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临床型中医人才成长的三阶段

目前，院校教育是国家培养临床型中医人才的主要和重要途径。然而，刚进入临床工作的中医生，临证水平往往一般；而西医相对中医好掌握、见效快，每天面对患者，往往会不自觉地选择西医的方法，对中医的兴趣就逐渐冷下来，甚或忘却。

等到三五年后，发现西医也不是所有问题都能解决，尤其是面对一些慢性难治性疾病，感觉更是如此。此时，再回过来学习中医，因为精力和时间的问题，总感觉力不从心，学不到位，有的人干脆就不再学习中医。从中医院校毕业的学生大多变成了不中不西或西医医生，严重脱离了中医队伍。这就是中医院校毕业的医学生走向工作岗位后的现状。

以自己从医经历来看，我认为这种现状是可以改变的。这种改变需要三个阶段：衷中参西；能中不西；只中不西。当然，要完成这三个阶段，需要知识、阅历和时间。

衷中参西

第一阶段：衷中参西。这一阶段是从学校毕业走上工作岗位、刚进入临床的医生，直到任住院医师期间，衷中参西非常重要。衷中就是要有牢固的中医专业思想，形成中医的临床思维；参西，就是要有很好的西医临床基本知识和基本技能，为更好地运用中医药解决临床问题服务。

怎么就能做到“衷中”呢？四个方面的学习非常重要。

一是熟读经典，在经典学习中把握中医方向。大学时，我不看注解，通读《黄帝内经》两遍，后来体会到对掌握中医的整体思想很有用，尤其后面的运气七篇，对理解中医天人合一的概念与内涵、自然环境对人体生理病理的影响等，帮助很大。

内经的文字古奥，言简意深，有些需要多年以后才会体会或理解，比如“肾苦燥，急食辛以润之”。上学时我的理解是得燥病，当甘寒养阴才对，怎么会用辛味之药，辛味怎么会润呢？后来临床上我接触一例肾阳虚极患者，因长期失眠、便秘，服用大量大黄、黄连、黄柏、石膏等寒凉之品，致多年来腰以下畏寒怕冷，足后跟痛皮肤粗糙。虽夏日，亦需厚衣加身。恶凉食，舌淡白、有齿痕，脉沉细。予当归四逆汤合附子理中丸和四逆汤，大剂姜、桂、附，调理2个月后诸症消失，尤其足后跟痛消失，皮肤光滑，不再起皮屑。

回过头来，再看《内经》中的《素问·脏气法时论》“肾苦燥，急食辛以润之”“开腠理，致津液，通气也”“肾苦燥，急食辛以润之”。肾所苦的“燥”为肾阳虚弱，鼓动无力，气化不及，津液内凝，失去正常的濡养作用，而并非津液不足所致。此等燥象，非大辛大热之品，辛以散之，热以行之，不足以起沉寒，破痼疾，行气化水，布散津液，破阴回阳，散寒通脉。理解内经深意，已是我工作20余年之后。

二是跟师学习，在跟师过程中体会中医魅力。大学时，我有幸跟师伤寒大家刘渡舟教授；在北京协和医院毕业实习时，跟师中医学家祝谌予先生每周二、四上午出门诊。这两位教授理论功底深厚，医术精湛，善用方药，活人无数。在老师身边抄方数年，我常能感受到中医的魅力。

三是大量阅读，在文献阅读中感悟中医思想。古人说，读万卷书，走万里路；心有灵犀一点通。读书，就是积累灵犀的量变过程。只有这样，我们在临床面对患者运用中医时方能够左右逢缘。读书的过程是我们理解经典的过程，也是我们掌握前人经验的过程，更是我们提高辨证论治水平的过程。尤其是刚刚步入临床的年轻中医师，多读医案类书籍，对于尽快进入临床状态，取得疗效，增强运用中医治病的自信大有裨益。

四是勤于临床，在临床探索中收获中医疗效。做医生，只知读书不行，要多上临床。中医的书籍，大致分三类：

一类书是由非临床一线的人写的，这类作者不看病，或临床机会少，但善于文字整理或书籍整理。这类书籍的特点是文字优美，但错误的观点和经验较多，很多地方不足取，不上临床，但读其书，易走偏路；

第二类书是勤于临床、但又不擅长写书的人写的，这类书读起来较艰涩，但较实用；

第三类书是由既长期临床又有文字功底的人写的，好读又实用。如《傅青主女科》《张景岳全书》《陈士铎的石室秘录》等。不临床，无以知医书所载之真假；不临床，无以将书中所记转化为自己经验；不临床，永远对药物无以体会。不临床，永远都是纸上谈兵。

再谈“参西”。“参西”很重要，但怎么“参西”，“参西”哪些知识？

我从医20余年，从事过10余年中医、西医大内科，从住院医师到主任医师，从科室副主任到科主任，对此有一些心得体会。对于一个年轻临床医生，三个方面的西医知识很重要。一是疾病的诊断和鉴别诊断。对就诊的每一位患者，疾病的西医诊断必须明确。

比如面对水肿患者，从事肾病专业的医生，不能只知道肾病可以引起水肿，心病、肝病、内分泌紊乱亦可以引起，这些病的临床特点是什么，诊断必须明确。即便是肾病引起，也需弄清是肾小球疾病，还是非肾小球疾病引起的；是肾小球疾病引起的，还需弄清是原发性肾小球肾病，还是继发性肾小球疾病引起的。其病理类型又是什么？

二是急危重患者的处置。刚从中医院校毕业的学生，上临床后对急危重患者的诊断和处置能力不强，这是必然的。对此应知难而上，多学习，多临床。多看、多想、多动脑、多动手，争取3～5年内能够掌握，而且，必须掌握。如果掌握不了，管理病房将会吃力，管理科室更是力不从心，不能服众。肾病专业的医生，不管是门诊，还是在病房，遇到心梗的患者就诊，或者是在病房患者心梗病发作了，假如诊断不清，前期的抢救和治疗措施跟不上，会耽搁病情。任何一个脏器疾病到后期都会影响到全身多个脏器功能的损伤。

所以，急危重症的处置能力是非常重要的。急危重症的处置过关了，将对后面的工作和专业上的进步打下坚实的基础。三是西医的特效治疗方案。内科疾病的西医治疗措施大致有三类：特效治疗、对症治疗、支持治疗。后两种大家比较熟悉。特效治疗，如结核病，中医认为是顽症，治疗效果不好。但西药抗结核杆菌的治疗效果非常好。这就是西医的特效治疗方法。类似的治疗消化疾病的抗幽门螺旋杆菌治疗、感染化脓性疾病的抗菌治疗、甲状腺功能亢进的抗甲亢药物，肾病的激素和免疫抑制剂的治疗等都是非常特效的。但这些方案的具体应用时，是单用还是联用，是标准用法还是冲击疗法，各种疗法的适应症、药物的副作用等，都需要医生非常熟悉。

能中不西

第二阶段：能中不西。这一阶段是指工作3～5年以后，具备一定的西医知识，对所在的领域能够应对临床的问题，对自己有足够的自信，能保证临床的安全。大概就是主治医师到副主任医师阶段。这个时候开始要坚持能中不西，也就是尽量用中医药解决临床问题。这一阶段处于临床摸索阶段。治病有时有效，有时没效。经验很零散。但一定要坚持，不断积累经验。坚持能用中医药解决的问题不用西医解决，用中医药治不了的，用西医药保底，以不耽搁患者病情为最重要。

怎样才能做到能中不西？

首先，坚持中医思维。这一阶段，因为西医知识掌握和了解的比较多，满脑子都是西医思维，最常见的现象就是：常常根据中药的现代研究开处方。比如遇到支气管炎的病人，咳嗽、咯痰，不去辨证，而是只记住了金银花、连翘抗病毒，甘草、半夏化痰，党参、黄芪提高免疫力，开出一方自觉不错，然而患者吃了没效，就说中药效果不好。这个病人是外感风寒而表现为支气管炎，应该用祛风散寒的中药，结果用金银花、连翘等寒药，岂由能治好之理。更有甚者，用黄连、蒲公英等苦寒之品，外感没治好，又增他疾。有的医生还对患者念叨：“我用了这么多抗病毒的中药还不见好，看来你的病很难治，得用高档抗生素。”这种现象在临床上很常见，医生要有辨证意识，要回复中医的临床思维：辨证论治，理法方药，三因制宜。

其次，善于思考创新。刚参加工作时，我用中药治疗过敏性紫癜总是无效，不得不使用西药治疗。西药最大的问题是减停药物时反复。一次偶然的机会，一个患儿的母亲对我说：“孩子很奇怪，每遇天阴下雨下肢紫癜就出现了。“这句话让我想到了内经所言：“湿邪为病，下先受之。”一改原来紫癜血热病机的认识，我从湿邪入手，用三仁汤治疗，患儿得以痊愈。后以此法，治疗很多双下肢为首发病变的过敏性紫癜及过敏性紫癜性肾炎，并总结出过敏性紫癜湿毒证，创制抗敏除湿汤，临床获得极好疗效。

我认为，坚持能中不西，总能找到治疗疾病的办法。面对普遍治疗效果不好的疾病，如肾病蛋白尿、肿瘤等疾病，要去思考为什么，怎么办？蛋白尿，在过去中医书中无记载，多见于中医水肿、腰痛等病证。我就去收集有蛋白尿的肾病的临床表现，探寻其病机规律。后来我总结蛋白尿的病机以气阴两虚、湿热瘀血为主要病机，予益气养阴、利湿活血为法治疗。在具体选方用药时，结合自己的经验，反复实践，总结出治疗蛋白尿的芪地固肾方，效果非常显著，对难治性肾病蛋白尿有很好的作用。这就是在传承中的创新。基于临床疗效的中医科研创新才有生命力。对于一些慢性难治性疾病如肿瘤性疾病，不仅要去思考治疗思路、具体的解决办法，还要正确评判药物的疗效。现在提倡肿瘤患者治疗目标：1.带瘤生存；2.相对延长寿命；3.提高生存质量。给我们正确评判中医药治疗肿瘤性疾病有了很好的指导意义。

第三，做到胆大心细。常读书、多读书是好事。同时要勤于临床，不在临床上大胆使用。比如大剂量黄芪利尿消肿，到底有没有效果，剂量大到什么程度。到底有没有副作用？为什么别人能用到200～300克，有没有必要，有没有危险？清代鲍相璈《验方新编》记载：四神煎：生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两。主治：鹤膝风（两膝疼痛，膝肿粗大）。一剂药量一斤半，能这样服吗？这方子能用吗？不能用，为什么有人记载呢？这些问题只能自己用后才能回答。大多医生都知道细辛不过钱的说法，为什么河北唐山的刘沛然教授在《细辛与临床》中使用大剂量细辛，能起沉疴、治顽疾？在临床上大胆尝试非常重要，只有尝试，书上的经验才会变成自己的经验，才会真正解决临床问题。但绝不能盲目的大胆。很多药物可从小剂量开始，下一次可直接用大剂量的半量，渐加至大剂量。例如，当归、白芍可先用各45克，二诊时用90克。当积累一定经验后逐渐过渡到直接用到90克。就像我临床用附子一样，喜欢渐加法：从小剂量开始，逐步增加剂量，中病为止。

第四，勤于总结提高。这一阶段应勤于观察，善于总结，提出新观点，创新中医科研思路。发表学术论文，基于临床申报各类课题，取得各级各类成果，为日后的发展打好基础。我通过大量病例的观察总结，于2003年提出糖尿病的湿热病机，一反过去糖尿病阴虚燥热病机观点，后来被同道广泛认可。

只中不西

第三阶段：只中不西。这一阶段大概到了主任医师以后，有些人可能担任科主任。经过长时间的探索与积累，有了较丰富的经验，能够达到运用中医药治疗大多数疾病的水平，而且疗效可靠。

这一阶段：

1.梳理临床经验。

经过长期的临床实践，已经有了丰富的临床经验，但大多比较零散。总结临床经验非常必要，并使之系统化。比如：过敏性紫癜性肾炎，我经过长期观察和临床实践，发现其发病由于病因病机的不同，在运用抗敏除湿汤治疗过敏性紫癜性肾炎湿毒证的基础上提出三部六法治疗本病，对临床有很好的指导意义。三部：指病分三个部位，病见咽喉、病见下肢、病见全身三个部位。病见咽喉，以血毒为主要病机，予清热解毒法，用仲景甘草桔梗汤加金荞麦。病见下肢，以湿毒为主要病机，予抗敏除湿法，用自拟抗敏除湿汤。病见全身，病机分虚实，实证以血热和营卫不和多见，血热用清热凉血法，方选犀角地黄汤；营卫不和用调和营卫法，方选桂枝汤。虚证以脾虚和肾虚多见。脾虚健脾益气，方选香砂六君子汤或薯蓣丸；肾虚养阴补肾，方选六味地黄丸或自拟芪地固肾方。

2.凝练学术思想。

临床经验要上升到理论的高度去认识，凝练学术思想就显得非常重要。在慢性难治性疾病治疗中，许多医家已经注意到同时存在虚实病机，但虚实病机的关系是什么？以往的研究提出虚实兼杂、虚实相兼等，经过长期的观察和思考，我、发现虚实病机存在互为因果的关系。提出虚实同治的治疗原则，运用张仲景的薯蓣丸治疗慢性肾功能衰竭。并以虚实相因的病机理论指导肿瘤性疾病，及一些难治性疾病的治疗均取得了很好的效果。虚实相因病机的提出就把一个临床问题提高到了理论的高度，成功地凝练了学术思想。

3.整理临床医案。

临床疾病非常复杂，病人病情常常没有同一性。医生的经验有时也很难系统化，常常需要以医案的形式予以记载流传。从医以来，我每年接诊的疑难杂病很多，有些非常有借鉴意义。如用四逆汤和附子理中汤治疗妇女头皮发热案，用柴胡桂枝汤治疗80岁妇女游走性皮肤发热案；用大剂附子细心治疗足跟皮肤粗糙案；治疗膜性肾病大量蛋白尿案；治疗双膝关节肿胀案等等。

4.探索未知领域。

在学习中创造，在扩展中加深。吸收知识是为了创新知识，作为一名中医，在当今知识社会里必须持之以恒地学习，只有把学习和积累知识的过程扩展到一生，才能进入医学知识的大循环。知识的追求无止境，疾病的治疗无穷尽。面对新的疾病，面对慢性难治性疾病，不断地探索未知，是我们永远的追求。

春华秋实，只要耕耘必有收获。从跨出中医大学校门的学生，到今天成为一名能自如地运用中医药救治疾病的一名中医生，我感到很自豪。通过自己的经历和努力，回答了中医院校毕业生是否能够成长为一名铁杆中医，以及怎样成长为能开出有效处方的中医医生。希望对同道，尤其对刚刚踏入中医宝殿的中医学子有所借鉴。