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刘观涛按：

一门深入《伤寒论》，每日勤修“戒定慧”。

根据来自清华大学的一位教授读者的建议，我们为检验一下学员学习的认真程度，特意在毛进军老师的系列文章中放置了“测试性文字”，请您阅读的时候格外留意一下。对于“测试性文字”提出正确意见的读者，将予以加分奖励。昨天的文章里，您是否已经发现“测试性问题”了呢？答案在本文的后面。

毛进军：学用《伤寒论》经方的感悟?

（一）经方的“道”是六经方证辨治法则

我注意到，咱们师承班的创建有这么一个愿景：“三年期满，皆能行道救人”。

这句话说的很好，是一个充满自信心的祈望。

“行道”，道是什么。

《素问·阴阳应象大论》中有句名言：“阴阳者，天地之道也……”，老子的《道德经》中有个非常具有哲理性的句子：“道可道，非常道”。这个“道”的意义就是道理、法则和规律。

我们经方的道，就是《伤寒论》的六经方证辨证施治的大法和总规律。

我们能在这里共同学习、研究和探讨这个经方的“道”，首先要感谢经方大师胡希恕先生创立的《伤寒》“方证辨证”学说。

胡老的学说明白易懂，崇尚实效而无一丝浮华，将六经思辨步步落实在方证上，辨证识机，方证相应，药症相对，形成了一套完整而独特的六经方证辨证施治体系。这个体系，大道至简，疗效彰明，可操作性强，真正是发皇了《伤寒》经方济世救人的古义。

还要感谢胡希恕先生的学术继承人，著名经方医家冯世纶教授的无私奉献。

冯老不遗余力地传授、弘扬和创新胡希恕先生的学术思想，使得胡老的学术思想和经验不被湮灭，真正是造福于世，功莫大焉。

三年学成而行道救人，这个愿望是好的，但时间是非常紧迫的，也注定不会是一帆风顺的。

我们不能光是说说而已，重要的是要下真功夫。

唐代文人吕岩有句诗：“莫言大道人难得，只是功夫不到头”，这句话说的很实在，这就是说，不要说高深的道理和学问不易学到手, 只是你下的功夫还不到家罢了。

说到这个吕岩，他的名字可能大家都不太清楚，而说到中国的神话传说八仙过海，大家可能就人人皆知了，这个吕岩就是吕洞宾，吕洞宾一生博学多才，乐善好施，扶危济困，苦心修道有成后，下山云游四方，广为百姓解除病痛，深得百姓敬仰，百姓认为他有神仙手眼，奉他为八仙之一。

我们读《伤寒论》，学习应用仲景经方，也要有这种苦心修道的精神，有坚忍不拔的意志，即使达不到这个“神仙手眼”的功夫，最起码也能成为一个明白医。

（二）多读或熟背，打好基本功

大家不要以为《伤寒论》高不可及，只能仰望而很难企及，实际上，这部经典是非常朴素的临床治疗术。

虽然唐代医家孙思邈在《备急千金要方·大医精诚》中曾说：“经方之难精，由来尚矣”，但我们只要怀着一颗“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”的决心和信心，利用一切业余时间，勤学，苦钻，拜师，多思考，多临证，就一定能够得以掌握经方这个道，能够登堂入室。

怎么学呢？

我认为，对于《伤寒论》，我们首先要下苦功夫背诵条文，所谓“书读百遍，其义自现”，就是这个意思，只有多读多背诵，才能理解其意，顿悟其理。

背诵《伤寒》条文或重点条文，实际上就是练基本功。

我们对一个病望闻问切后，要进行辩证施治，这个辨证和这个施治，具体应用什么方子，必须得有理论依据来支持，而这个理论依据就得从《伤寒论》中去找，因此，没有对《伤寒论》经方方证理解和记忆的基本功是不行的，这就如同我们做数学题，物理题等，最基本的公式和定理必须熟记并理解了，才能知道如何入手去解析。

常言道：“熟读唐诗三百首，不会吟诗也会吟”（清乾隆蘅塘退土孙洙·《唐诗三百首·序》），这就是说，通过熟背，可以将诗文中精华融入到自己的脑海中，化为自己的知识，这样一来，作诗写文章就可以张口就来，挥笔成章，这就是扎实基本功的魅力，我们学习《伤寒论》，也要先打好这个扎实的基本功。

然后主要结合胡希恕先生的学术思想来理解条文的内涵，因为我们这个师承班主要是学习《伤寒论》方证辨证的，那么，胡老的学说，就是这个辨治体系的范本。

刚才已经说了，方证辨证是一个大道至简、可操作性很强的学说，所谓大道至简，就是这个学说是比较透彻地贯通了《伤寒论》的辨治实质，将其基本原理、方法和规律用一个极其简明扼要的方法予以阐释和应用，非常切合临床实用。

大家知道，大凡武林高手在搏击时总能一招制敌，绝对不会大战几十甚至数百回合才击倒对手。经方高手呢，也是总能见病知源，审证识机，明辨方证，药到病除。

这个大道至简的“简”，实际上是浓缩了《伤寒论》高深道理和辨治实质的“简”，正所谓“真传一句话，假传万卷书”，如果掌握了这种方法，正如冯老师所说的那样“人人可入仲景门”。

冯世纶老师在教学中，对胡老学术思想的阐释，不仅有继承，而且有创新，我们一定要深入进去，边学习，边思考。

（三）多做临床，多总结

对《伤寒论》条文的意义有一个比较明晰的认识之后，最重要的是多做临床，紧密结合临床实践，在学习中临证，临证中学习，对所学内容，在临床上多总结，做到触类旁通，举一反三，不人云亦云，从而形成自己的独到见解，这才是真正的学习、继承和弘扬《伤寒》经方。

我们都是临床医生，在学习中必须要结合所学，多做临床，反复实践，多体悟，多总结，不仅会用，还要活用，努力达到融汇贯通，圆机活法的境界，法到活时用即灵，学到深时方通神。

经方的组成比较简单，但临床效果很好，一般没有经常使用经方辨治的医生是没有这个体会的。

过去，我在临床上，对一些常见的病证，多是应用时方，多按照教科书上的分型来辨治，有些病证自觉辨证没错，选方也比较贴切，但是临床疗效并不是太好，这使我感到非常困惑，难道中医治病就是不如西药吗？

对于《伤寒论》和《金匮要略》我也都学过，甚至考试的成绩还比较好，不过那基本上都是为了应付考试而学的，考完之后就万事大吉了，束之高阁了。

虽然老师在讲课时也大都强调这个《伤寒论》和《金匮要略》在临床上的重要性，但多是从理论到理论地解读，并没有多少在临床上实际应用的具体阐释，所以学的不深入，不扎实，只知其然而不知所以然，最终只是机械地背诵重点条文以应考，并没有更深层次地理解这些条文的重要临床意义，即使是毕业了，也还不会在临床上用这些经方治病。

我最初对经方重要性的认识，是从一次治疗重感冒而引起的。

有一次，一位重感冒的病人，46岁。感冒已经3天了，症状表现为浑身冷得直发抖，体温39℃以上，自诉头痛如箍着了一般，全身筋骨关节也都是疼痛难忍，鼻塞流涕，咽痛，咳嗽，无汗，心烦异常，体温愈高，心烦不安愈重，口渴喜热饮，舌苔薄白，脉浮紧数。连续肌注了2次退热针剂，热退后不久旋即又起，诸症仍然不减轻，西药没有多大效果，想服用中药治疗。我辨证后认为是风寒感冒，就给他开了一剂荆防败毒散作汤剂加味，患者服用后症状也是基本上没有多少减轻，病人更是心情烦乱。

我也有些着急，思考良久，忽然想起大青龙汤证条文：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”，心中一亮，这个病不就是这个大青龙汤证嘛。但我还从来没有用过这个大青龙汤，特别是怕这个方中有麻黄，会不会服了更加心烦呢？抱着试试看的态度，给开了一剂大青龙汤原方，方中麻黄只用了9克。

本来要求患者一剂药分二次服用，但病人心急，煎好的二汁，一次就服完了，没想到病人头天晚上服药后，睡了一个好觉，第二天病证就豁然而愈了。

从此之后，我就开始注意在临床上应用《伤寒》经方了，但这时的经方应用基本上都是按图索骥，根据条文所说，机械地对号入座，辨证还不是太确切，临床虽然是得失参半，但对一些病证的疗效也多是比应用时方好的。

我对经方临证逐渐有了浓厚的兴趣和信心，并重新复习并记诵《伤寒论》条文。

为了摸索经方的应用规律，我读过古今一些有关《伤寒论》注释研究的相关书籍，也曾对学习过中医运气学中的标本中气气化理论和开合枢理论在《伤寒论》六经中的应用，但可能是学习的不深入，没有把握住这些理论的要领的缘故，总觉得在临床上遇见比较复杂的病证时，很难将这些理论应用于六经辨证中去。

可能是机缘成熟了吧，自从得以接触到了胡希恕先生独特的方证辨证体系学术观点之后，顿感耳目一新，这种注重实效地解读《伤寒论》方证内涵，直接将经方作用于病证靶点的辨治方法，使我对六经辨证有了一个全新的理念，真感觉到是找到了一把活用经方的金钥匙。

我悟出了，不论人体疾病有多少种，不论病证如何千变万化，最终也不会越出三阴三阳的表，里，半表里的病位；寒，热，半寒热的病性；虚，实，半虚实的病势。

在这些理论的框架下定位定性思辨，简洁精确，方证相应，的确可以做到出手即效。

此后，我将胡老的学术思想体系应用于临证实践中，边学，边悟，边临证实践，感到中医辨治真正是进入了一个全新的境界和层次，疗效的确迅速提升。

古人说“至道不繁”，其实有时候，复杂深奥的理论最终的深意是简洁明了的，简单的才是最好的。

实际上，我们遣方用药也是这样。经方药味虽然简单，大多只是三到七味，一般不超过十二味。但是经方组方法度谨严，药简效宏。

而现在的不少中医喜欢开大方，动辄十七、八味、二、三十味，认为是“韩信用兵，多多益善”，实际上，你如果没有韩信之才，如此点兵，就是多多易乱。

也就是说，你如果不明白《伤寒》经方的用药法度，处方遣药时心中没底，见一个症状就加一味药，头痛加点医头的药，脚痛加点儿治脚的药，甚至用西医的思路来开中药，见细菌或病毒感染就清热解毒，见血压升高就平肝潜阳等等，处方成了药物的堆砌，方无章法，药无定见，君臣不分，佐使不明，杂药乱投，想大撒网一般面面俱到，却一面也顾不到，这样的疗效就只能靠碰运气了。

《伤寒论》方证辨证理论虽然明白易懂，容易入门，但真正地做到融会贯通，圆机活法应用，也不会是一帆风顺，一蹴而就的，是要有不畏困难的毅力和意志力去学，去钻研的。

北宋诗人苏东坡说：“古之成大事者，不惟有超世之才，亦有坚忍不拔之志”。

我认为，我们学习经典经方能否有所成就，就在于我们能否做到坚持不懈，是否做到面对再大的困难，也能坚持下去，不言放弃。

这个不言放弃，就是在于要有一个坚忍不拔的意志力，切不可学着学着，理论深入了，难懂了，便产生畏难情绪了，坚持不下去了，如果这样，是难以成功的。

英国首相丘吉尔1948年在牛津大学演讲时，谈到他的“成功秘诀”时说道：“总结一生，我送你们三句话：第一句，决不放弃；第二句是，决不、决不放弃；第三句是，决不、决不、决不放弃！”

这个决不放弃！就是一种自信心！只有决不放弃，“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之”（《礼记》），才能最终得到经方的真谛。

开场白就先说这么多吧。

这也是前一段有学员问我有没有学习《伤寒论》，将《伤寒》经方应用于临床的好方法，上面这些话就权当是回答吧。?

经方辨治要诀

俗话说，不读张仲景，辨证无要领；不读伤寒论，下手没分寸；不读本草经，用药总不应。作者在长期的临证实践中总结了活用经方的要诀：明辨六经，顾及兼证，重视两本，方证对应，据机合方，药参神农。

第1节明辨六经

六经实则六大类病：

太阳病——表阳证，阳明病——里阳证，少阳病——半表半里阳证。

少阴病——表阴证，太阴病——里阴证，厥阴病——半表半里阴证。

证是对疾病过程中所处一定阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理性概括。临床辨证时，遇见一个病，不论其多么错综复杂，要明确阴阳辨证(病证类别)，表里辨证(病位)，寒热辨证(病性) ，虚实辨证(邪正盛衰，病性)。

首先要明辨六经阴阳属性，辨清属于六经中哪一经的病证，或哪几经合病、并病，确定病位（病证的部位），即确定病变现阶段证候所在的位置，如六经辨证中的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，在表、在里、或在半表半里。

然后分辨病性（病证的性质），即区分基本病性：阴阳盛衰所表现的寒、热、虚、实病性为主。具体病性：水、湿、痰、饮、瘀、滞、食、毒及气血津液与精髓等的盈亏等。以及辨病势(病证的演变趋势，发展缓急)病证的病势，以表里（病位）、热寒（病性）、实虚（病势）分类，然后据证选方用药。实际上，临床所见病症复杂，合病、并病较多，故使用合方的机会也较多。

辨治举例

侯某某，女，32岁。脓血便5天，2009-8-5初诊。5天前，患者因前一天晚上食用剩肉菜，于第二天凌晨开始发热（T38.9℃）腹痛、腹泻，继之小腹下坠，肛门灼热，便脓血，一日数十次，服用不少治疗菌痢的药物并输液2天，发热退，便次稍减，但仍然腹痛、里急后重、脓血便，非常痛苦。

诊见：精神差，每半小时一次少许脓血便，腹痛、里急后重，口苦、口干、口渴欲饮，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦细数。

六经方证辨析：从六经辨析，患者有口苦、口干，苔黄腻，脉弦细之脉证，故辨为少阳郁热兼湿滞。又有肛门灼热，便脓血，口渴欲饮，小便黄，舌红，舌红，苔黄腻，脉数之脉证，辨为为阳明热毒内积。

四诊合参，六经辨证为少阳、阳明合病挟湿热邪毒积滞。病位属于阳证（少阳，阳明），病性属于实证，湿热毒邪，病势属于急证。

方拟白头翁汤合黄芩汤化裁：白头翁、白芍各30g，黄柏、黄芩、秦皮、炙甘草各15g，黄连12g，大枣7枚（掰开）。3剂。3剂共煎取1200ml，每4小时服200ml，连续进服。

二诊：药后便次明显减少，肛门灼热及里急后重明显减轻。仍有轻度腹痛下坠感，效不更方，原方加木香15g，续进3剂，痊愈。

按：患者饮食不洁而湿热毒邪入于少阳，内迫阳明，热毒内蕴，气血被阻，传导失司，湿热毒邪郁遏不解，损伤肠道脉络，化腐成脓而致诸症。病机关键在于湿热毒邪内迫，气滞壅塞，治之宜清热解毒，调气行血。故以白头翁汤清热解毒，燥湿止利。合以黄芩汤清热止利，和中缓急。一诊因病重，瞩患者连服，疗效明显，患者谓比输液效果强多了。二诊加木香，《神农本草经》谓其：“主邪气，辟毒疫”，能通行肠胃气滞，以导三焦气壅，与方中黄连暗合《太平惠民和剂局方》之香连丸调气清热，以加强治疗下痢赤白，脓血相杂，里急后重之力。该方药味较苦，须向患者讲清，宜中病即止，不可常服。

第2节顾及兼证

人之病症是复杂多变的，辨六经，辨方证，还要注意顾及病证所挟杂的兼症。在病变过程中，水、湿、痰、饮、郁、瘀、积、痞这八个兼证是非常普遍的，水、湿、痰、饮、郁、瘀、积、痞既是发病因素，又是病理产物。

经方大师胡希恕有一篇“论食水瘀血致病”（冯世伦主编《胡希恕讲伤寒杂病论》），谈到了食毒、水毒、瘀血可致疾病。认为，食、水、瘀血三者，均属人体的自身中毒，为发病的根本原因。胡老认为，凡病的发作，盖由于患者的机体隐伏有食水瘀血的自中毒。

受此启发，我在临床上总结出了水、湿、痰、饮、郁、瘀、积、痞八证理念。活用经方，可在治疗主证的同时，顾及兼症，通盘考虑，全面调治。

1.水、湿、痰、饮

在《伤寒论》的六经辨证中，水与三阴关系极大，三阴证以虚寒为主，虚寒则水饮易于内停，故三阴病水饮多见，

辨治举例

咳嗽（慢性阻塞性肺病）

银某某，女，81岁。剧烈咳嗽、咳痰伴咳而遗尿10余天，加重4天，2006-11-21初诊。

有慢性支气管炎史20余年，每遇寒冷吸入凉气便咳嗽、咳痰。10余天前，因患感冒，咳嗽、咳痰，曾在一诊所用了头孢曲松加地塞米松针输液5天，病情不仅不减轻，而且更加严重，咳嗽频繁，咳大量白色痰，每咳时便遗出尿来。近5天来，咳嗽咳痰加剧，夜间尤甚，无法入眠。求治。

诊见：精神萎靡，阵咳不断，剧烈时上气不接下气，咳白色痰，剧咳时遗尿，畏冷，乏力，困倦思睡，无汗，口不渴，不苦、不干，面暗唇青，舌淡暗，舌体胖大、边有齿痕、苔白滑润，脉沉细。

六经方证辨析：咳嗽、咳白色痰，畏冷，无汗，为太阳伤寒表不解，寒饮内伏。

精神萎靡，乏力，困倦思睡，纳差，面暗唇青，舌暗，舌淡，舌体胖大、边有齿痕、苔白滑润，脉沉细，为太阴、少阴虚寒兼痰饮。

咳时遗尿，为膀胱咳，乃中、下焦阳虚水停，膀胱失约。

四诊合参，辨证为太阳、太阴、少阴虚寒兼痰饮阻肺，阳虚水停。治宜温阳化饮，通阳利水。方拟四逆汤、小青龙汤合茯苓甘草汤加减：炮附子（先煎1h）、干姜、炙甘草、茯苓、生姜30g、桂枝、半夏、白芍、五味子各15g，麻黄、细辛各12g，3剂，日1剂，水煎分3次服。

二诊：药后精神好转，诉服1剂后当夜咳嗽咳痰次数已明显减少，3剂服完，咳而遗溺症状基本消失，仍乏力倦怠，又加炮附子（先煎1.5h）至45g嘱再服3剂。愈。

按：该案患者久病年高，感寒即入于太少二阴，致使阳虚寒盛，水饮内停，治之关键在于扶阳温化水饮，故以四逆汤温扶太少二阴之阳，以小青龙汤解表蠲饮，以茯苓甘草汤温阳行水治咳则遗尿，元代医家王好古在《此事难知》中用茯苓甘草汤通阳利水治膀胱咳效佳。

2、瘀血

在《伤寒论》、《金匮要略》上，治疗瘀血的有几个非常有效的并适用范围很广的方剂：抵挡汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸，当归芍药散。这是经常用到的有效方剂。

抵挡汤

本人对于心脑血管病患者，特别是脑梗塞后遗症患者凡有较重瘀血见证者，常合用抵挡汤，其中的虻虫多是以当归、红花代替，疗效较好。

桃核承气汤

桃核承气汤由桃仁、桂枝、大黄、芒硝、炙甘草五味药组成，方中桃仁活血化瘀以破蓄血，《神农本草经》谓桃仁“下瘀血，血闭，……破症瘕积聚”。桂枝辛温，辛散血结，温通经脉，用在本方不是解表，而在于理气通阳。通阳可行阴血，理气能助血行，因为，活血化瘀，理气为要，气机活泼则血行畅达，再者，在大量寒凉药中加如桂枝一味辛温之品，可增强桃仁、大黄、芒硝的功用。大黄苦寒，既能清泻热邪，又能去瘀生新，破积滞。芒硝咸寒，软坚散结，功能泻热破结。大黄虽可祛瘀生新，但力尚不足，故加滑利之桃仁与大黄协同，清热逐瘀之疗效更佳。炙甘草既能护胃安中，又能缓诸药峻烈之性。

本汤证的病机为瘀热互结于下焦，证候特点为少腹急结、神识异常、小便自利、脉见沉涩，这是蓄血证辨证的四大依据。

使用本方要点：

1.芒硝用量可活用，如血瘀而无热象，大便通畅者，可以少用或不用；

2.桂枝在本方中必不可少，因为桃仁破血而行，桂枝行血不破，桂枝、桃仁两药配伍对活血化瘀起着重要作用。

3. 空腹服用，因为本证病位在下焦，先服药后再进食，有利于药达病所。

古人服药经验：

其一病在胸膈以上者，先进食后服药；病在心腹以下者，先服药后进食；

其二本方药力猛烈，只可暂用，不可久服；孕妇及年老体弱者慎用；

其三药后病人有轻度腹泻，即“当微利”，也有少数病人有轻微腹痛反应，一般停药即止，毋需处理。

综观全方虽为攻瘀逐血之剂，但较抵当汤的作用和缓，因而服后并不一定下瘀血，而反取其通泄作用，故方后自注“当微利”即是药后的效应。

现代临床应用

脑血管意外，精神分裂症，脑外伤后遗症，糖尿病，肾功能不全，高脂血症血瘀头痛、头晕等。

当归芍药散

我抓住肝血虚而血郁滞，脾虚而湿停，肝脾不和之病机而用于心脑血管病中，收效良好。

“当归芍药散”中芍药敛养肝血，缓急止痛，当归助芍药补养肝血，川芎行血中之滞气（川芎乃血中之气药，治气血郁滞之证，最适宜应用川芎，川芎味辛气温，归肝、胆、心包经，功能活血行气，祛风止痛，能上行头目，中开郁结，下调经水，既能活血化瘀，又可行气通滞。川芎一味，最能达到王清任在《医林改错》中所谓之“气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患不除”的功效），三药共以调肝养血活血；泽泻利湿降浊，白术、茯苓、健脾益气除湿。三药以治脾，诸药合用，肝血足则气得调达，脾得健运，肝脾两和，气机调顺，不仅原文所谓腹痛主证可除，而且由肝脾失和所致之眩晕，头身疼痛，肢体麻木、挛急，浮肿，小便不利等症均为所宜。

“当归芍药散”运用之妙在于药量的调节，血虚为主者，白术、茯苓、泽泻三味水药量宜小，血郁滞者当归、芍药、川芎三味血药量宜大，湿盛浮肿者，三味水药应重用。

桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”，是临床常用经方，由桂枝，茯苓，丹皮，桃仁，芍药等5味药组成，具有活血化瘀，缓消癥块的功能，其特点是祛邪以固本，下瘀不伤正，行水不伤阴，阴阳兼顾，气血并调。对于病机与瘀血阻滞，寒（湿）痰凝滞有关的病证，皆可以本方化裁使用，特别对于心脑病的治疗，具有良好地消除痰瘀互结，痹阻脉络，即消除动脉粥样硬化斑块（实际上，动脉粥样硬化斑块与中医之“癥结”“癥块”的意义相近，只不过“癥结”、“癥块”是指腹内结块的病，而动脉粥样硬化斑块是在血脉中结块）的作用。方中桂枝既可温通经脉，以达活血通经之功，又可通阳化气，以显温化痰饮之效；赤芍祛瘀止痛、破坚散癥；桃仁破血消癥；丹皮为血中之气药，入血分能行气滞，祛瘀血，有活而不留，行而不峻的特点；茯苓渗利下行而益心脾之气，有助于行瘀血。现代药理研究表明，本方能明显降低全血比粘度，全血还原比粘度，血浆比粘度，纤维蛋白原浓度，增加红细胞电泳速度。

我国近代著名的经方大师胡希恕教授临证最擅长应用“桂枝茯苓丸”和“当归芍药散”这两个经方，常常据证灵活加减与它方合用，特别在辨治冠心病和脑病时，更是将这两个方子活用到了炉火纯青的境界。我通过研读胡老先生的学术理论和医案，对桂枝茯苓丸和当归芍药散在心脑血管病的应用上也深有体会，常常据证合以扶阳方药，温通阳气以促通脉活血，大大提升了这两个方子的养血活血，健脾利湿（当归芍药散），温通经脉，化瘀消癥（桂枝茯苓丸）的功效。

辨治举例

眩晕（腔隙性脑梗塞）

杨某某，男，76岁，退休工人。头晕伴极度乏力1月余。2007-9-22初诊。

患者1月前，曾因头晕、语言不清伴乏力，去市某医院诊为腔隙性脑梗塞，住院治疗12天，出院后语言不清基本消失，但仍有头晕、头昏懵、乏力，且乏力渐加重，每天不坐即躺，躺也睡不着，不想活动，汗出多，动辄甚，服用不少治疗脑梗塞的中西药物，基本无效，求治。诊见：精神萎顿，神志清楚，头晕、头昏懵伴极度乏力，自汗，纳差，口干不欲饮水，口不苦，眠差，二便调，舌质紫暗，舌体胖大、苔白厚滑腻，脉沉细弱。

六经方证辨析：精神萎顿，头晕、头昏懵，乏力，自汗，纳差，眠差，脉沉弱为太阳表虚，阴阳不和之证合太阴中气亏虚证。

口干不欲饮水，舌质紫暗，舌体胖大、苔白厚滑腻，脉沉细，为水饮内停兼瘀。

四诊合参，辨证为太阳、太阴合病，兼瘀血阻滞，水饮上犯。治宜调和阴阳，去瘀化饮，方拟黄芪建中汤合桂枝茯苓丸化裁：黄芪、桂枝、茯苓、党参、炙甘草、生姜各30g，白芍、赤芍各18g，茯苓30g，当归、桃仁各15g，山萸肉60g，红枣7枚（掰开）。5剂，日1剂，水煎分2次服。

二诊：头晕、头昏懵明显减轻，乏力、自汗好转，仍失眠。上方加茯神30g，继服5剂。

三诊：诸症明显好转，已可外出活动，但走不远就想歇息，仍气力不够。上方加黄芪量至45g，又服5剂。痊愈。

按：该案年高慢性病久，气血阴阳俱虚，瘀血阻滞，水饮内停而致诸症，病机主在阴阳不和，中气亏虚，故以黄芪建中汤证补益中气，调和阴阳，合以桂枝茯苓丸以丸为汤剂，活血化瘀，温化水饮，方中以当归代丹皮是用当归既能补血又能活血之功。加山萸肉是取其“温中”（《本经》，既可补阳，又可益阴，且有涩精敛汗之功。加党参主要在于加强补中益气之力。

3.痞

《伤寒论》所论的痞证，是临床上最常见的病证，不仅可单独发病，而更多见于一些急慢性病症的兼症中。

痞证是患者的自觉症状，自觉心下窒塞胀闷不舒，但按之却柔软没有压痛，其特点可以概括为：外无形迹，内无压痛，自觉痞满不舒。正如《伤寒论》149条所说“但满而不痛者，此为痞”，154条所说：“心下痞，按之濡”。

痞证的部位为“心下”，即胃脘部，因胃脘居于心之下，所以说痞的病变部位就是胃脘部，但与肝脾密切相关，中焦脾胃，《伤寒论》154条所谓“其脉关上浮”也证实了痞证的病变在于中焦，因为，关脉候中焦、脾、胃、肝。

痞证的成因是因为误下，如《伤寒论》第131条谓：“病发于阴，而反下之，因作痞也”，病发于阴是指胃气虚，内无有形之痰水内结，却被误下脾胃损伤，寒热错杂于中焦，升降失职所致。而从临床实践来看，痞证误下者并不太多见，而因为多种因素，如表邪入里（所谓肠胃型感冒），饮食饥饱无常、饮食不洁，起居无常，情志失调，脾胃虚弱等所致之多见，正如《素问·太阴阳明论》所谓：“饮食不节，起居不时者，阴受之，……入五脏则瞋满闭塞”；《素问·异法方宜论》谓：“脏寒生满痛”。实际上，西医之急慢性胃炎，功能性消化不良，胃肠神经官能症，胃下垂等疾病，凡表现为上腹部满闷不舒者，皆可按痞证辨治。

痞证之病机，总由气机痞塞心下所致，即所谓“但气痞耳”（第151条），即中焦气机阻滞，升降失常。

痞证类型，主要谈谈五个泻心汤证，根据其病邪性质的不同和临床表现之异，主要分为以下2类：

【1】热痞

热痞分为三种，其一是单纯的热痞证，如《伤寒论》154条云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，此即无形邪热壅聚心下，胃热气滞，气机痞塞所致，除具有“心下痞，按之濡”的主症外，必伴内热之象，如寸关脉浮盛或浮数、烦渴、苔黄等。

其二是热痞兼表证的治法，如《伤寒论》164条所谓：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”，此因表证误下，汗下失序，表邪化热内陷，结于心下滞塞气机而为热痞，在既有热又有表证的情况下，应当先解表后治痞，但也可以在解表的同时兼以除痞。

其三是热痞兼表阳虚证，如《伤寒论》155条所谓“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，这一条方药由大黄黄连泻心汤加附子组成，除具有大黄黄连泻心汤的典型热痞证之外，又见“恶寒汗出”，此“恶寒汗出”，没有头痛、流清涕、脉浮等表证，所以，不是表证而是表阳虚，卫外不固，病机乃胃热气滞，卫阳不固。

【2】寒热错杂痞证

脾胃升降失常，寒热错杂中焦，气机痞塞所致，此包括三个泻心汤证：半夏泻心汤证、生姜泻心汤证和甘草泻心汤证。这三个泻心汤证，在证候上，除皆有“心下痞”的主症外，必有呕逆、肠鸣、下利的脾胃不和之症，这是寒热错杂之痞证的显著临床特征。而三者的病情偏重不同，证候表现亦各有侧重：

《伤寒论》149条“但满而不痛者”的半夏泻心汤证之“痞”是由寒热之邪痞塞中焦，脾胃升降失常所致。半夏泻心汤证的突出特点是偏重于胃失和降，胃气上逆，呕逆症状一般较甚。

《伤寒论》157条“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利”的生姜泻心汤证，此“心下痞硬”是按之腹肌有紧张感，但按之不痛，乃脾胃不和，水饮食滞阻结于中焦，气机痞塞较甚所致。生姜泻心汤证偏重于胃虚不化水谷，水食停滞，故有干噫食臭的特有症状，同时心下痞与肠鸣亦较半夏泻心汤证为甚；

《伤寒论》158条“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安”的甘草泻心汤证，此痞为脾胃虚弱，水谷不化，痞利俱甚所致。甘草泻心汤证偏重于脾胃虚弱，故其证以痞、下利俱甚为显著特点，因其中虚气逆较甚，影响心神不安，故还并见心烦不得安之症。

痞证的治法和方药。《伤寒论》创立的五个泻心汤，一方代表一法，法度谨严，组方合理，且煎法特殊，不仅成为治痞名方，而且可广泛运用于多种疾病中。

大黄黄连泻心汤：功效为泻热消痞。以其轻扬之剂，清宣无形邪热，是治疗单纯热痞证之主方。方用小量大黄以泻热和胃，黄连、黄芩清热诮痞，妙在本方不用煎煮的方法，不是取其荡实攻下之力，而是以麻沸汤（即开水）浸泡少顷服用，取其气轻味薄，轻扬清淡，以清泄心下之邪热。本方不仅治热痞，而且常用治胃热吐血之证，《金匮要略》用治“心气不足，吐血、衄血”，清·唐容川用作胃热吐血之主剂，并云：“泻心即是泻火，泻火即是止血。”

附子泻心汤：功效为泻热消痞，扶阳固表。以大温大热的附子与大苦大寒的大黄、黄连、黄芩相伍，寒温并用，补泻兼施，为治疗热痞兼表阳虚之主方。方用大黄，黄连、黄芩，以麻沸汤（即开水）浸泡少顷取汁，仍是取其气轻味薄，轻扬清淡，以清泄心下之邪热之功。附子一味另煎取汁，是取其辛热醇厚之性，直入下焦，以发挥其温阳扶阳的作用。再将两汁混合，分2次温服，二者寒热异气，生熟异性，寒热、生熟并用，邪正兼顾，药虽同行，但各司其职，共奏泻热消痞、扶阳固表之功。

半夏泻心汤：功效为和中降逆消痞。以其寒温并用，辛开苦降，攻补兼施，阴阳并调，为治疗寒热错杂之痞的代表方。方以半夏为君，且以半夏名方，故当偏重于和胃降逆止呕，尤适用于寒热错杂之痞证中胃失和降，胃气上逆较甚者。在煎法上，去滓再煎，欲使其寒热之性融合为一体，以共奏调和阴阳、祛除寒热之功。

生姜泻心汤：功效为和胃降逆，散水消痞。本方与半夏泻心汤基本相同，亦属辛开苦降甘调之法，因本证胃虚实滞，兼有水饮内停，所以仍用半夏泻心汤辛开苦降，散结消痞，但减少干姜用量，加生姜并重用为主药，偏重于宣中温胃、宣散水饮。主用于寒热错杂之痞证中偏重胃虚不化水谷、水食停滞者。在煎法上，仍如半夏泻心汤去滓再煎，欲使其寒热之性融合为一体，以共奏调和阴阳、祛除寒热之功。

甘草泻心汤：功效为和胃补中，消痞止利。本方是半夏泻心汤加重炙甘草用量而成，重用炙甘草，并以此名方，主要是取其甘温补中，健脾和胃之力，仍属辛开苦降法，取半夏泻心汤以辛开苦降、散结消痞，重用炙甘草以补中虚，适用于寒热错杂之痞证中偏重于胃气虚弱、痞利俱甚者，重在调补中气以消痞止利。在煎法上，仍如半夏泻心汤去滓再煎，欲使其寒热之性融合为一体，以共奏调和阴阳、祛除寒热之功。三方皆去滓再煎主要是取其药性和合而共奏和解之功。

【3】辨治举例

胃痛（胃炎、胆囊炎）

张某某，女，43岁，营业员。阵发性胃脘部胀满疼痛1+月余。2009-7-16初诊。

患者平时饮食不规律，经常发作胃脘部胀痛不适。1月前，患者因感冒发热后过食油腻，便感到胃脘部胀满不适，继之阵发性疼痛，时轻时重，伴烧灼、嘈杂不适感，阵阵嗳气，严重时恶心呕吐，如此反复发作不愈，非常痛苦。曾去市某医院查胃镜和B超，诊为慢性糜烂性胃炎，胆囊炎，服用多种药物，效不明显。求治。诊见：精神差，面色苍白，纳差，口渴不欲饮，口不苦、不干，二便调，舌质淡红、苔黄滑腻，脉弦细。

四诊合参，辨证为太阴、厥阴合病，寒热错杂，升降失常。方拟半夏泻心汤合理中汤化裁：法半夏、白芍各30g，党参、干姜、生姜各20g，炙甘草、炒白术、黄芩各15g，黄连6g，红枣十枚（掰开）。3剂，日1剂，水煎分3次服。

二诊：胃脘部胀满及烧灼、嘈杂不适感减轻，已不恶心呕吐，仍有阵发性隐痛。上方去生姜，干姜加至30g，加醋元胡30g，继服3剂。

三诊：诸症明显好转，精神转佳，已有食欲，二诊方又服6剂。痊愈。

按：该案患者脾胃素弱，外感后又过食油腻，难以消化，中焦阳损，胃气伤伐，寒热互结，气机阻滞，升降失常而致诸症，病机关键在于中焦虚弱，升降失常，寒热错杂。治宜寒温并用，和中降逆，解痉消痞。故以理中汤温运中阳，以复中州之升降调和，合以半夏泻心汤辛开苦降甘补，寒温并用，交通阴阳，以调理中焦，降逆消痞。加白芍是与炙甘草合成芍药甘草汤，意在解痉缓急止痛。二诊加醋元胡是因其“治心气小腹痛，有神”（《汤液本草》），意在加强行气止腹胀痛之力。二方寒温并用，既兼顾到了患者素体中焦虚寒之证，又兼顾到了患者现发病之寒热错杂，升降失司之证。

口疮（复发性口疮）

邓某，女，35岁。口腔溃疡半月余，2009-8-1初诊。

患者有经常发作口腔溃疡史，一般常因感冒、劳累过度等而诱发。半月前，患者因加班疲劳过度而诱发口腔多处溃疡，感到口腔内痛如火烧火燎，无法进食，夜间较重，影响睡眠。曾服用维生素及不少清热解毒泻火药，无明显疗效，非常痛苦。诊见：乏力，心烦，纳差，右侧舌边、下唇内侧及左侧颊粘膜处有4处溃疡，纳差，二便调。舌暗红、苔黄腻滑，脉细。

四诊合参，辨证为厥阴、少阴合病。少阴虚寒，湿郁化热，寒热错杂，阴火上僭。甘草泻心汤合四逆汤化裁：炙甘草30g，炮附子（先煎1h）、干姜、法半夏各20g，党参、黄芩各15g，黄连9g，大枣7枚（掰开）。3剂，水煎服，日1剂，分3次服。

二诊：诉1剂药服后，当夜便不太疼痛了。3剂药服完，诸症明显减轻。上方继服3剂，诸症悉除。

按：该案患者经常发作口腔溃疡，也曾常服牛黄解毒片，黄连上清丸等清实火之品，这是当前治疗口疮（复发性口疮）的误区，不少医生也是这么开药为患者服用的，实是不明之举。该案患者素体阳虚，此次因过劳而发病，既有少阴阳虚，阴气上僭之证，又有寒湿郁而化热，湿热内壅，胃气不和之证。病机关键是寒热错杂，阴火上僭。治之宜寒温并用，一方面温扶阳气，引火归元；另一方面，清热燥湿，和中解毒。故方拟甘草泻心汤辛开苦降，寒温并用，补泻兼施，主治湿热内壅，胃气不和，热毒蚀于口舌之证。合以四逆汤温扶少阴之阳，引火归元，主治阴火上逆之证，二方相合，方证相应，疗效很好。

活用经方必须要重视经典原文，但又不能生搬硬套而局限在原文上。经方的加减要慎重，要按《伤寒论》的原则加减，所加药味要参照并合乎《神农本草经》对药物功用的论述，药物的比例要合乎经方比例，要多都多，要少都少。经方的合方，主要应与经方相合，但也可与时方相合，经方不是少了，而是应用无穷，经方不仅应于经方合用，也可以与唐宋以来的许多行之有效的时方合用。