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临床上失眠证多由情志所伤,劳逸失调,病后体虚,阴虚火旺,心失所养.肾阴亏虚等所致。
而《伤寒论》所载多因误治所致,其病机涉及热扰胸膈、内热炽盛、阴虚火旺、胃津亏损、阴血亏虚以及阴盛阳脱等方面,兹分述如下。
1.热扰胸隔
“发汗吐下后，虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。”
本条所言“不得眠”,是经攻邪三法后。
表里实邪已去,唯余热未尽,留扰于胸隔,心神为余热所扰而致。
正如成无己所说:“发汗吐下后.邪热乘虚客于胸中。谓之虚烦者,热也。胸中烦热，郁闷而不得发散者是也。热气伏于里者,喜睡。今热气伏于上，烦扰阳气.，故不得眠……”
本证与一般的火热证如肝火、心火、肺热等不同。
其病机为火郁而不伸,火热之邪蕴郁于胸隔。
其轻者,心中烦热,不得眠;
重者,心中烦郁至甚,反复颠倒,莫可名状。
故治疗宜“火郁发之”，栀子豉汤清宣郁热。
方中栀子清透郁热,且导火下行;
豆豉轻浮上行,清表宣热。
郁热得宣得散，则心神自宁,胸隔气机通畅,气血调和,不得眠诸症自除。
2.内热炽盛
“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针,必怵惕，烦躁不得眠……”
本条证候原属里热证。
今误用温针强发其汗，以火济热，致使里热更炽，热扰心神，加之热伤阴血，心失所养，因而出现烦躁，惊恐.不得眠。
成无己云:“此表里有热，若加烧针，则损动阴气，故怵惕，烦躁不得眠。”
章楠谓:“……而用烧针助其邪火,故怵惕烦躁不得眠,比谵语略轻也。”
本证与热扰胸膈证虽同属热扰心神致“不得眠”，
然上证仅为余热留扰于胸膈部位,证仅见心烦失眠;
本证为邪热内盛，充斥上下，
故见全身性里热症状,如壮热,多汗,口苦,口渴喜饮,惊惕烦躁,不得眠。
原文虽未出示治法及方药,但根据病情。依“随证治之”的原则，可选用白虎汤一类辛寒清热方剂治疗。
3.阴虚火旺
“少阴病,得之二三日以上,心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”
“少阴病,下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”
“不得眠”有因阳热盛者，亦可见于阴虚证。
其人素体阴液亏虚，邪入少阴，易从热化，此乃肾阴先虚；
或热邪耗伤真阴,而表现为阴虚阳亢的证候。
其形成原因,由肾阴虚而肾水不能上济于心火，心火独亢于上而致心神不安,故烦乱不得眠。
治宜滋补肾阴为主,兼以降火清热,方用黄连阿胶汤。
本证与热扰胸膈证都有心烦,不得眠,但热扰胸膈证之不得眠邪气盛为矛盾的主要方面,津液耗损不甚，故为实证,可见舌红苔微黄,脉数之征。
本证为心肾不交,由肾阴不足、心火偏亢所为,正虚为矛盾的主要方面,故为虚证,可见有咽干口燥,手足烦热,舌红绛少津,苔少或无苔，脉沉细数等虚热症状。
若阴虚同时又出现水热互结者,亦有“不得眠”症。
治疗宜滋阴清热利水,方以猪苓汤，
黄连阿胶汤证与猪苓汤证之“不得眠”病机基本相同,只是后者不仅阴虚有热。
更重要是挟水气不化，水饮内停,且以此为主要表现；
而前者只是单纯的阴虚内热证,无水饮内停见证。
两者主要区别点在于小便通利与否。
4.胃津亏损
“太阳病,发汗后，大汗出,胃中干，烦躁不得眠.，欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈……。”
此乃太阳病发汗过多而引起的一种变证。
表证当用汗法，但应汗出适宜。
即“遍身漐漐似有汗者益佳”，若汗出过多，“如水流漓”则表证虽解,却损伤了津液，而导致胃中干燥，其主要表现为口渴.烦躁,不得眠。
这里“不得眠”产生的机理,正如方有执所说:“不得眠者,胃为阴,干则不足.不足则不和,不和所以不得眠也。”
《素问》“胃不和则卧不安”,此之谓也。
本证“不得眠”往往见于大汗出等津伤之后，此为与其他“不得眠”之鉴别要点。
对此仲景未提出方药治疗,但指出渴欲饮水，乃饮水自救之故。
但此时胃津亏少，胃气不足，多饮则易造成胃中停饮之患,
所以少量频服水浆，令胃气调和，为其治疗方法，待胃津恢复则诸症自解。
5.阴血亏虚
“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴不得眠。”
素患衄血,阴血已伤,纵有表证,也应顾及其素虚之体，不可任意大汗，
或单纯辛温发汗，而更伤其阴血，此夺血者勿汗也。
如若单纯发汗，则重伤阴血，心神失养，故见“不得眠”。
本证为仲景于汗法禁忌证中提出，其“不得眠”为误汗后之变证，
同时还可见有额部下陷，筋脉拘急，双目直视等阴血大亏之征。
仲景虽未出示方药,然临证可本辨证论治精神，酌情选用滋阴补血类方药治疗。
6.阴盛阳脱
“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐。至五六日,自利,复烦躁不得卧寐者,死。”
少阴病本应“但欲寐”，本条反见“烦躁不得卧寐”,
乃少阴阳气大衰,阴寒盛极,正不胜邪.阳气浮越,阴阳离绝之征兆,为少阴病危候。
正如喻嘉言谓:“……至五六日下利有加,复烦躁不得卧寐,非外邪至此转增。
正少阴肾中真阳扰乱,顷刻奔散，即温之亦无及，故主死证也。”
本证“不得卧寐”为阴盛阳脱之次症。
其主症可见有“身大热，反欲得衣”，面赤如妆，冷汗出，下利清谷，手足逆冷等症。
然临证纵有一线生机.必施以救治,可急投通脉四逆汤破阴回阳,通达内外。
失眠一症总由心神被扰所致。
《伤寒论》中以邪热及阴亏为患者居多，因此在治疗中以清热及滋阴为主：
证属实热者当直清其热；
阴虚内热者宜滋阴清热；
阴血亏虚者应滋阴养血；
若仅为胃津不足,则“少少与饮之”即可;
若属阴盛阳脱所致者，尚须回阳救逆。
这些治法在实践中颇为实用，同时也体现了中医“同病异治”的辨证论治精神。
失眠一症总由心神被扰所致。本文分证型论述其治疗之法，在临床实践中具有指导意义。
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