指在持续量化评估基础上的一种治疗模式，以自评工具为基础进行量化的评估，依据自评结果所进行的治疗决策。量化治疗选择以自评工具（前瞻性的心境作图、QIDS自评量表和FISER/PRISE量表）为基础，精准采集数据,增加评估的客观性，而且可以减轻医生工作负担,简化诊治及研究流程。由美国国立精神卫生研究所（NIMH）资助的抑郁症序贯治疗（STAR*D）研究证明，量化治疗在提高抑郁症的完全缓解率、预防疾病复发方面比常规治疗具有明显优势。

抑郁症的治疗方式包括药物治疗、心理治疗、物理治疗。

1.药物治疗

药物治疗的特点是起效相对较快，疗效比较确定，适合于中度、重度抑郁症患者。抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约为60%～80%。

（1）目前一线的抗抑郁剂包括SSRI类药物，不良反应较少而轻微，尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍等。

（2）SNRI类药物，疗效肯定，起效较快，有明显的抗抑郁及抗焦虑作用，对难治性病例亦有效。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍，大剂量时部分患者血压可能轻度升高。

（3）NaSSAs类（NE和特异性5-HT能抗抑郁药）药物，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用。口服吸收快，起效快，抗胆碱能作用小，有镇静作用，对性功能几乎没有影响。常见不良反应有镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加。

（4）安非他酮，去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺再摄取的弱抑制剂，对单胺氧化酶没有抑制作用，适用于抑郁症以及双相抑郁，优势为对体重以及性功能影响小。常见的不良反应有激动、口干、失眠、头痛或偏头痛、恶心、呕吐，便秘、震颤、多汗。

对于一些焦虑明显、伴有睡眠障碍的患者，可以短期使用一些苯二氮卓类（安定类）药物或者一些新型的助眠药物。对于一些症状严重，甚至伴有精神病性症状的患者，可以合并抗精神病药物治疗。

2. 心理治疗：适合于急性期无消极观念的轻、中度抑郁症以及各类抑郁症急性期症状控制后的巩固和维持治疗，可以与药物治疗同时进行。心理治疗要求患者有一定的理解领悟能力，能够持之以恒，在一定程度上能够忍受治疗过程中症状带来的痛苦。其实不是任何人都适合，但若能坚持，会增加心理健康和社会适应能力，有效地预防抑郁症的复燃、复发。

3. 物理治疗：包括改良电休克（MECT）治疗和重复经颅磁刺激（rTMS）治疗。

MECT对于有严重消极自杀言行、抑郁性木僵患者应是首选的治疗，对于难治性抑郁症患者可采用MECT治疗。MECT治疗见效快，疗效好。6～10次为一疗程，但电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。 常见副反应包括短期内记忆力减退、头痛、恶心、乏力等。

rTMS治疗是一种新型的物理治疗方式，国内近年来逐渐在精神科开始应用，适合于一些难治性抑郁患者（在药物治疗的同时合并rTMS），对于一些无消极观念的轻、中度抑郁症适用，可以与药物治疗同时进行，但接受过MECT治疗过的患者，至少MECT停用1个月后才可接受rTMS治疗。

疾病预后

大部分抑郁症患者预后良好，少数患者病程迁延，反复发作，所以首次抑郁发作治疗及时、彻底至关重要。第一次抑郁发作且经药物治疗临床缓解的患者，药物的维持治疗时间多数学者认为需6个月～1年；若为第二次发作，主张维持治疗3～5年；若为第三次发作，应长期维持治疗。维持治疗的药物剂量多数学者认为应与治疗剂量相同，亦有学者认为可略低于治疗剂量，但应嘱患者定期随访。

专家观点

1. 抑郁症复发率高达50%-80%，其中50%的患者在疾病发生后2年内复发。为改善这种高复发性疾病的预后，防止复燃及复发，目前倡导全病程治疗。

（1）急性期：控制症状，尽量达到临床治愈与促进功能恢复到病前水平，提高患者生活质量。

（2）巩固期：原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，强调治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变，确保患者病情稳定，降低复燃风险。

（3）维持期：维持治疗时间的研究尚不充分，一般倾向至少2-3年，多次复发（3次或以上）以及有明显残留症状者主张长期维持治疗。持续、规范的维持治疗可以有效地降低抑郁症的复燃、复发率。维持治疗束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，一旦发现有复发的早起征象，应迅速恢复治疗。

2. 接受抑郁症，及时接受正规的治疗。国内研究显示，有92%的抑郁症不寻求治疗，全国地市级以上非专科医院对抑郁症的识别率还不到20%。不少患者内心认为一旦被诊断为抑郁症就像被戴上了精神疾病的帽子，因此抗拒到专业的医疗机构诊治。其实抑郁症就像心理感冒，不应为患了一场感冒而感到羞耻。也有患者认为自己的很多抑郁症状，比如一些悲观消极的想法仅仅是思想观念的问题，身体的乏力、精力减退等也是生活习惯不健康的原因，希望通过自己调节来纠正抑郁症。但其实这些抑郁症的症状就像患了肺炎，会难以克制地发热、乏力、咳嗽、咳痰，是自己难以控制的，也并不是仅仅通过好好休息、多喝开水就能治疗的，而是需要及时接受抗感染治疗。抑郁症需要及时接受抗抑郁治疗，否则可能酿成不良后果。

3. 消除顾虑，接受抗抑郁剂治疗。很多患者对抗抑郁剂治疗有很多顾虑。常见的顾虑之一为担心药物副反应。不少患者喜欢仔细阅读药物说明书，或者在网上查阅各种相关内容，但由于一知半解，会觉得说明书上写的所有副反应，甚至包括一些罕见反应都有可能一一发生在自己身上。其实很多常见副反应，比如胃肠道反应、头痛副反应仅是在治疗初期会有，一般坚持服用几天后会慢慢适应，到了药物开始发挥抗抑郁作用时，各种副反应会减轻消失。而且服用某种药物有一些副反应，并不代表服用另一种药物也会有副反应。特别需要注意的是，很多患者抑郁症状本身就以躯体各种不适为主，服药初期会对原有躯体不适更加敏感，并不一定就是药物副反应。

另一个常见顾虑是担心服用抗抑郁剂后会成瘾。其实抗抑郁剂是没有成瘾性的，一些患者减药停药后出现一些不适，首先是因为治疗本身不充分，减药停药后出现了症状的复燃或者复发；或者减药停药方法不正确，如一下子剂量减少太多、停药太快，产生了撤药反应。因此减药停药需要在专业人员的指导下进行。

还有部分患者及家属会理想化地寻找某种完美的治疗：没有任何副反应、一吃就见效、治疗后保证不再复发，在这种期待下很容易受骗上当。

4. 建立治疗联盟，共同抗击抑郁症。抑郁症的成功治疗需要多方面的共同努力。家属、亲友对患者的支持鼓励，对治疗的正确认识，及时与医生的沟通，会使治疗更加有效。因为门诊时间毕竟有限，而且在与医生交流时，患者可能会选择性的展现自己的某些方面，而家属、亲友提供一些对患者观察认识的补充资料，会使医生全面了解患者的病情以及治疗情况，做出更加正确的判断。

5. 量化治疗是目前国际比较推崇的辅助治疗方法，指在持续量化评估基础上的一种治疗模式，以自评工具为基础进行量化的评估，依据自评结果所进行的治疗决策。量化治疗选择以自评工具（前瞻性的心境作图、QIDS自评量表和FISER/PRISE量表）为基础，精准采集数据,增加评估的客观性，而且可以减轻医生工作负担,简化诊治及研究流程。由美国国立精神卫生研究所（NIMH）资助的抑郁症序贯治疗（STAR*D）研究证明，在药物治疗,心理治疗的基础上采用量化手段监测治疗,在提高完全缓解率、预防疾病复发方面比常规治疗具有明显优势。