健康知识库

作者/宋柏杉 整理/胡溪恬

我们熟知的白虎汤证三大指征是“大热、大渴、脉洪大”，这是治疗外感急性发热的独特指征。除此之外，白虎汤还有其他的几个独特的指征，尤其是在用它治疗慢性病的时候。我们先来回顾经典里的条文，《伤寒论·辨阳明病脉证并治法》：“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢......白虎汤主之。”

何为身重？何为口不仁？何为面垢？我们来看三例宋老师用白虎汤治疗的疑难病，从中学习“白虎汤证抓独法”。

病案一 看似淡漠实则焦虑，抓独症状：“乏力、面色黄肿”

王某? 女? 72岁 2018年12月26日初诊

老太太是由她女儿陪同来门诊的，她进门后一言不发地坐在凳子上，她坐得端端正正，眼里好像全不看诊室里的人。她女儿说老人自从去年10月份开始独居后，就开始出现神清淡漠、严重乏力，连端碗的力气都没有。去年在当地人民医院住院治疗无效，而后又去北大医院神经内科检查，检查结果也无明显异常。

刻下：严重乏力，身重。嗜睡，一天睡十余个小时。情绪低沉，怎么也高兴不起来。口干，但喝水少。纳少。大小便调。下肢轻度水肿。舌脉面色：舌短，舌略红；脉沉；面色黄肿，神情淡漠。

这位患者表面看起来是非常典型的淡漠，加上嗜睡、下肢水肿、脉沉几个症状，非常容易得出病在少阴的结论。但是，从她的步态和坐立姿势上去看，老太太步态稳健，坐立时腰杆挺直，并无佝偻蜷缩之态。我们的初步判断和患者的部分表现是不相符合的，我们把脉时都知道“独处藏奸”，这个“独”说的是独特，也就是可疑之处和矛盾之处。那么她到底是什么问题呢？宋老师给开的是下面这张方子：

生石膏30g(先煎) 知母10g 粳米15g 炙甘草6g 生大黄15g(后下) 黄连15g 黄芩15g 生苍术15g
14剂，水煎服

如此严重的乏力，没有辨为虚证，反倒是辨为阳明湿热，这实在是需要临床大夫另具只眼才能辨别。

宋老师说：“你看她面色黄肿，黄是土之色，水肿是湿这不用说，所以我们用白虎加苍术汤。她看似淡漠其实是焦虑，因为老年人突然开始陌生的城市独居生活，都不知道该怎么生活了，就会胡思乱想。心主神明，所以我们也给她用了大黄黄连泻心汤，我们得首先把她颅腔的压力降下来，这样的病可千万不能补。”

2019年1月9日 复诊时，家属说老太太吃药以后有2天腹泻，继续吃药大便又正常了。特别是自从腹泻以后精神就开始变好了，胃口也好了。近日因吃火锅伤食了，老太太说胸口难受，情绪焦急，失眠（需要针刺治疗才能入睡），经常跟家人说害怕自己得了大病。

这一次老太太依然直立而坐，眼神能够望着大夫，还问了几句关于自己病情的话，她开始能够与人交流了。她面色黄肿减轻，有了一些红润。这一次，宋老师给她用了在“气血水神”课程讲过治疗神志病的“癫狂梦醒汤加味”，一方面可以开通气机，另一方面还可以消除食积的痰。

2019年1月23日，老太太来复诊时，精神面貌焕然一新。面色红润，早上出门活动一下，中午打个盹，下午还要玩四个小时的牌。晚上睡眠也好多了，不再害怕和担忧了。

病例二? 三阳合病的抑郁——抓独症状“身重、面红”

郝某? 女? 20岁? 2019年1月16日初诊

这位姑娘垂头含胸地坐着，但她的脸却是红赤的。她父亲说孩子长期抑郁，2017年通过抑郁量表测试发现的。记忆力下降，反应迟缓，有自杀倾向，两三天就会有一次抑郁发作。

刻下：身重乏力，双下肢尤其沉重。胸中闷胀，腹部胀满。口干、口苦，能吃东西但无食欲。嗜睡。小便调，大便干结，数日一行。容易出汗，手脚心汗。现因感冒，偶有咳嗽。舌脉面色：舌淡苔薄白；脉沉；面部红赤，鼻翼旁尤甚；双耳红赤；手心红而干瘪。

我们看这位姑娘也抑郁、嗜睡、记忆力减退、脉沉，很像肾精亏虚、肾阳不足。但是我们注意到，她面红耳赤、手心红而干瘪，这又是应该抓独之处了。宋老师给她辨证为：三阳合病，阳明热盛。当时采取了耳尖、大椎放血治疗，这位姑娘面红耳赤的症状就立马改善了，并且胸闷的感觉也随之减轻了。这位患有抑郁症的患者，宋老师也是用了白虎加苍术汤合大黄黄连泻心汤治疗的。

张仲景在《伤寒论·辨阳明病脉证并治法》中写道：“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢......”这位姑娘有明显的腹胀，明显的身重，这都非常符合，还有一个症状就是“口不仁”。宋老师说：“能吃东西但无食欲，其实这也是‘口不仁’的表现，不仁就是麻木无感，对美食没感觉了，其实也是口不仁。”

患者于2019年2月27日复诊。患者服药后身重乏力减轻，汗出减少，胸闷腹胀减轻。在整个寒假只发生一次抑郁，以前的痛经也减轻了。开始感觉到口渴、唇燥。大便2日一次，大便干有改善。面部红赤减轻，脉数。宋老师在前方基础上去苍术、加入枳实、厚朴、生晒参和薄荷。宋老师说：“这次给她通通气，用薄荷散一下。”

以上两个案例都表现为严重的乏力、身重，为什么阳明实热证却反倒乏力身重这么严重呢？宋老师说：“乏力我们第一想到的是气虚，这没错儿！那是什么原因导致这么严重的气虚呢？壮火食气，少火生气。火热赤盛对气的消耗是非常厉害的，表现出来的乏力其实是比单纯气虚证的乏力要严重得多的。”

那么身重又是什么缘故呢？宋老师说：“乏力就容易感到身重，还有一个原因就是湿邪，气虚以后人体对水液代谢的能力就减弱了，更容易感受湿邪或者内生湿邪。临床上往往表现身体困重，主观感觉身体难于伸展和活动，所以我们加了苍术去燥湿。”

病例三? 肌萎缩侧索硬化症——抓独症状“多饮多食、额头黑”

王某? 女? 55岁? 2016年1月16日初诊

这位阿姨进门以后吱吱唔唔地表达症状，虽然我们听不懂，但她是思路很清楚的。家人说她去年年3月开始嗓子有异物感，发音不清。而后进行性加重，吞咽困难。9月底在北医三院确认为肌萎缩侧索硬化症。去年发现她患有焦虑症。

刻下：乏力身重。口唇干燥，口渴引饮。睡觉时容易牙龈出血。消谷善饥，每天6顿饭，还要吃两个鸡蛋、海参、一袋牛奶、蛋白粉。咳嗽有痰。小便淡黄，大便干。容易出汗。双下肢发凉。不能自行伸舌。舌脉面色：舌暗苔白厚，舌根青紫；脉沉紧。面色灰黑如垢，前额尤甚。

肌萎缩侧索硬化症属于非常疑难的疾病了，连伟大的物理学家霍金也深受其累。宋老师竟然也用了白虎汤治疗这个病，而且还收到了可喜的疗效。我们来分析一下，牙龈出血、口渴引饮、消谷善饥都是阳明实热的表征，还有一个可以用来抓独的症状就是前额灰黑、面色如垢。宋老师说：“她是典型的胃强脾弱，那么治疗上就该扶脾抑胃。运动神经元病和肌萎缩侧索硬化症都有督脉阳气不利，而且一般在脊柱上能找到病灶点，我们就可以配合艾灸治疗。

初诊的处方如下：
葛根90g 生麻黄6g 桂枝15g 生白芍30g 炮附片10g(先煎久煎) 茯苓30g 炒薏苡仁30g 蜈蚣3条 生石膏30g(先煎) 知母10g 生大黄15g(后下) 黄连15g 炙甘草15g
14剂，水煎服。

患者二诊时乏力明显改善，感觉身体轻利了许多。牙龈出血改善。咳嗽减少，痰亦减少。双下肢发凉的感觉也有所减轻。大便好转。夜里2-3点出汗。面色较前好转；舌红苔厚；脉沉细弱。效不更方，继续服用14剂。

2019年3月6日，患者复诊时面色较前改善，前额的灰黑减轻了许多，面色能见些许红润之色。消谷善饥消，纳少。宋老师这一次用了他治疗水饮的经验方——神效五苓散。我们期待着这位患者下一次的反馈！

我们回顾以上三个案例，就会发现，白虎汤证的”抓独症状“可以多半从头面找。我们回顾足阳明胃经的循行：“ 胃足阳明之脉，起于鼻……下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，……循颊车，上耳前……至额颅；其支者……循喉咙……属胃，络脾。”我们回过头来看，鼻翼红赤、牙龈出血、口唇干燥、双耳红赤、前额灰黑、吞咽困难等等症状，其机理就不言而喻了。

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