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本文转载自明医公开课>>>第1362课
宣郁通经汤是《傅青主女科》中的一个方剂，傅氏用于治疗经水未来腹先疼，疼痛数日后，经来多是紫黑色血块，其病机是肝中之郁火焚烧，用此方补肝血、解肝郁、利肝气、降肝火。
方药组成：
白芍（酒炒）15克，当归（酒洗）15克，丹皮15克，山栀（炒）10克，白芥子（炒研）6克，柴胡3克，香附（酒炒）3克，黄芩（酒炒）3克，生甘草3克，川郁金（醋炒）3克。
水煎服，连服四剂。
几十年来，我运用此方，积有所得，临床上感到颇为顺手。这里主要介绍我对宣郁通经汤使用的诊断要点和在虚寒与肝火并见时运用本方的一些体会。
傅氏在书中指出，运用此方的症候为：经水未来腹先疼数日，经来多是紫黑血块。但据我的临床体验，这些症候即使对典型的病例也只能作为其中一部分诊断依据，对于较为复杂的病例，就更不能作为诊断要点。
我临床使用此方的主要指征，可以归纳为如下三点:
一、主要是用于治疗肝郁化火，血瘀胞络而致的痛经病。就临床体险来看，痛的时间，有在经前，有在经后，有在行经期中，不似傅氏所讲，仅在经前疼痛。其月经多表现为先后不定期、经行不畅、少腹作胀、乳房胀痛、胸胁胀闷、脉弦等症。至于疼痛的性质，有参考价值，比如痛厉害者，可加台乌、沉香等行气之品；如刺痛明显者，可加蒲黄、五灵脂等活血止之品。
二、经来时，既可以是紫黑色的血块，但也可以是淡色的血液。这可以根据病员的具体情况而有所不同，着眼点还在于月经量较少，和经行不畅等肝郁气滞症共见。
三、舌质红，舌苔或白或黄一般不厚，口干，口苦，脉弦数，心易怒，头痛耳鸣，眼睛有红丝。
不论是单纯的，或是兼挟较为复杂的肝经都火所致的痛经病，只要在肝气郁结的基础上，再具备痛经、月经量少、舌质红、口苦、脉弦数等主要症侯，都可以使用此方。再根据临床上的其他具体情况，加减出入，皆能获得良好的疗效。
试举两例虚寒和肝热并存的痛经验案，说明以上诊断要点的临床运用。
第1则-THE FIRST-

冯××，女33岁。1964年，经期涉冷水后，便发生痛经，经来量少，色淡，少腹疼痛，有时经期疼痛厉害，简直无经血，有时经来色紫但经水有瘀块的时间极少。经期延后，多次到外地检查治疗，诊断为虚寒性痛经、习惯性痛经，但经治疗却无效，一直未生育。1979年5、6、7三个月月经来时疼特别厉害，发生不同程度的昏厥。

1979年7月10日初诊，正值经来，脉沉略数舌边尖红，苔白，四肢微冷，月经量少色淡，口苦，心烦，少腹疼痛厉害，用宣郁通经汤合玄胡金铃子散：当归15克，白芍15克，香附12克，丹皮12克，白芥子10克，柴胡3克，郁金6克，栀子12克，黄芩10克，玄索10克，金铃子10克，水煎服，三剂。
8月11日二诊，病员服上方后，经期疼痛明显减轻，由往昔连续疼2～3天减少到5～6小时，痛时自觉双下肢发冷，准备服药预早防痛，仍处以上方三剂，嘱经期服，另开一月经过后服方：党参15克，白术15克，茯苓12克，莲子12克，陈皮10克，炒谷芽10克，炒麦芽10克，炮姜6克。
9月16日三诊，病员8月份月经来前基本不痛，经来后也仅痛2小时左右。昨日晚又开始行经，双下肢微冷，胃胀，疼明显短暂，仅40多分钟，舌质赤，脉弦数，心烦，神识有时恍惚而不能控制，询其原因，谓今年4月份晚上行路被吓后，不仅使5、6、7月份痛经更加严重，并且增加神识恍惚一症。处方：
一方：
栀子10克，良姜10克，香附10克，丹参20克，枳壳10克，没药3克，鳖甲15克，柴胡3克，僵蚕10克，甲珠3克，桃仁6克，地鳖虫3克。水煎服。
二方：
白术15克，山药20克，党参30克，茯苓10克，巴戟10克，扁豆12克，白果10枚，莲子15克，桃仁6克，红花6克，木香6克。水煎服。
病员经期服一方，平时二方。
按
此案痛经，长达十五年之久，得病之由，为经期涉冷水，自后经来量少色淡，四肢发冷，脉沉，经期延后。这些症状很容易使人诊断为虚寒性痛经，经云“寒甚则痛”，厉害的疼痛自然也很容易使人联想到是寒客胞宫。
但此病员舌边尖红，心烦，口苦，脉虽沉却略数，这些症状却无法用虚寒痛经的病机去得到完满解释，而是痛经的本质表现。
在临床上，不论病员的兼挟情况表现得如何复杂，这些本质性的症状却往往夹杂在其中，在变化中保持不变的地位，抓住了它们，就能把握住整个病机。
所以，此案使用宣郁通经汤后而疗效颇著。使长期的痛经病在短期内得到控制。
第2则-THE SECOND-
黄××，女，23岁。1977年7月初诊，结婚时适经期，淋雨，后即发生经经来量少，夹少量血块，色紫，乳房胀痛，胸胁闷胀，少腹冷痛，痛时喜蜷缩，盖被而卧，经期有时提前，有时又缩后，极不规则。平时畏寒，面白，颜面略浮肿，肌肉松弛，四肢无力，疲乏，大便溏。结婚三年未生育。今舌边尖红赤，苔薄白，口中腻而微苦。诊其脉并不沉迟，也不浮数，每分钟70次，应指无力，白带量多有时色黄。处方：
一方：当归15克，白芍15克，香附12克，丹12克，白芥子10克，柴胡3克，郁金6克，栀子12克，黄芩10克，木香6克。水煎服。
二方：党参12克，白术12克，茯苓12克，甘草3克，巴戟10克，山药15克，益母草20克，陈艾叶（略炒）10克，陈皮10克，煨姜2片。水煎服。
病员经来时服一方，平时服二方。
8月二诊，病员经来疼痛减轻，精神好转，上二方已各服三剂，这次月经来时经量较前为多，畏寒、疲乏、便溏等症均有好转。仍用上二方，服法照旧。
11月三诊，近几月来，痛经基本痊愈，经期亦正常，上一方加丹参15克，二方加桑寄生12克，仍照旧服用。察精神好转，食量增加，体力渐旺。
1978年2月，停经两月，出现妊娠反应，处以第二方，去陈艾叶、巴戟、益母草，加青果10克，黄芩10克。
孕妇足月后，顺产一男孩。
按
此案起于结婚遇经期、淋雨之后，即出现月经不调、痛经，其中面色白、浮肿、肌肉松弛、四肢无力、大便薄等症，为脾气虚的常见症候。而舌边尖红赤、心烦、口略苦，经来有少量紫色血块，又为肝经郁火，兼夹瘀血之特征。
这里值得提出的是，肝经郁火又何以脉不数？从理论上推测，肝胃虚寒脉当迟，肝经郁火脉又当数，二者相合，所以脉之至数反较正常。因此这类病症，着眼点应当放在舌质和舌苔上，特别是舌质一般很难受到干扰。当虚寒重于郁火时，脉反呈迟，当郁火重于虚寒时，脉又会偏数，但不论迟或数，均难以出现实证的有力搏动。
以上两案，均确有虚寒症候，但按虚寒治疗，却疗效较差。这都说明导致痛经的直接原因是肝郁化火瘀阻胞宫，而虚寒乃是其他脏的问题，并不是构成痛经的直接原因。由虚寒而直接引起的痛经，往往表现为绵绵而痛，受凉更甚，得温即缓，舌质淡。
我治疗这种寒热夹杂的痛经病，在月经期中用宣郁通经汤，平时使用甘温补剂，这种治法通过临床实践，是行之有效的，能切中病机。对于体质的改善，疼痛的缓解，均比寒热攻补，处处兼顾，汇于一方不分时间用者为好。
这是为什么呢？
我认为，痛经是有规律的经来腹痛，既然肝经郁火、瘀阻胞宫为导致痛经的直接原因，那么，经期疼痛时，理所当然应该以清肝泻火祛瘀为主要治则。当月经过后，疼痛停止，而虚寒证仍存，这时它脏虚寒也就自然上升为主要矛盾了。因此，如果把温、清、补泻汇于一方表面上似处处都顾及到了，实质上却主次不分，阶段不明，使治疗的针对性发生了误差。所以，治疗不分阶段和时间，是造成上述两案久治不愈的根本原因。
综上所述，此方不仅可以用于除肝经郁火外，其它脏腑亦同时呈现热象的痛经，也可以用于其他脏腑同时呈现虚寒症侯的痛经。其病机区别的关键在于痛经的直接原因是否是由于肝经郁火、瘀血阻滞胞络而引起。只要这个基本因素存在，其他脏腑的寒热虚实均不影响对此方的使用。
使用此方的诊断要点为：痛经，经来量少，舌质红，心烦，口干，口苦，脉数。其中特别是痛经，量少，舌质红（临床上主要是舌边尖红）为必具的症状。这几点在行经期间其表现尤其明显。至于经来有血块、色紫黑等，乃是对典型证型的叙述罢了。
使用此方治疗痛经，最好是在经期阶段服用。在开始有疼痛感觉时，服药至月经干净，只有在这个时候服用此方疗效最佳。若平时服用，有的人根本毫无效果。而平素虚寒者，甚至可能有副作用。
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