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马家驹?

　　?临床中表里合病以太阳阳明合病、太阳太阴合病最为常见。其中太阳阳明合病以大青龙汤为代表方，太阳太阴合病以小青龙汤为代表方。

　　?小青龙汤为太阳太阴合病的外邪里饮证的典型代表方剂。同时，仲景也给出小青龙类方：射干麻黄汤、厚朴麻黄汤。三方治法都是解表兼以祛饮。其中射干麻黄汤偏于咳喘而咽部症状突出，如可闻及喉中哮鸣音等；厚朴麻黄汤胸闷、喘咳、短气症状突出，且兼有阳明里热可见烦躁等，与小青龙加石膏汤证更为相似。

【小青龙汤太阳太阴合病代表方】

　　《伤寒论》中虽以六经分篇辨治，但六经辨治体系中却蕴含着丰富的八纲辨证内容，始终贯穿着阴阳、表里、寒热、虚实的辨证观。六经辨证与八纲辨证密不可分。故而《医宗金鉴》曰：“漫言变化千般状,不外阴阳表里间。”从八纲角度来看六经，表、半表半里、里是病位，寒热、虚实为病性。六经的太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴、太阴，皆是单一病位，相对简单。临床上单一病位、病性较为少见，更多的是复杂病症，表现为两经、甚至多经合病、并病。在《伤寒论》及《金匮要略》中，仲景处处示之以法，对于合病的治则治法更是不厌其烦地进行阐述，治疗时需要兼顾同病的表里两经甚至多经。临床中表里合病以太阳阳明合病、太阳太阴合病最为常见。其中太阳阳明合病以大青龙汤为代表方，太阳太阴合病以小青龙汤为代表方。

　　饮邪是临床常见且重要的致病因素。能够被人体正常利用的水液称为“津液”，而不能正常利用的津液，代谢失常停聚而为“废水”，即“痰饮水湿”。其作为病理产物又可导致新的病证，因此在临床中不容忽视。现代医学中的诸多疾病都可以参照痰饮水湿证治。在《金匮要略》中，仲景既有专篇，又散在各篇章详细阐述痰饮水湿。夫饮有四，痰饮、悬饮、溢饮、支饮，更有留饮、伏饮等；水气病篇亦有风水、皮水、正水、石水、黄汗，更有里水等。

　　《伤寒论》《金匮要略》均有论及小青龙汤。《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之。”《伤寒论》第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”《金匮要略》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之；病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之；妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。小青龙汤方：麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗）。”

　　从条文可以看出，小青龙汤的病机为“伤寒表不解，心下有水气”，为解表温化水饮的代表方剂，故而小青龙汤方证常被称为外邪里饮证。外邪即表属太阳，里饮为里属太阴，故小青龙汤方证为表里合病，太阳太阴合病。太阳表不解，用麻黄、桂枝、芍药、甘草合用解表，心下有水气为太阴水饮内停，用半夏、细辛、干姜、五味子温阳化饮。符合“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。

　　对于外邪里饮证型的治疗，以小青龙汤为典型代表开创了外邪里饮证治法门。治疗当遵循表里双解，不可偏废。因为在外邪里饮的情况下，表不解则气机失宣，里饮则遏阻气机，外邪与里饮互相牵制，故此时当表里双解，解表兼以祛饮。若不解表而单纯祛饮，则饮邪不除。反之不祛饮而解表，则激动里饮而多变证。

【小青龙汤类方三方鉴别】

　　小青龙汤为太阳太阴合病的外邪里饮证的典型代表方剂。同时，仲景也给出小青龙类方：射干麻黄汤、厚朴麻黄汤。将三方作为外邪里饮类方，利于加深对外邪里饮的临床认知。射干麻黄汤、厚朴麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》。射干麻黄汤：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。方药组成：射干三两，麻黄四两，生姜四两，细辛四两，紫菀三两，款冬花三两，五味子半升，大枣七枚，半夏(洗)半升。厚朴麻黄汤：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。方药组成：厚朴五两、麻黄四两、石膏如鸡子大、杏仁半升、半夏半升、干姜二两、细辛二两、小麦一升、五味子半升。

　　《伤寒论》317条方后注曰：“病皆与方相应者，乃服之。”因此方证相应是仲景辨治思想的具体体现。方从法出，法随证立，方与证紧密相应，故而临床上常以方测证来反推方剂的适应证。对比可以发现，三方的方药组成、治法思路等高度相似，故称之为外邪里饮三方。射干麻黄汤、厚朴麻黄汤因条文简练，从原文甚难把握临床方证。故以小青龙汤为底方，来解析射干麻黄汤、厚朴麻黄汤的临床应用。

　　方药组成以方测证来看，都有麻黄解表，半夏、细辛、姜（干姜、生姜）、五味子温中化饮，故皆属于太阳太阴合病的外邪里饮证。

　　解表力度三方都有麻黄，小青龙汤麻黄为三两，臣以桂枝、芍药；射干麻黄汤、厚朴麻黄汤为麻黄四两。其中射干麻黄汤有生姜四两，厚朴麻黄汤中有石膏可减弱麻黄发汗力度。故发汗解表而言，小青龙汤发汗解表力量最大，射干麻黄汤次之，厚朴麻黄汤最弱。

　　温中化饮三方共用干姜、半夏、细辛、五味子温中化饮，其中射干麻黄汤为生姜。生姜、干姜皆具有温中化饮作用，但后者其功更著。小青龙汤中干姜、甘草有甘草干姜汤方义。射干麻黄汤中生姜、半夏有小半夏汤方义。故温中化饮力度以小青龙汤最大，射干麻黄汤次之，厚朴麻黄汤略弱。

　　补虚小青龙汤有甘草，射干麻黄汤有大枣，厚朴麻黄汤有小麦。痰饮水湿产生的根本问题在于太阴，也即后世所谓的“脾为生痰之源、肺为储痰之器”说法由来。若不解决太阴虚寒状态，否则水饮虽去却易复聚。从三方的甘草、大枣、小麦，也可看出解表祛饮时也要重视太阴问题的解决。甘草为调和之药，大枣甘温养血利水，如十枣汤、葶苈大枣泻肺汤等皆用大枣佐助。小麦甘平，补养助脾、安正气。其中小麦用量最大为一升，煎煮法为先煮小麦熟，去滓，纳诸药。故补虚力度而言，厚朴麻黄汤最大，小青龙汤、射干麻黄汤次之。

　　其他射干麻黄汤有紫菀、款冬花、射干。其中紫菀、款冬花为治疗“咳逆上气”的常用对药，款冬花、射干可疗喉痹、咽痛。这与射干麻黄汤条文主治“咳而上气，喉中水鸡声”相符，突出了咳逆上气和咽喉部症状。

　　厚朴麻黄汤中有厚朴、杏仁、石膏。厚朴、杏仁苦温行气祛饮，同用偏于治咳喘上气。后世温病治疗气分湿热的著名方剂三仁汤中杏仁、厚朴同用，体现了上焦宜宣、中焦宜畅的治疗理念。厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤证更为相似。小青龙加石膏汤条文：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”厚朴麻黄汤中亦用石膏，因外邪里饮证，水饮郁久化热，石膏因其辛寒清热，可清解水饮郁伏之热。“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。此处脉浮，因有表邪，同时存在内热鼓动脉象外浮，故厚朴麻黄汤中有麻黄，亦有石膏。

【先辨六经继辨方证】

　　痰饮水湿停聚于体内，可为有形，亦可为无形。阻碍气机流通，同时亦可随气机周流无处不到。因此，痰饮水湿所致病症与气机升降出入失调密切相关，可表现于多部位，与表里、上下密切相关。随气可逆于上而迫于下，故有诸多或然证，如在表则身肿、身痛等。饮气逆于胃则呕吐，凌于心则悸，射肺则咳，上逆则喘满、眩晕，滞于气则心下痞，下迫则二便不利。故以小青龙汤为典型代表，表现为诸多的或然证，如小青龙汤的“干呕、发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者”，皆是水饮在里，水气互结，上下攻冲逆迫所致的一系列或然证。因此对于痰饮水湿证，需高度重视，积极祛除水饮的治疗。里饮得除，则诸多或然证迎刃而解。

　　射干麻黄汤的咳逆上气、喉中水鸡声，厚朴麻黄汤的咳而脉浮，以方测证来看，皆是痰饮水湿与气机互相影响，气机不降而反逆，故咳。水气夹杂上入喉间，为呼吸之气所激，则作声如水鸡。

　　综上所述，三方都属于太阳太阴合病的外邪里饮证，治法都是解表兼以祛饮。胡希恕先生、冯世纶先生反复强调，临床中先辨六经继辨方证，方证是辨证论治的尖端，即是强调方证相应的思想。因此临床遵循先辨六经继辨方证的诊治思路。对于外邪里饮证，仍需细辨小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等方证，以求得方证相应而治愈疾病。外邪里饮证以小青龙汤为典型代表方，其中射干麻黄汤偏于咳喘而咽部症状突出，如可闻及喉中哮鸣音等；厚朴麻黄汤胸闷、喘咳、短气症状突出，且兼有阳明里热可见烦躁等，与小青龙加石膏汤证更为相似。