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概述?
消化道黏膜下肿瘤( Sub Mucosal Tumor,SMT)指来自消化道黏膜以下组织的肿 块,包括起源于黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层的消化道肿瘤。它们在内镜下表现形态相 似,即表面覆有正常黏膜的隆起性病变。常见的消化道SMT有平滑肌瘤、脂肪瘤、间质瘤 神经内分泌肿瘤等。上消化道的SMT,以食管和胃多见,十二指肠少见;而下消化道的SMT则以直肠多见。主要针对位于黏膜肌层、黏膜下层及固有肌层浅层的病变;对于瘤体较大或者位置较深的SMT,由于穿孔、出血并发症发生的可能性较大,目前仍主张以外科手术治疗为主,术前通过EUS或CT评估起源层次结构后,具有较好医疗条件和丰富内镜医生可尝试内镜下切除治疗。
诊断?
大多数上消化道黏膜下肿瘤为内镜检查时偶然发现,很少出现临床症状。较大的SMT 可出现明显临床症状,如吞咽时异物感、吞咽困难等。其诊断主要依据内镜,其中超声内镜的（Endoscopic ?Ultrasonography,EUS)和CT检查有重要的诊断价值,而病理组织活检是确诊的金标准。
?一)普通内镜 普通内镜下表现:球形或半球形隆起,表面黏膜紧张光滑,色泽与周围相同,可见桥形皱 襞,基底大多宽大,边界不明显。一般不采取活检,因为普通内镜下活检很难取得有效病理 组织,且活检后会导致纤维粘连,影响后续内镜治疗。SMT顶部有时可见缺血坏死和溃疡, 此时可镜下活检。普通内镜下可采取活检钳轻触的办法判断其来源层次,若肿瘤活动良好, 表明可能来源于黏膜肌层;如活动度较差,常来源于更深层次。??
内镜下对间质瘤GIST的切除?
?(一)圈套电切治疗
? ? ? ? 用圈套器试套,尽量套住SMT的基底部避免滑脱;如将肿瘤套在其中,表示肿瘤与浆膜无粘连,可以切除。但由于消化道壁薄,可能会出现穿孔、出血等并发症。?1.直接圈套电切法
? ? ? ? 于病变下方注射生理盐水,病变明显膨隆或抬举征阳性后直接圈套切除。
2.经内镜黏膜下肿瘤SMT摘除术
内镜下确定病灶后,切开SMT表面的黏膜后,通常采用以下两种方式:
? ? ? ? 1)高频电切法：采用针状高频电切刀,从肿瘤的边缘向内侧切开,若切开范围太大,超出肿瘤基底边缘,且切开过深,易造成深部出血。?
? ? ? ? 2)大块切除法：用圈套器直接套住肿瘤表面黏膜,将其切除,暴露肿块，这种方法相对安全。再将高频电切刀逐渐进行肿瘤与黏膜的剥离,待肿瘤大部剥离后,采用圈套高频电切法,尽可能将其完整切除。这种方法的创面一般较大,内镜下予金属夹缝合组织缺损部,尽量不留死腔,必要时内镜下电凝止血。
? ? ? ? 有时采用黏膜下基底部注射生理盐水,以方便圈套器圈套;有的加用透明帽吸引病灶后协助圈套切割等。起源于黏膜肌层的SMT,一般向腔内生长,<1cm者可以直接圈套后高频电切;为避免出血,可先行黏膜下注射,将病灶与固有肌层分离后再予电凝切除;亦可使用双钳道内镜,先用圈套器勒紧SMT的基底部,再在基底周边黏膜下注射生理盐水,切除瘤体, 一般不会造成穿孔。
? ? ? ? 食管下段近贲门部的SMT,超声内镜通常诊断病变来源于黏膜肌层,但切除过程中可能会发现病变较深,来源于固有肌层,此时分块圈套电切病变,不必追求病变的完整切除,有时需及时终止内镜治疗避免穿孔并发症的发生。
(二)结扎治疗?
? ? ? ? 对于根部较细者,可采用尼龙绳直接套扎,尼龙绳大小可根据病灶头端的最大直径决定。
?2.透明帽法 ?
? ? ? ? 对于根部基底较宽,病灶直径小于1.3cm者,可借助透明帽;将尼龙绳置 于透明帽头端槽内,通过吸弓引将病灶完全吸入透明帽内,直视下收紧尼龙绳至病灶变色后释放。这一方法对于位于固有肌层的病灶,尼龙绳容易滑脱,造成肿瘤残留。?
3.双钳道内镜法 ?
? ? ? ? 对于较大肿瘤(直径1.3~3.0cm)可运用这一方法。首先通过一孔道 置入带齿电切圈套器,通过吸引等手段将黏膜下肿瘤完全套入圈套器内,收紧到病灶呈球形或者有蒂形态,并见表面黏膜颜色明显变暗,组织缺血改变,固定圈套器。从另一孔道置入尼龙绳结扎器,进入后调整位置将尼龙绳完全结扎到病灶根部,收紧尼龙绳到最大程度,释放尼龙绳,退出尼龙绳结扎器。松开圈套器,将圈套器完全放松后沿相反方向从尼龙绳中抽出,完全退出圈套器。
? ? ? ? 有时SMT突向腔内,病变类似于长蒂息肉(Ip)。为了有效避免圈套电切术后的残蒂出血,使用双通道内镜切除病变前,首先通过一孔道置入尼龙绳,从另一孔道置入活检钳,将尼龙绳完全结扎到蒂部根部,收紧尼龙绳到最大程度,释放尼龙绳,退出尼龙绳结扎器,圈套器套住基底部在尼龙绳上方行高频电切。使用单钳道内镜外置牙线+金属夹牵拉法或尼龙绳辅助法也可。
4.结扎联合EMR(EMR-L)法 ?
? ? ? ? 适用于基底较宽且来源较浅表的病灶。先行尼龙绳结扎病灶根部,圈套器套住基底部在尼龙绳下方行高频电切。其优点是减少出血及穿孔的可能,并获得病理诊断资料。
?5.部分ESD辅助尼龙绳结扎 ??
? ? ? ? 适用于直径>3.0cm的较大病灶或来源于固有肌层的肿瘤。先行ESD治疗,从黏膜下层部分剥离病灶后予尼龙绳结扎全部病灶,有效避免穿孔且保证尼龙绳结扎在肿瘤根部而避免其滑脱;可根据结扎情况选择高频电切。剥离肿瘤过程中已发生穿孔的病灶,可通过透明帽将病灶连同穿孔部位完全吸引进来,再行尼龙绳结扎, 以起到结扎和修补穿孔的双重疗效,对于治疗来源于固有肌层的病灶,或再次治疗有一定的优势;ESD过程中如出现穿孔,可用透明帽下将穿孔与瘤体一并吸入后行尼龙绳结扎。
6.预先行金属夹+尼龙绳的周边荷包缝合法
? ? ? ?在环SMT外缘约1cm处行金属夹+尼龙绳的周边多点荷包预先缝合，然后行ESE或FETR的常规剥离切除及止血,完成治疗后收紧尼龙绳完成缝合即可。其优点是一旦出现出血或穿孔时,可快速收拢创面并使切缘外翻,便于进一步电凝处置和避免出血渗入腹腔及气腹气胸,必要时也可行金属夹二次闭合加固切缘。
(三)内镜黏膜下挖除术?( Endoscopic Submucosal Excavation,ESE)
? ? ? ? 对于位于固有肌层的SMT,圈套电切时圈套器容易滑脱,难以一次完整切除病变,肿瘤残留和出血穿孔等并发症发生率高;尼龙绳套扎病变有时较为困难,不能获得病理诊断资料;腹腔镜和胸腔镜切除黏膜下肿瘤,创伤小,患者恢复快,但仍然存在病变定位困难,术后消化道狭窄等问题。随着ESD治疗经验的积累和治疗水平的提高,应用ESD器械和方法治疗固有肌层SMT技术已经日趋成熟。
? ? ? ? ESE挖除来源于固有肌层的SMT,方法类似于ESD由于病变更深,消化道管壁又较薄, 穿孔并发症的发生率可能更高,因此对内镜医生的技术要求更高,内镜医师必须胆大心细, 同时和外科医生有良好的协作关系。对于>3cm的来源于固有肌层的SMT、ESE最好能在外科手术室进行,一旦穿孔发生内镜不能确切修补、出血量较大、内镜下不能有效止血；病变较大、内镜下不能完整挖除、而又不能排除病变恶变者,建议及时中止ESE转外科手术。
1、标记?
? ? ? ? 对于明显突向腔内的巨大(>3cm)SMT病变,ESE前不必标记;病变较小 (<lcm)、位置较深、突向腔内不明显,有时黏膜下注射生理盐水后可能发现不了病变,建议应 用针形切开刀或APC于降起病变边缘进行电凝标记。
2、黏膜下注射 ?
ESE治疗中黏膜下注射的主要目的是提供充分的黏膜下层挖除空间, 避免黏膜切开过程中穿孔并发症的发生。
3、切开病变表面黏膜
? ? ? ? 应用Hook刀沿病灶边缘标记点切开黏膜。有时病变较浅,黏膜切开后可以暴露黏膜下病变。对于胃底病变,由于胃壁较薄,注意避免切开过深,以防穿孔发生。?
? ? ? ? 有时病变较深,表面黏膜一圈切开后如不能暴露病变,应用圈套器分块切除表面黏膜后可以显露病变。有时圈套电切表面黏膜仍有可能不能暴露病变,此时可以应用Hook刀切开部分黏膜下层暴露固有肌层肿瘤。
? ? ? ? 挖除过程中避免Hook刀切开肿瘤包膜进入瘤体,以免引起出血和肿瘤播散。应用 Hook刀头端直接电凝较小黏膜下层血管；用热活检钳钳夹较粗的黏膜下层血管进行电凝。 对于瘤体较大、边界不明显;挖除过程中出血量较大;挖除较为困难、估计不能完整挖除者应考虑到肿瘤恶变可能,及时停止内镜挖除,避免出血和穿孔并发症的发生。
? ? ? ? ?ESE过程中一旦发生穿孔,为节约手术时间和保证医疗安全,可以应用圈套器大块或分块电切病变,扩大穿孔修补空间后应用金属夹夹闭裂口。除非术中患者一般状况较好, 可以从容完整挖除病变,一般不必追求病变的完整切除,毕竟切除标本可以提供准确的病理诊断资料。对于穿孔较大、估计内镜下无法修补,肿瘤未能完整切除者,需及时外科手术。
(四)内镜全层切除术(Endoscopic Full- Thickness Resection,EFTR)治疗?
1.预切开肿瘤周围黏膜和黏膜下层,显露肿瘤。
2.沿肿瘤周围分离固有肌层
? ? ? ? 应用IT刀或Hook刀沿瘤体包膜外将瘤体自固有肌层剥离,直至浆膜层。
?3.沿肿瘤边缘切开浆膜
? ? ? ? 由于瘤体与浆膜紧密粘连,无法应用IT刀将瘤体直接挖除, 应用Hook刀或针形切开刀切开瘤体边缘浆膜层,造成“主动”穿孔或“人工”穿孔。?
4.胃镜直视下完整切除肿瘤
? ? ? ? 吸净胃腔内液体,应用Hook刀或IT刀沿瘤体周围切开浆膜,完整切除肿瘤。切除过程中如瘤体突向胃腔外,换用双钳道胃镜,异物钳拖拉瘤体至胃腔内,应用圈套器圈套电切包括周围固有肌层和浆膜层在内的瘤体。注意避免切除之肿瘤落入腹腔内。
5.缝合创面
? ? ? ? 内镜直视下应用金属夹自创面两侧向中央完整对缝创面。对于不能完整对缝之创面,应用金属夹尼龙绳缝合创面部位。
6.EFTR治疗后处理 （气腹的处理配合）
(1)术中术后随时关注患者情况,包括生命体征、气道峰压、皮下气肿、胸部和腹部体征,有异常及时报告操作者 (2)气腹表现:患者全身麻醉状态下无主诉,但表现为腹部胀满、腹壁僵硬,男性患者阴囊气肿等。在排除气管导管受压或打折、气道分泌物较多、麻醉深度不够、人机对抗等因素以外的气道压力突然增加且持续存在,操作过程中持续注气胃肠腔仍不能展开,均提示穿孔的发生。气道峰压正常值9~16cm H?O。机械通气时应保持PIP<40 cmH?O。如>40 cmH?O发生肺部气压伤的可能性增加。 (3)处理:迅速准备75%乙醇棉球,以抽取10ml左右生理盐水的20ml注射针于麦氏点穿刺,回抽见气泡后抽出针芯,留置针头排气。当创面缝合满意后,确认无气体自针头中排出时再拔除,按压针眼数分钟后,创可贴粘贴。
(五)双镜联合治疗
? ? ? ? 对于巨大(>3cm)黏膜下肿瘤,在腹腔镜或胸腔镜监视下进行ESE挖除病变,一方面可以从腔外抵住病变突向腔内,方便病变的挖除;另一方面,可以及时处理ESE过程中发生的出血和穿孔并发症,切除内镜下不能挖除的病变。软镜(内镜)和硬镜(腹腔镜或胸腔镜)双镜联合治疗消化道固有肌层肿瘤,也是下一步努力的方向。
(六)内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术( Submucosal Tunneling Endoscopic Resection,STER)
? ? ? ? 目前该术式已在临床上推广应用。它不同于传统内镜切除技术,STER治疗固有肌层肿瘤的创新性在于：1、首创应用隧道内镜技术,直视下进行固有肌层肿瘤的切除。这样既能完整切除肿瘤,又可避免损伤周围的组织和脏器,避免严重并发症的发生。2、STER选择在瘤体上方3~5cm处切开黏膜,建立黏膜下隧道,使肿瘤切除部位黏膜层保持完整,而在非肿瘤切除部位的隧道入口关闭创面。既能保证术后缝合黏膜切口后完全恢复消化道的完整性,避免出现术后消化道瘘和胸腹腔及肠道的继发感染,又能最大限度地减少手术的时间。3、STER既不同于传统内镜治疗,也不同于经自然腔道的腔外内镜治疗,而是巧妙地利用消化道黏膜和固有肌层之间的空间建立隧道进行操作。
? ? ? ? 总之,随着内镜微创切除技术的不断成熟,上消化道SMT多主张早期切除,不仅可以防止肿瘤生长过大出现临床症状,还可以获得完整的病理组织,明确病变性质。常规内镜下诊断后,EUS联合CT检查为诊断消化道SMT的主要方式;ESE技术治疗消化道SMT安全高效;EFTR和STER作为新兴技术,极大地扩展了内镜下治疗SMT的适应证,取得了良好的疗效。 (徐美东 胡健卫 张晨)?
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