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西安市莲湖区医院李玺

?腰痛一证，临床颇为多见，首见于《内经》，对其病因病机，证候表现，分经施治论述较详，《素问》中有刺腰痛论专篇，部分论述散在于它篇之中。本文将有关经文按其病因病机辨证分类归纳整理，结合后世医家注释分析病机，加以方药辨证论治，以便明晰经文，指导临证。

?一、寒湿腰痛:

(一)“感于寒，则病人关节禁固，腰雄痛，寒湿推于气交而为疾也。”(《素间·六元正纪大论》)。

(二)“足太阳脉令人腰痛，引项脊民，背如重状。”(《素问·刺腰痛论)})，张志聪注释:按此记经脉为病，而痛于腰之实证，与内伤肝肾外病筋骨之虚痛者不同。

(三)“膀肌足太阳之脉，挟脊扩腰，是动则病脊痛，腰似折。”(《灵枢·经脉篇》)，张景岳注释:本经挟脊抵腰中，故病如是，以湿淫所胜，土邪伤水也。分析以上三条经文腰痛皆属实证，其病因病机乃为感受寒湿之邪阻滞经脉所致之腰痛。临床表现特点与寒湿之邪致病性质有关，而见关节强直，屈伸不利;“腰背沉重，行动不便，腰痛如折，难以忍受。”临床多用散寒法湿，通络止痛之法。

?二、瘀血腰痛:

(一)“阳维之脉令人腰痛，痛上佛然肿。，(《素问·刺腰痛论》)， 张景岳注释:佛然、怒意、言肿突如怒也。

(二)“同阴之脉令人腰痛，痛如小锤居其中，佛然肿。”(《素问·刺腰痛论》)。?

(三)“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之。” (《素间·刺腰痛论》)，分析以上三条经文腰痛亦皆属于实证，其病因病机乃为闪挫或用力举重伤腰，脉络受损，癖血阻滞，气血不通所致之腰痛。临床表现特点与癖血致病表现肿块，刺痛，功能障得的特点有关，而见腰部患处突然怒胀发肿，腰痛剧烈，好象小锤在里面敲击;腰痛不可以俯仰，活动障碍，仰则要跌倒。多用活血化痪，通络止痛之法治之。

三、气滞腰痛:

(一)“厥阴之脉令人腰痛，腰痛如张弓弩弦。，(《素问·刺腰痛论》)。

(二)“肝厥阴之脉，是动则病腰痛，不可以俯仰。”(《灵枢·经脉篇》)，张志聪注释:是动在厥阴之动气，则病腰痛不可以俯仰。

(三)“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”(《素问·刺腰痛论)))，张志聪注释:夫分肉起于筋骨，属于气分，咳则动气，故不可以咳，咳则筋缩急也。分析以上三条经文腰痛亦皆属于实证，其病因病机乃为肝胆相为表里，肝主筋，其性疏泄，调节一身之气机，而喜条达恶抑郁。今夫肝胆气机阻滞，失其条达之性以致筋脉拘急，另则，气病及血，筋脉失养以致筋脉拘急而腰痛。临床表现特点与肝主疏泄，主筋的生理病理表现有关，肝病则气机阻滞，而见腰部强硬，象张弓弩弦，弓满待发之状，咳嗽则筋脉拘急，腰痛加剧。多以疏肝理气，缓急止痛之法治疗。

?四、湿热腰痛:“散脉令人腰痛而热，热甚生烦，腰下如有横木居其中，甚则遗搜。”

?(《素问·刺腰痛论}))，张景岳注释:散脉为足太阴之别也，散行而上故以名焉。其脉循股

入腹结于腰散下骨空中，故病则令人腰痛，热甚生烦，腰下如有横木居其中，甚则遗搜。分析此条经文腰痛属于实证，其病因病机乃为足太阴脾主运化，升清降浊，喜燥恶湿，故病则健运升降失司，水湿停滞，滞久化热，湿热流注于经脉而致腰痛。临床表现特点与湿热“重浊粘滞”致病性质有关，故见腰部重坠胀痛而热，好象有根横木梗阻在里面，使人烦燥不安，严重时可伴有遗尿。多以清热利湿，宣络止痛之法治疗。

?五、肾气不足腰痛:

(一)“足少阴之别，其病虚则腰痛。”(《灵枢·经脉篇》)，马元台注释:正气不足而虚则为腰痛。

(二)“解脉令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐。” (《素问·刺腰痛论》)，高士宗注释:腰者肾之外候，肾气不充于腰，故善恐。

(三)“解脉令人腰痛，痛引肩，目疏硫然，时遗波。” (《素问·刺腰痛论}))，高士宗注释:膀胧水府之气，不出于皮毛，故时遗搜。

(四)“有病厥者，诊右脉沉而紧，左脉浮而迟，”“冬诊之右脉固当沉紧，此应四时，左脉浮而迟，此逆四时。在左当主病在肾，颇关在肺，当腰痛也。”“少阴脉贯肾络肺，今得肺脉，肾为之病，故肾为腰痛之病也。”(《素间·病能论》)，张景岳注释:冬月而肺脉见于肾位，乃肾气不足，故脉不能沉而是浮迟，此非肺病，病在肾也。腰为肾之府，当病为腰痛。分析以上四条经文腰痛皆属虚证其病因病机乃为肾气 (阳)主一身之“元阳”，五脏六腑，四肢百骸，肌肤经络生理活动皆依靠肾阳的温煦气化作用。肾气充盛，温养经脉，则腰脊强健，俯仰转侧自如;肾气不足，经脉失去温煦，则腰脊冷痛，软弱无力，俯仰转侧不便，临床表现特点除腰痛主症外，伴有阳虚内寒的一些证候，则见四肢厥逆不温;阳虚阴盛，迫阳于外，故“左脉浮而迟;”肾志为恐，故而“善恐，”’肾气不足，膀胧失约，故表现“时遗搜。”临床多以温补肾气(阳)之法治疗。

?六、肾燥阴虚腰痛:

(一)“会阴之脉令人腰痛，痛上漂深然汗出，汗千令人欲饮。”

?(《素间·刺腰痛论}))，王冰注释:今阳气大盛，故痛上深然汗出，汗液即出，则肾燥阴虚，故汗干令人欲饮水以救肾也。

(二)“腰痛，不可以转摇，急引阴卵。”(《索问·骨空论》)。

(三)“’肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰。”(((素问·脉要精微论》)，张景岳注释:其色黄赤，为火土有余，而肾水不足，故病腰如折。

(四)“昌阳之脉令人腰痛，痛引膺，目硫疏然，甚则反折，舌卷不能言。”(《素问·刺腰痛论》)，张景岳注释:昌阳，即足少阴之复留也。分析以上四条经文腰痛亦皆属虚证，其病因病机乃为“’肾藏精”“主水”’肾阴(精)主一身之“元阴”，五脏六腑，四肢百骸，肌肤经络生理活动皆依靠肾阴的濡润滋养作用。肾阴充盛，滋养经脉，则腰脊强劲，俯仰转侧自如，’肾阴亏损，经脉失去滋养，则腰脊酸痛，软弱无力，俯仰转侧不便。临床表现特点除腰痛主症外，伴有阴虚内热的一些证候，’肾燥阴虚，故见腰痛汗出，汗出砍饮;’肾阴亏损累及肝阴，故而不可转摇，急引阴卵。肾阴虚火旺，故而肾脉搏坚.而长，其色黄而赤。肾脉注于胸中，故痛引膺。肾阴不足，不能上注于目，故表现目硫疏然。严重时，则反折，舌卷不能言。临床常见于温热病极期阳盛阴耗，肾水亏竭，经脉失养所致。以上四条三证多以滋补肾阴(精)之法治之。

?结语从以上各类辨证中看出，《内经》所论腰痛提示出腰痛一病非皆属虚证，亦并非独归责于肾，其它脏腑失调，经脉受邪的病变，皆可引起腰痛，由此可见“腰痛肾虚其本也”一说欠缺，正如姚止庵所言“人之一身屈伸俯仰惟腰是赖，故病则多痛，自足太阳以至

奇经别络等并令腰痛……世以为尽属肝肾者误也。”因此，临床见到腰痛绝不可不审证求因，一概而论惟用补肾药，应当四诊合参，辨明虚实，探求病机之所在，立法谴药，方能奏效。

(本文承蒙傅贞亮副玫授审阅，特此致谢。)