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蒋健 上海中医药大学附属曙光医院

朱丹溪“无痰不作眩”论与张景岳“无虚不作眩”论对眩晕的辨治影响深远。笔者不揣冒昧，持“无郁不作眩”论，认为眩晕多由郁证引起，部分痰眩、虚眩属于郁眩范畴。

“无痰不作眩”可因郁生痰

世人尽知朱丹溪“无痰不作眩”论，却不知此痰生于七情郁结。再阅《丹溪心法·头眩》原文：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”但是紧接着朱丹溪进一步分析了痰眩的成因：“又或七情郁而生痰动火，随气上厥，此七情致虚而眩运也。”明确指出“无痰不作眩”，存在“情志郁结痰→眩晕”的病因病机关系。

朱丹溪曾受到南宋永嘉学派及其创始人陈无择学术思想的影响。《三因极一病证方论·眩晕证治》如此论述“七情内伤—痰—眩晕”的病因病机关系：“方书所谓头面风者，即眩晕是也。……喜怒忧思，致脏气不行，郁而生涎，涎结为饮，随气上厥，伏留阳经，亦使人眩晕呕吐，眉目疼痛，眼不得开，属内所因。”

明代许多医家亦述此理。张景岳《景岳全书·杂证谟·痰饮》：“痰者，脾胃之津液，或为饮食所伤，或为七情六淫所扰，故气壅痰聚。……走于肝，则眩晕不仁，胁肋胀痛。”龚廷贤《寿世保元·眩晕》：“喜怒哀乐，悲恐忧思，郁而生痰，随气上厥，七情致虚而眩晕也。”陆岳《明医斟酌红炉点雪·眩晕》：“如得之七情郁而生痰，痰因火动，顺气上逆，此七情因虚而致眩晕也。”

从以上各家所述中可以总结出，“无痰不作眩”之“七情致眩”论实则痰是表象为标，七情郁结是病因、病机为本，症状看似痰浊作祟，实乃七情所致。因痰浊既是郁证气机不畅的病理产物，又构成郁证性病证的病机部分，郁证性眩晕概不例外。

“无虚不作眩”乃因郁致虚

后世医家虽知张景岳“无虚不作眩”论，却不知此虚可缘于情志不舒。再阅《景岳全书·杂证谟·眩运》原文：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”但是紧接着张景岳在其下列举了虚眩之原由，归纳起来有以下四大类情况：“一曰伤阳中之阳，既有劳倦过度、饥饱失时、呕吐、泄泻、大汗亡阳、眴目惊心、焦思不释、被殴被辱气夺、悲哀痛楚大叫大呼；二曰伤阴中之阳，计有吐衄便血、痈脓大溃、金石破伤、失血痛极、男子纵欲气随精去、妇女崩淋产后去血；三曰有余中之不足，计有大醉之后湿热相乘（伤阴）、大怒之后木肆其强（伤气）、痰饮留中治节不行（脾弱）；四曰营卫两虚，计有年老精衰、劳倦日积、不眠眩运。”

即虚眩可见于内、外、妇、伤科多种疾病，尤其可生于眴目惊心、焦思不释、被殴被辱气夺、悲哀痛楚大叫大呼、大怒等七情不遂所致的郁证。明确指出虚证眩晕存在“情志郁结虚→眩晕”的病因病机关系。

明代秦昌遇《症因脉治·内伤眩晕》指出：“气虚眩晕之因”为“悲号引冷以伤肺气，曲运神机以伤心气，或恼怒伤肝，郁结伤脾，入房伤肾”等；“血虚眩晕之因”为“焦心劳思，忧愁郁结，心脾伤而不能生血；或恼怒伤肝，肝火内动，而煎熬血室。”可谓是对张景岳“无虚不作眩”的解说。

许多医家也均持有因郁致虚眩的观点。明代龚廷贤《万病回春·眩晕》：“临事不宁，眩晕嘈杂者，此心脾虚怯也”。《中藏经》：“（胆）虚则伤寒，寒则恐畏，头眩不能独卧”。“（心）虚则多惊悸，惕惕然无眠，胸腹及腰背引痛，喜悲时眩”。“无虚不作眩”论实则虚是表象为标、七情郁结是病因病机为本。气血亏虚既是郁证耗气伤血的结果，又构成郁证性眩晕的病机。

“无郁不作眩”重在肝郁

眩晕病因以肝气、肝火、肝阳、肝风最为常见。《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·六元正纪大论》指出“眩转”为肝郁之甚。肝主疏泄条畅情志，情志不遂肝气郁结是引发眩晕的基础病机。

清代林佩琴《类证治裁·眩晕论治》认为眩晕乃情志因素致生肝气肝火使然，“（眩晕）良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升。或由身心过动，或由情志郁勃……”。

清代叶天士《临证指南医案·肝火》云：“盖因情志不舒则生郁，言语不投则生嗔，谋虑过度则自竭，斯罢极之本，从中变火，攻冲激烈，升之不熄为风阳，抑而不透为郁气，脘胁胀闷，眩晕猝厥，呕逆淋闭，狂躁见红等病，由是来矣。古人虽分肝风、肝气、肝火之殊，其实是同一源。”《临证指南医案·郁》云：“郁勃日久，五志气火上升，胃气逆则脘闷不饥，肝阳上僭，风火凌窍，必旋晕咽痹。”这些论述表明情志不畅所生肝气、肝火、肝风实同一源，可以变生包括眩晕在内的诸多症状。

清代吴金寿《三家医案合刻·卷一》云：“经营不遂，情怀拂郁，少火化为壮火，风木挟阳上巅，眩晕不寐，是阳不入阴，非阴虚症也。”指出眩晕可为“经营不遂，情怀拂郁”导致肝火肝风上扰巅顶所致。

肝之气火风阳所致眩晕，皆因情志郁勃不舒、情怀拂郁、谋虑过度、经营不遂及五志气火引起，证候或有所异，郁证病因病机本质却一。

郁证性眩晕临床识别

现代医学中的精神性眩晕是指焦虑、抑郁、躯体化障碍等精神心理因素所致的眩晕。据资料显示，精神性头晕占门诊头晕患者的三分之一以上；假性眩晕合并抑郁障碍的发生率高达半数以上。选择性五羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药物和心理疗法可显著改善精神性眩晕患者的病情。临床识别需结合病史、体格检查以及相关的辅助检查以排除器质性疾患。

郁证性眩晕特点 眩晕多为非旋转性，程度较轻，主要表现为自身不稳感，有时甚至是担心平衡障碍的恐怖感，常伴头脑不清晰；眩晕可持续数周或更长；可伴主观感觉障碍、假性共济失调等症。

郁证性眩晕病因 起因为情志不畅，眩晕轻重程度亦与情志波动有关。

伴随症状 具有多样性、广泛性、怪异性等“异彩纷呈”的特点，大多属于自主神经功能紊乱或躯体化症状。

郁证性眩晕治疗方药

从痰论治

朱丹溪创越鞠丸是行气解郁治疗郁证的方剂，方中苍术祛痰湿、栀子清痰火；温胆汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、生姜）理气化痰、清胆和胃，均可治疗因郁生痰的眩晕。《济生方》玉液汤（半夏、生姜、沉香）主治七情伤感、气郁生涎之眩晕。《医学入门》七气汤（半夏、厚朴、桂心、白茯苓、白芍、紫苏、橘皮、人参、姜、枣）及补虚饮（人参、麦门冬、山药、茯苓、茯神、半夏、黄芪、前胡、熟地黄、枳壳、远志、甘草、姜、秫米）均主治七情脏气不平、涎迷心窍之眩晕。《张氏医通》二陈汤加木香、丁香、白术、砂仁主治郁悒及妇女辈七情郁而生痰令头眩。《杂病源流犀烛》清晕化痰汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草、川芎、白芷、羌活、枳实、南星、防风、细辛、黄芩）及茯苓半夏汤（赤茯苓、半夏、陈皮、苍术、厚朴）均主治七情为病因导致的痰饮眩晕。《醉花窗医案》《古今医案按》以香砂四七汤、四七汤均主治抑郁形成的眩晕。

从虚论治

归脾汤益气补血、健脾养心安神，可治因郁致虚的眩晕。张景岳创五福饮、七福饮，功效类同归脾汤。《症因脉治》里用逍遥散主治气虚、血虚眩晕者，并以酸枣仁汤主治心气心血不足之眩晕者。《万病回春》滋阴健脾汤（当归、川芎、白芍、生地黄、人参、白术、白茯苓、陈皮、半夏、白茯神、麦门冬、远志、甘草、生姜、大枣）主治心脾虚怯之临事不宁，眩晕嘈杂。《杂病广要》定志小丸（菖蒲、远志、茯苓、人参）主治心气不定、五脏不足、忧愁悲伤不乐、喜忘狂眩，并用妙香散（茯苓、茯神、薯蓣、远志、黄芪、人参、桔梗、甘草、辰砂、麝香、木香）主治男妇心气不足、志意不安、惊怖悲忧惨戚、虚烦少睡、喜怒不常之头目昏眩。

从肝论治

《证治汇补》以加减逍遥散（当归、白术、白芍、茯苓、柴胡、牡丹皮、熟地黄、黄柏、炙甘草，或加山栀、薄荷，舒郁尤捷）主治气血不足、肝肾相火兼郁之头眩。《盘珠集胎产症治》抑青丸（柴胡、当归、炙甘草、钩藤、炒白术）主治大怒气郁伤肝，肝气上逆而眩晕。《辅行诀脏腑用药法要》小补肝汤（桂枝、干姜、五味子、大枣，一方作薯蓣）主治心中恐疑、头目眩晕，大补肝汤（小补肝汤加旋覆花、代赭石，一方作牡丹皮）主治肝气虚、恐惧不安、头目苦眩。《古今医案按》无方名（代赭石、龙胆草、芦荟、黄连、蜀漆、牡丹皮、赤芍、牡蛎、龙骨、五味子、猪胆汁、当归、人参、生姜、大枣）主治暴怒厥逆眩晕。

现代中医辨治郁证性眩晕常从肝论治，包括平肝、清肝、养肝、疏肝，其中尤为重视疏肝理气解郁法。有许多临床报道以柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等柴胡类方剂为主治疗郁证性眩晕。

三种治法与从郁论治的关系

临床上，郁证性眩晕多见诸如肝郁气滞、痰凝及心脾气血两亏等复合病机，需将以上多种治则方药进行组合。如《张氏医通》即以加味逍遥散、苏子降气汤、沉香降气汤、四磨汤、六磨汤单独或合方主治女性“性执多偏”“气易于动”之眩晕。

总结古代论述可以看出，从痰、从虚、从肝论治眩晕皆有七情不遂的病因，属于从郁论治的范畴。笔者认为从郁论治亦有狭义与广义之分，狭义从郁论治主要是指疏肝解郁、养心安神、清胆定志；广义从郁论治则包括理气化痰、活血化瘀、清热泻火等调补脏腑气血阴阳。从痰、从虚论治郁证性眩晕属于广义从郁论治的范畴。（蒋健）

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