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一、虚寒出血

? ? 许叔微医案：—妇人，得伤寒数日，咽干，烦渴，脉弦细。医者汗之，其始衄血，继而脐中出血，医者惊骇而遁。予曰：少阴强汗之所致也。盖少阴不当发汗，仲景云：“少阴强发汗，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳目，是为下厥上竭，此为难治。”仲景云无治法，无药方，予投以姜附汤数服，血止。后得微汗愈。

按语：(许氏原按)本少阴证而误汗之，故血妄行，自脐中出，若服以止血药，可见其标，而不见其本，予以治少阴之本而用姜附汤，故血止而病除。

二、寒性咽痛

李肇恽医案：李某某，男，40岁，六天前患风寒感冒，经治诸症悉减，但遗留咽痛，曾口服红霉素及肌注青霉素，咽痛不但不减，反而加重，甚至不能进食及讲话。刻见面色苍白，身冷恶寒，口淡不渴，不思饮食，微有咳嗽，咳吐少许白色痰液。查咽峡部不红不肿，扁桃腺不大，咽后壁无滤泡增生。舌谈苔白，脉沉紧。证属阳虚外感寒邪，滞结于咽部所致。法当温阳散寒，投干姜附子汤为治。处方：

? ?熟附子15克，干姜l0克，2刘，久煎频服。

? ?药后咽痛大减，已能进食、言谈。嘱其将原药服完，遂告痊愈，随访至今未复发。

? ?按语：咽痈一证，以阳盛较多，但寒性咽痛并不罕见，临床以咽部不红不肿、不渴不热为主证。本案咽痛属寒湿之邪阻滞咽部，经络受阻，阳气不屈所致。故用辛散温通之干姜、附子通经络、散寒湿、止疼痛而愈。?

从甘草干姜汤、干姜附子汤谈张仲景制方用药的一些特点：

? ? ? ? 仲景所著《伤寒论》立六个病名、112个方证，以六病为纲，以112个方证为目，作为诊治疾病的述语，执简驭繁。通过辨证，由证立方，反过来，又以方名证。当疾病被确诊为某一方证时，其治法和处方亦随即得之，并寓于该一方证之内。对这些特点，笔者已在另文中论述。兹仅以甘草干姜汤、干姜附子汤为例，来讨论仲景制方用药的一些特点。

仲景方用药精选，精选之程度，甚至到每方仅用一至二味药，如甘草汤咽痛仅用生甘草一味，上述两方则各用两味，此二方相合即是四逆汤。当更动一味主药时，其方名异，其治效亦异。立方以证为主，方与药两者紧跟着证之变化而改动，而其配伍作用及药量之大小亦变，诸此均有研究价值。

甘草干姜汤

甘草干姜汤源出《伤寒论》（29条）和《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病篇，由炙甘草、干姜两药组成。《伤寒论》叙本方主治：患者先有“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒”等伤阳证和“脚挛急”的伤阴证，医者误有桂枝汤解其表之后，患者出现“厥、咽中干、烦燥吐逆”等阳虚证又兼有“脚挛急”的伤阴证。《金匮在略》叙本方主治“肺中冷、必眩、多涎唾”等上焦肺虚寒证以及因上虚不能制约下焦而引起的“不渴、必遗尿、小便数”等下焦阳虚证。

　　上述各项进行综合、分析，可知甘草干姜汤证之病机为中焦阳虚、脾弱肺寒。脾阳虚则咽中干，肺寒则眩而口多涎，浮阳上越则见烦躁吐逆。上虚不能制下则遗尿、小便数。上述各症中，厥冷、遗尿、小便数、不渴，其本质是真寒；而咽中干、烦燥、吐逆是为假热的表现。当单读《伤寒论》一书时，或不易理解“咽中干、烦燥吐逆”是假热证，当再读到《金匮要略》“其有不渴，必遗尿”句时，证属假热便跃然纸上。故两书宜合起来读。两书对本方证的论述是相辅相成的。

甘草干姜汤为理中汤之半，乃辛甘化阳之温补剂，是太阴病方。用辛温之干姜温脾阳，甘草和中。甘草之剂量大于干姜一倍，旨在既扶脾阳而不伤已受劫之营阴（患者原有“脚挛急”症，是阴不足之故）。

甘草干姜汤证据属阴证、里证、虚证、寒证。具体证候是恶寒无热，手足厥冷，咽中干而不渴，烦躁吐逆，小便次多，甚则遗尿，肺宣咳嗽，痰稀多白沫，舌润苔淡白，脉沉迟。

本方药仅两味，如能明其病机极方义，则应用范围颇广。例如本方可治脾虚肺寒之咳嗽。其特征是咳少而痰稀多白沫、似唾液，短气，手足冷，小便自利而数。仲景方治咳嗽之用药，有其独特之经验，其中之一，如治肺寒之咳嗽用干姜加味。干姜温燥辛散，既能温肺散寒，又能燥化痰饮。临床运用要分析病机与辨析证候并重。脾虚肺寒（不是实寒，也不是虚热），痰稀多白沫是证候特点之一。仲景治咳嗽实证不用干姜的，有桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤、射干麻黄汤等。治肺热而咳当然更不用干姜，如麻杏甘石汤。仲景治咳方用干姜加味者（配甘草，或配五味子、细辛等），如小青龙汤；小柴胡汤方加减中咳者去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜（此两方证属实证，故另有加减）；真武汤加减法中见咳者，加五味子、干姜、细辛苓甘五味姜辛汤；桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤；苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤

甘草干姜汤可治脾阳虚不能统血之衄血、吐血、下血等出血证。唐容川说：“吐血之证属实证者十居六七……属虚属寒者在吐血家十中一二……寒证者，阳不摄阴，阴血因而走溢，其证必见手足清冷，便溏遗弱，脉细微迟涩，面色惨白，唇淡口和或内寒外热，必实见有虚寒假热之真情，甘草干姜汤主之”（《血证论》卷地"吐血）。这是经验之谈。此方又可治胃阳虚寒的胃脘痛及肺脾两虚不能制水之遗尿、劳淋；用治老年人平日小便频数，苦于时唾涎、短气、眩晕、难以起步者，亦常能获效。此外，由“咽中干”一症类推，又可治阴寒证之咽痛，以具有虚寒性全身症状，咽喉部淡红不肿者为指证。

干姜附子汤　

干姜附子汤由干姜、附子两药组成，主治发汗、下之后，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴（无少阳，阳明证），无表证，脉沉微，身无大热者（《伤寒论》61条）。此方为少阴阳微、虚阳外扰，昼日烦燥较甚，不得安眠，入夜则较安，病情较急者设。此方证之所以不用四逆汤，而用生附子、干姜浓煎一次顿服，因病情较急，故去甘草甘缓守中，俾回阳救急之药力单直入，药性较四逆汤更峻。对照治少阴下利、厥逆无脉之危症用白通汤及白通加猪胆汁汤，亦均不用炙甘草，则可得到印证。

附子、干姜皆是辛热药，同有回阳温寒作用。生附子回阳救逆，温肾助阳，祛寒止痛，归心、肾、脾经。干姜回阳、温中、温肺化痰，归心、肺、脾、胃经。两药相比较则生附子以温肾寒、壮肾阳为主，干姜则归肺脾二经以温中为主。

干姜附子汤证属阴证、里证、虚证、寒证。凡有少阴病见证，其烦燥一症昼夜甚夜安较为特殊者，适用本方。

干姜附子汤、甘草干姜汤皆是四逆汤减味方。干姜附子汤用附子、干姜两药，其中附子是主药，干姜为辅，以温肾阳为主，是少阴病方。甘草干姜汤用干姜、甘草两药，为理中汤之半，其中干姜是主药，甘草为辅，以温脾胃为主，是太阴病方。

探仲景用附子、干姜、炙甘草的用法

除麻黄附子甘草汤、附子泻心汤等少数方外，仲景用附子，多与干姜、生姜相配伍。笔者体会：附子与生姜或干姜同用，有减少其毒性的作用。生姜散而不守，凡宜温经、散寒、发汗、行水之剂，宜生姜伍炮附子，如桂枝附子汤治风寒湿痹，真武汤治阳虚夹水之症。干姜守而不走，无泄邪、发汗、行水作用，故治亡阳者，多用于干姜伍生附子。

干姜：仲景用干姜与生附子相配伍之方有干姜附子汤、四逆汤类等方。干姜与炙甘草相伍之方，除上述之甘草干姜汤外，还有治中阳不足，脾失健运，症见腹痛、便溏、呕吐等的太阴病主方理中汤。又如《金匮要略》甘姜苓术汤、为甘草、干姜加茯苓、白术，旨在暖脾燥湿祛寒水，治肾著病腰以下冷痛，如坐水中，腰如缠带重物。另外，干姜与苦寒之芩、连相配伍，如黄连汤之干姜、黄连并用，再加桂枝、参草、枣，治胸中热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者。如半夏、生姜、甘草泻心汤三方，既用干姜，亦用生姜，复用苦寒之芩、连，辛开苦降并用，治干噫食臭、心下痞硬、腹中雷鸣、下利者。此类证候，皆宜健胃、导热、开结、安中，寒热补泻并用。

炙甘草：仲景用炙甘草之方甚多，约言之：与桂枝相伍，通利血脉，平冲制悸，如桂枝甘草汤治发汗后，心下悸、欲得按者；炙甘草汤治心动悸、脉结代者。与芍药相伍，舒挛缓急，如芍药甘草汤。与其他峻剂相伍，缓和峻药之性，如在调胃承气汤中缓和泻下之力；在麻黄汤、麻黄附子甘草汤中，缓和麻黄发汗之力。与参、姜、枣相伍，有和胃健脾生津作用。

诸此说明，探讨《伤寒论》《金匮要略》两书所论述的证、方、药三者之间及方中药物配伍、药量大小与疗效之关系，积极开展中医临床药理、药化的研究，对阐明并丰富中医药的内容，推动中医药理研究均有重大意义。

1.心病病机

心为君主之官，主血脉，灌溉溪谷，内润脏腑，外养腠理；又主神志，调节精神、思维、意识，统摄脏腑功能活动，主宰全身。心的生理功能失调，常表现为血脉异常和神志改变两类病机变化。

血脉异常：心不主血脉，常见心脏自身、头面、四肢及全身脏腑功能失常等病机变化。心脏自身病变以心动不安为主，心血运行不畅，而见心悸怔忡，或心中空虚，气短心痛等症。心动过速或过缓，引起脉搏的跳动频率、节律、强度等改变，而见数、迟、虚、实、滑、涩、促、结、代等脉象变化；头面部，当血气上冲时，为面红目赤，唇红，舌尖红赤、疼痛、溃烂，或吐血、衄血。血气失养时，又为面色淡白、萎黄，唇舌淡白。当血行不畅时，又见面色晦暗、黧黑，唇舌青紫，或舌有瘀斑瘀点；四肢部分，血脉充盛时，四肢烦热，手足心发烧。血脉寒凝时，四肢逆冷，手足冷痛，爪甲紫暗。全身脏腑失却血气供养，可见脏腑功能低下、衰退的各种表现。

神志改变：心不主神志，常见心神失养、心神受扰和心神无主等病机变化。心神失养，以心神不宁为主，可见心绪不安，思想不集中，精神萎靡，记忆力减退等症；心神受扰，轻者表现为心烦，失眠，多梦。重者表现为烦躁不宁，狂言怒骂，打人毁物，不避亲疏，喜笑不休；或表情淡漠，沉默寡言，语言错乱，时哭时笑，呆痴等精神错乱症状。心神无主，轻者为嗜睡，恍惚，朦胧；重者为神志不清，突然倒仆，谵语，妄动。

心病的病因，主要有外感六淫，特别是寒、热之邪最易犯心；内伤七情，悲喜忧思，易致心病。其它如禀赋不足，劳倦过度，饮食不节，久病重病，失治误治，病理产物停留，其它脏腑疾病的传变，均可引起各种心的病变。

心的病机多以虚、实为纲。从《黄帝内经》开始已有“心虚”的提法，如《素问·五藏生成篇》说：“思虑而伤心”。《脉经》最明确地提出“心实”和“心虚”的病机。如《平人迎神门气口前后脉篇》云：“心实，左手寸口人迎以前脉阴实者，手厥阴经也。病苦闭，大便不利，腹满，四肢重，身热，苦胃胀；心虚，左手寸口人迎以前脉阴虚者，手厥阴经也。病苦悸恐不乐，心腹痛，难以言，心如寒状，恍惚。”其后，《千金要方》有“心实热”，“心虚寒”之说。《圣济总录》、《济生方》、《丹溪手镜》、《景岳全书》均有“心实”和“心虚”病机的详细论述。这是因为心虚，主要由于心的气血津液等基本物质缺乏，易表现出心气、心阳、心血、心阴亏损的病机；心实，多由感受邪气或病理产物停留，邪正相争所致。《灵枢·邪客篇》有“邪之在于心者，皆在于心之包络。”《温热经纬·叶香岩外感温热篇》说：“心为一身之大主，而不受邪，受邪则神去而死。凡言邪之在心者，皆心之包络受之。”即凡属外邪相侵，多归咎于心包络；内伤虚损，功能衰退，才责之于心。至于是否一定要将心病偏实归咎于心包络，偏虚归属于心，并无多大争论价值。但有一点可以肯定，心病从虚、实分类确有十分重要的意义。

(1)心实的病机《黄帝内经》早有关于心实病机的论述，如《素问·藏气法时论》说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”还提出“心气实”、“心气热”等概念，但未正式提出“心实”二字。《中藏经》、《诸病源候论》、《千金要方》与《内经》的提法大体相同。直到《圣济总录》才正式提出“心实”之词。如该书《心脏门》说“左手关前寸口脉阴实者，心实也。”后世《景岳全书·传忠录·虚实》亦说：“心实者，多火而多哭。”均说明心实的病机客观存在。心病偏实主要因感受外邪或病理产物停留所致。感受外邪以火、热、寒邪为主，易致心火亢盛和寒凝心脉；病理产物可为痰浊、水饮停留，闭阻心脉、心神。或为痰火互结，扰乱心神。或为气滞、血瘀、阻滞心脉。总之，痰、火、寒、气、瘀是导致心实的主要因素。不过邪气侵犯或病理产物停留仅为引起心实的要素之一，必须还有心气和心阳的亢盛，才能与邪气相争，产生机能亢奋、有余的实性病机变化。

1)心气亢盛：心气是推动血液正常运行的主要动力和前提条件，亦是保证人的精神、思维、意识活动正常进行的重要物质基础。心气以和为顺，若受邪气侵犯或病理产物干扰，则会过度亢奋，反而为害，引起心脉或心神功能异常。《灵枢·淫邪发梦》说：“心气盛，则梦善笑，恐畏。”最早提出心气亢盛的病机。《诸病源候论·心病候》说：“心为脏，而主里，心气盛，为神有余，则病胸内痛，胁支满，胁下痛，膺臂膊腋间痛，两臂内痛，喜笑不休，是心气之实也。”详细阐述了心气亢盛病机所引起的各种临床表现。心气亢盛的病机可分为气滞心气、痰阻心气和寒凝心气三个方面。

①气滞心气：心气贵在周流不息，一刻不可停滞。七情所伤，气机不畅，可使心气郁滞，引起气滞心脉或气闭心神等病变。

气滞心脉：情志怫郁，或长期、持久的精神刺激，干扰心绪，心情不畅，而致心气郁滞。如《症因脉治·心痹》云：“心痹之因，或焦虑劳心，心气受伤。”心气不能推动血行，血流滞塞，而致心脉痹阻，不通则痛。表现为心胸憋闷胀痛，牵引肩背，时作时止，善太息。此种心痛以胀为主，与精神情志因素变化密切相关。如《灵枢·口问篇》所说：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利，故太息以伸出之。”《杂病源流犀烛·心病源流》更明确指出：“七情之由作心痛。……除喜之气能散外，余皆足令心气郁结，而为痛也。”

气闭心神：强烈的精神刺激，恼怒惊骇，或悲痛欲绝，情志过极，遏阻心气，轻者可见胸中气塞、心胸痞闷不舒、喘促气粗等症。这是由于心主神志，情志过极，心气被遏，进而影响肺气不利，心肺气机同时阻滞，气停胸中，上逆而成。重者气血逆乱，蒙闭心神，心不主神志，突然昏倒，神志不清。《景岳全书·杂证谟·厥逆》云：“气实而厥者，其形气愤然勃然，脉沉弦而滑，胸膈喘满，此气逆证也。”此乃气机郁闭而成的气厥实证，与心气郁滞有密切的关系。胸膈喘满，为气郁伤肝损心，肝心气滞，肺失肃降，肺气上逆所致；卒然倒仆，神志不清，心神昏愦，非心窍蒙闭，绝不可见。说明心因受到强烈精神刺激，心气陡然闭塞逆乱，进而心神失司，导致昏仆。

②痰阻心气：痰浊是津液失调停于体内而形成的病理产物。痰浊内停，阻滞心气，既可痹阻心脉，又可蒙闭心神。

痰阻心脉：素体肥胖，或痰湿内盛之人，因痰浊之邪久恋，粘滞难行，增加心气阻力，可使心气困顿而郁滞。气机不畅，心血运迟，渐致心脉痹阻。可见心胸憋闷疼痛，心悸气短，身体困重，舌苔厚腻等症。《症因脉治·胸痹》指出：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣。”《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”《金匮要略心典》在注释时云：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也；心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也，故胸痹药中加半夏以逐痰饮。”详细阐明了痰浊壅塞心肺之气而致心脉痹阻的病机。