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传统观念认为冠心病的核心病机是“阳微阴弦”。现代人生活方式和社会环境已发生改变，此观点已不能涵盖冠心病所有的病因病机。通过对 31729 例冠心病患者的研究和对 12327 篇文献的分析，结合16 个随机对照双盲试验研究，开展了冠心病证候的研究，提出冠心病 “痰瘀滞虚”核心病机假说。

1.冠心病 “虚”证

“虚”贯穿冠心病发生发展的全过程，包括来自先天的“元气”和后天的“真气”。“虚”首先是元气亏虚和宗气亏虚。元气是先天之气，来源于父母的生殖之精，是人体生命活动的原动力；宗气为后天之气，来源于肺从自然界吸入的清气与脾胃从饮食物中运化而生成的水谷精微，水谷精微化生的血与津液布散全身。

元气与宗气亏虚

若年老体弱或久病伤正导致元气与宗气亏虚，可出现心气不足，精血渐衰，脏腑失调。气虚无力推动血行，可导致气虚血瘀；气虚无以生血，可导致气血两虚，出现胸部闷痛等症状。

元阴和元阳亏虚

元气虚衰，必影响元阴和元阳。元阴亏虚，不能滋养五脏之阴，水不涵木，又不能上济于心，可导致心肝火旺，耗伤心阴，心脉失于濡养，形成胸痹；元阳虚衰，不能鼓舞五脏之阳，可致心阳不振，血脉失于温运，痹阻不通，发为胸痹。

2.冠心病“痰”证

痰的产生主要与肺、脾两脏有关。痰证是冠心病主要证候，在冠心病形成初期占重要地位。

外源性的因素

现代人多食肥甘厚味，且缺乏运动，脾胃不能及时运化食物形成水谷精微，初期转变污浊之痰，贴附血管脉络，痰浊日久成瘀.

现代病原微生物、雾霾颗粒、烟草中的有害物质等可直接通过肺部吸入人体，伤及肺、脾、肾，影响其对津液的生成、输布和排泄，日久化痰，或直中血脉，影响血管中气血的营卫功能，使血液变生为有形之痰。

内源性的因素

脏腑功能失调可导致肺、脾、肾之输布、运化和温煦功能减弱。根据“津血同源”理论，津液与气血互相滋生，相互影响。气血运行不畅，产生败浊，可熏蒸津液，转化为痰。

水谷精微本当化生津液以充气血，但机体化生功能失常时亦可转变为痰浊。痰之性质重浊黏腻，随气而走，无处不到。痰浊一旦形成，既可上犯于胸，致胸阳痹阻，又可壅滞脉络，使气血不畅、心脉瘀阻，形成胸痹心痛。

3.冠心病 “瘀”证

血瘀即血液运行不畅。凡离经之血不能及时消散，或血流不畅、运行受阻，或郁积于经脉或器官之内呈凝滞状态，均可称为血瘀。

目前认为，各种致病因子所造成的全身或局部组织器官的缺血、缺氧、血液循环障碍以及血液流变性和黏滞性异常而导致的各组织器官水肿、炎症渗出、血栓形成、组织变性、结缔组织增生等一系列的病理变化，都属于血瘀证的病理变化。

瘀血的部位不同临床表现也有差异，瘀血阻滞于胸中，导致脉络瘀滞，则形成冠心病胸痹心痛。冠心病血瘀证是胸痹心痛最重要的病机，一般不单独出现，常伴随气滞血瘀、痰瘀互阻、气虚血瘀和肾虚血瘀同时存在。

在胸痹心痛的初期多以滞、瘀、痰、气滞血瘀或痰瘀互阻的证候出现，证候组合形式简单，实证为主;随着疾病的进展，冠状动脉狭窄程度加重，证候形式以滞、瘀、痰和虚多证候组合为主，往往是虚实夹杂。

4.冠心病 “滞”证

“滞”即气滞。多由于情志抑郁，或痰、湿、食积、热郁、瘀血等的阻滞，影响到气的流通;或因脏腑功能失调，如肝气失于疏泄、大肠失于传导等，形成局部或全身的气机不畅或郁滞，从而导致某些脏腑、经络的功能障碍。

冠心病“气滞”证一般属于邪实为患，常常与血瘀或痰浊同时存在，或有因气虚推动无力而滞者。现代生活压力剧增，情志改变日久郁结于内，形成气滞，阻滞血液脉络，其临床表现多为“背胀痛”，而少见“背窜痛”。

发作期邪气盛，内邪丛生，气滞加剧，故诸症皆见，“背胀痛”和“背窜痛”均明显。气滞形成之后，阻碍血液运行，气郁而血行不畅，瘀血乃成，常可见背胀痛、胸胀痛、窜痛、弦脉等。

影响津液代谢，气机阻滞，升降失常，气不行水，津液内停，化生痰浊，脾失健运，清阳不升，心神失养，可见脘腹痞闷、恶心呕吐、食欲不振、嗜睡。

5.“痰瘀滞虚”理论与临床

“痰瘀滞虚”理论概括了冠心病病理变化的全过程，是冠心病的核心病机。在冠心病的中医治疗中，除了豁痰祛瘀，还应注重温肾阳、补肾阴、固护真元、调情志。

“虚”指肺脾肾气虚，夹杂痰瘀滞实证，故而在治疗中应化痰祛瘀、补益脾肾、固护真元。现代人生活节奏快、压力大，应注重情志的调护，尤其是对青年或临界冠心病患者，应特别注重疏肝理气、安神养心。

中青年胸痹患者的证候特征多以痰瘀为主，以虚为辅，可以健脾化痰瘀治疗;老年患者则为痰瘀滞和虚并重，治疗时应虚实并重，加强补肾活血。

心肾阳虚证治以温补肾阳，方选参附汤合右归饮加减(人参、附子、桂枝、熟地黄、山萸肉、山药、枸杞子、杜仲);心肾阴虚证，方选左归饮加减(熟地黄、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山萸肉)。

气虚血瘀证方选八珍汤加减(党参、白术、茯苓、甘草、当归、生地黄、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参)或双和散加减(党参、茯神、制远志、丹参、鸡血藤、没药、琥珀、香附、石菖蒲)，若气不上接、乏力较甚，气虚明显者，可加升陷汤。

心血瘀阻证，治以活血化瘀、通络止痛，方选冠心2号方加减(川芎、赤芍、红花、降香、丹参)，若胸痛剧烈，畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，阳虚血瘀者，可加蒲黄、延胡索、桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等温通散寒之品。

痰浊闭阻证方选瓜蒌薤白半夏汤加减(瓜蒌、薤白、半夏、白酒)，若伴痰黏稠色黄、苔黄腻、脉滑数的痰热互结者，可用小陷胸汤或黄连温胆汤。

寒凝心脉证胸痛以卒然心痛如绞、感寒痛甚为特点，症见形寒肢冷、冷汗自出、心悸气短、苔薄白、脉沉紧，治以温经散寒、活血通痹，方选宽胸丸(荜茇、高良姜、细辛)加减。

气滞血瘀证治以行气活血、通络止痛，方选血府逐瘀汤。

本文来源：《中医杂志》2019年04期，作者：王阶，邢雁伟，姚魁武等

中医的胸痹病理论主要宗于《金匮要略》，现行多版教材定义其主要症状为心口疼痛憋闷，甚则胸痛彻背，类似于西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。中医内科学对该病分型较多，然而《金匮要略》的胸痹证型偏重于寒凝型和痰阻型，临床中我使用栝楼薤白类方较多，大多数情况疗效都很好，直到有一次久治无效时，我才开始重新审视“薏苡附子散”这个简单的方子。

病案：

张某，男49岁，因咽喉阻闷感就诊，伴见心悸胸闷、心口疼痛，时轻时重，偶尔有轻微胃痛，食便可。舌淡红苔白腻，右脉滑关部紧，左脉大血管因手术切除而无脉动。辨证后认为属于痰气凝结所致的梅核气，是比较典型的半夏厚朴汤证。可是服药5剂后，患者症状无明显改善。于是二诊以半夏厚朴汤合枳实薤白桂枝汤，再加制附子6克、川芎9克，然而仍未见取效。

令人疑惑的是，虽然舌、脉均反映出痰气交阻的病证，为什么咽部异物感和心胸闷疼没有效果？经进一步问诊发现，患者前两年检查发现冠状动脉重度钙化、多处混合斑块及中重度狭窄，行心脏搭桥术后，症状消失半年，之后再次出现。患者强调，咽部异物感一般是与心胸闷痛相伴出现，胸口疼痛消失后咽喉阻塞感也随即消失，这令我意识到，患者不仅患有痰气交阻的梅核气，且病证与瘀血阻滞的胸痹有密切关联，于是三诊改用血府逐瘀汤治疗。

再诊，患者说嗓子发堵和胸口疼见效明显，但是停药后症状再次复发，遂再以血府逐瘀汤加减治疗2个多月，可是疗效却越来越差，着实令人费解。

于是再读《金匮要略》，受到很大启发。仲景在“胸痹心痛短气病脉证治”记载：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。薏苡仁十五两，大附子十枚（炮）。” 此方药仅两味，因为简单，所以很容易被忽视。结合此患者症状来看，他不仅心悸胸闷、心口疼痛，且有咽部阻闷不适，舌淡苔白腻，右脉滑关部紧，说明其胸痹的病因，既有瘀血阻滞，又有胸阳不振和痰湿阻滞，恰与此方对证。故处方如下：

桂枝15，炙甘草15，黑附子20先煎，生薏米30。水煎5剂。

药后患者的反馈是，3剂药后症状消失，停药1周也未反复，堪称奇效。继以本方加减调治，患者发病间隔变长，病情程度明显减轻，比起未服中药前疗效更为稳定。此后，我又用该方治疗了几例植入心脏支架的胸痹患者，均取得较好效果。这些患者大都血脂偏高，冠状动脉重度狭窄或钙化，体质偏于寒湿型的居多。初次使用时把薏苡附子散改为汤剂，按照原方比例炮附子用20克，后来控制在10-15克以内依然见效。

讨论：

1：薏苡仁功效是什么？为什么能对胸痹有如此大效果？

薏苡附子散中薏仁用法值得仔细玩味。《神农本草经》说薏仁治“筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气”。古代的“筋”就是现代解剖学的结缔组织，包括筋膜、肌腱和韧带；“急”表现为拘挛、抽搐、牵拉样疼痛等，那么扩大来说，人体所有结缔组织发生“急”的表现都可以考虑用薏仁来缓解症状，相似用法还可见于麻杏薏甘汤。按照《神农本草经》的功效和“肝主筋”理论反推，似乎薏苡仁归肝胆经才合适，但这就有悖于主流医家认为的归脾胃肺经，这个问题留待日后继续研究。

从药味角度分析该方，炮附子属少阴药，入心肾二经，散寒强心，薏仁和炮附子组合后，可以将薏仁化湿除痹止痛的功能引入少阴经，又或者理解成炮附子强少阴心经，薏仁入厥阴心包的结缔组织化湿除痹止痛。所以薏苡对胸痹——冠心病有效，可能和薏仁松弛心肌或心包膜的拘挛状态有关，是否直接对血管中的斑块或钙化点起效还需要验证。

2：为什么有些胸痹患者会产生梅核气的症状？

通过上则案例发现，心脏瘀血阻滞会间接导致类似梅核气的症状，但患者的描述与通常所说的梅核气症状有一定差异，多描述成嗓子发紧、嗓子不舒服或嗓子发堵等等，查阅资料发现，已经早有人进行过研究。

丁学民1994年在《中医文献杂志》发表文章，题目是《梅核气与冠心病》。文中通过对20名冠心病患者的研究，发现其中7例出现了梅核气的症状，文中虽未详细阐述冠心病与梅核气之间的病机关系，但至少可以提示一个问题，对于常法不效的梅核气可以考虑冠心病的可能性。

最后，尽管使用薏苡附子散治疗胸痹——冠心病取得了显著效果，但临证可以考虑与栝楼薤白类方合方，或是与活血类方剂合方，以增强疗效，毕竟心区疼痛多与冠状动脉狭窄有关，即中医所说的痰饮、瘀血阻滞或痰瘀互结。同时注意提醒患者一定要饮食清淡，防治血脂的继续升高而加重病情。

讲一个在我母亲身上成方，其后得到反复验证的加味瓜蒌薤白半夏汤证。

大家都知道，治疗冠心病，张仲景的瓜蒌薤白半夏汤非常知名，但是我觉得，当上世纪八十年代活血化瘀风靡全国，以至现在泛滥成灾的时候，我们大家似乎觉得瓜蒌薤白半夏汤的力度不够，重视程度也就不够了。

我在四医大这十几年时间，我母亲也在。她高血压、冠心病基本上是通过我的中药治疗的，没有用过西医方法，感觉不舒服了就吃我治疗冠心病的这个成方，以至多少年没进过医院。

我到柳州以后，正好有一年春节没有回去，结果家里打电话，说我母亲心脏病犯的很重，可能与很长时间没吃这个方子有关。我说那赶紧到县医院住院，住院以后我把方子发过去，把中药吃上，该打的针让医生处理，结果三天以后就出院了，主管医生说：“这个老太太的心电图怎么变化这么快啊”？实际上他们不知道是吃了我的中药。

前几年我舅在我们县医院住院，也是心脏病，叫我回去看，见到后，他说：“十二年前你给我开了个方子，我这冠心病十二年都没犯，现在犯了，我看还是要吃你的药。”我把药开了后就到柳州去了。结果他家里人说住院吃中药不方便，就没有吃。

第二个月，表哥又打电话了，说还是不行，心绞痛一天犯几次，医院让到西安去做支架，但是我表弟经过调查认为这个支架不能放， 好多人放了后一两年又出现问题，又问我怎么办，我说：“中药呢？” 他说：“没有吃，因为住院不方便。”我说：“可以代煎啊”。结果马上开始吃我的中药，吃上药后三天就出院了。

为什么能取得这样的效果？事实上，不仅仅是瓜蒌薤白半夏汤，我是在瓜蒌薤白半夏汤基础上加生脉散、冠心二号，这三个方子合方的，但是还是以瓜蒌薤白半夏汤为主。我认为冠心病尤其是难治的冠心病，病机复杂，不但有痰浊痹阻，心阳不振，更主要的是还有心的气阴两虚存在，所以合生脉散，党参、麦冬、五味子这三味药非常重要，还有冠心二号，赤芍、川芎、红花、降香、丹参。

另外，大约2004年左右，我一个同学的母亲在西安市中心医院住院，凌晨三点尿不下，在泌尿外科好长时间解决不了问题，他母亲想到我，要让我治。为什么想到我，因为他家里好几个人都是我治好的，其中我同学他姐得的病是叫神魂分离，人在这里，心却在另外的地方，我是用柴胡加龙骨牡蛎汤治好的。

我去看了以后，觉得凌晨尿不下，这是肾阳虚肾气功能差，肾主二便的功能失司，金匮肾气丸证。更主要的是年高体弱，形体肥胖，胸阳不展，气阴两虚，瘀血痹阻，我实质上是在上面说的那三个方子的基础上合八味肾气丸，果然取得了明显效果，没过几天就出院了。

本文摘自《我的经方我的梦》，作者王三虎