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神经源性膀胱
戴某，女，54岁，河北唐山人。
初诊：2004年6月12日
主诉及病史：患者小腹坠胀，尿频，伴心悸失眠1年。
1年前患者因情志不遂而发小便频数，小腹窘迫胀坠，甚则蹲厕不起，尿意频频，淋漓不断，尤以临睡前加重，以致难以入睡。
无尿痛及尿道灼热感，各项化验检查及膀胱、肾、输尿管、子宫附件等B超检查均正常，
西医诊断为神经源性膀眺
曾给予多虑平、舒乐安定等药治疗无效。
中医多以淡渗利湿、健脾补肾、补中益气等法治疗，亦无疗效。
由于遍求中西医诊治而罔效，患者整日痛苦难言，几次自杀皆被解救，生活几乎不能自理。
特邀郝老师会诊。
刻下：
小腹时时窘迫坠胀，小便频数，日行20余次，尤以睡前为甚，伴心悸不安，叹息不止，纳食不香，失眠多梦，甚至彻夜难眠，大便尚可。
舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。
分析与治疗：根据四诊，郝老师认为，患者病证起于情志不舒，病程既久，痛苦难耐，求医无效，精神忧虑自然加重，肝气郁结，进而导致三焦失畅，开合失调，水液不化。
水邪下迫，因此小便频数，少腹窘迫坠胀；
水气凌心，是以心悸不安，夜寐不宁。
于是拟宣畅气机，化气行水，安神定志之法，
方用四逆散、五苓散和孙思邈定志小丸化裁。
处方如下：
柴胡10g，枳壳10g，赤芍10g
党参10g，石菖蒲6g，远志10g，茯神20g，桂枝6g，泽泻15g
猪苓10g，白术10g
炙甘草6g，陈皮10g
炒枣仁20g
7剂，水煎服，每日1剂。
二诊：
2004年6月19日，患者服药7剂，小腹窘迫坠胀感减轻，每日小便次数减少至10余次，心悸不安及夜寐不宁之证，较前也略有好转，纳食见增，叹息仍作
舌质暗红，苔白，脉沉弦。
效不更方，继服7剂。
三诊：
2004年6月26日，患者又服7剂，小腹窘迫坠胀大减，仍有下坠及尿频感，小便次数每日减少至6次左右，纳食尚可，叹息已不发作，心悸仍有，夜寐多梦易醒。
舌质暗红，苔白，脉沉弦。
郝教授认为，患者气郁日久，水郁生痰，部分水邪虽去，
但痰郁交阻未解，痰浊上蒙神窍，心神失养，是以心悸尚未完全缓解，多梦易醒仍在，
改用自拟方柴桂温胆定志汤加味，畅气机，化痰浊，养神窍，定心神。
处方如下：
柴胡10g，黄芩10g，陈皮10g
法半夏10g，全瓜蒌20g
枳壳12g，竹茹10g，茯神20g
党参10g，石菖蒲6g
远志10g，炒枣仁20g
桂枝5g，猪苓15g
生龙牡各30g，炙甘草6g
7剂，水煎服，日1剂。
四诊：
2004年7月2日，患者服药7剂，小腹坠胀已除，小便次数正常，心悸缓解，夜间尚有多梦易醒。
纳食增多，舌脉同前。
效不更方，继服14剂，水煎服，隔日1剂。后随访诸证消失，至今未作。
按语
郝老师常谓，诊治疑难病证要注意抓病因和主症，并应进而仔细探求其病机。
对病机复杂者，要注意针对复杂病机，选用多方组合。
本例患者病程日久，病机复杂，老师抓住起于情志不遂的病因，小便不利、少腹坠胀和心悸失眠这3个症状，
根据《伤寒论》318条：
“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
用四逆散疏肝解郁。
又据原文，悸者，为水气凌心，加桂枝温通心阳，
小便不利者，为水气不化，加茯苓以淡渗利水。
于是由桂枝、茯苓两药扩展为五苓散，且五苓散证有“少腹苦里急”的表现，与本例病人小腹窘迫坠胀相类，因此选用五苓散和四逆散合方。
而心悸失眠虽为水气凌心所致，但病程日久，心神暗耗，神窍失养的病机也必然存在，
于是再配定志小丸以益心气，安神志。
如此合方，则疏肝解郁，通阳利水，宁神定志，而诸证皆愈。
术后高热
刘某，男，72岁。
初诊：2004年6月11日
患者于4月8日因化脓性阑尾炎住院，行阑尾切除术，术后按外科常规治疗。
7天后突发高热，体温达40℃左右
血常规提示：白细胞1.6x109/L，
予抗生素治疗，体温波动在38.5℃-39.5℃之间，近两月来遍用各种抗生素，高热不退，并出现霉菌感染，又用达复康口服，体温仍在38.5℃以上。
特邀郝老师会诊。
刻下：
见高热，体温38.9℃，以午后为甚，发热前先有恶寒。
发热时面红目赤，心烦口渴，但不欲饮水，腹胀满，不能进食，靠胃管维持营养，大便稀薄无臭味，日行数十次，无肛门灼热感，
舌质淡，舌尖嫩红少津，舌苔白腻，脉沉弦而虚。
根据四诊，郝教授认为，证发热日久，邪恋正伤，病机复杂。
证属少阳郁热，脾胃虚寒，三焦不畅，湿浊壅遏，津液耗伤。
故拟和解少阳，温补脾阳，畅达三焦，化浊祛湿，兼以生津之法，用仲景柴胡桂枝干姜汤，并取后世霍香正气散、三仁汤之意化裁，
处方如下：
柴胡20g，桂枝10g，干姜10g
黄芩15g，天花粉30g
藿香10g，佩兰10g
生苡仁15g，杏仁10g
白蔻仁10g，炙甘草6g
云苓30g，白术10g
2剂。
每日1剂，水煮2次，分4次胃管灌服。
二诊：2004年6月13日
服药两剂，患者发热已除，体温36.4℃，口不渴，腹胀仍在，大便次数已经减至日行3-5次，且呈稀软便
舌质转淡红，苔转白略腻，脉虚弦。
前方加枳实15g、厚朴10g。
2剂，每日1剂，水煎日分3次服。
共服药4剂，体温恢复正常
复查血常规提示：白细胞1.0x10^9/L，
大便转调，唯觉腹胀，后用他方调理善后。
按语
本证发热40余日，遍用抗生素及解热镇痛药而热不退。
体温虽高，但发热之前有明显恶寒，可谓寒热交作，提示邪恋少阳；
口渴，舌面少津，说明津液被伤，但又有不欲饮水，舌苔白腻，腹部胀满，提示湿浊内阻，不能消水，三焦郁遏，气机不畅；
大便溏薄无臭味，日行数十次，是中阳受损，脾胃虚寒，湿浊下注的明证。
根据发热，口渴，腹胀，便溏这些主症，郝老师认为，证属热郁少阳，脾胃虚寒，湿浊壅遏，三焦不畅，又兼津伤。
这与《伤寒论》147条
“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微痛，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”
的病机一致。
故用柴胡桂枝干姜汤配入三仁汤、霍香正气散，仅服药4剂而热退。
对于高热不退的病人，在方中用干姜、桂枝一类的温热药，如非辨证准确，恐不敢妄
固性失眠
王某，男42岁，河北石家庄人。
初诊：2004年6月26日
患者平素工作压力过重，紧张劳累，时有失眠多梦，易醒，难再寐，甚则夜不能寐。
病程已达三年，曾服用各种安眠药，均初期有效，久则无效。
白日昏昏沉沉，萎靡不振，精神几近崩溃。
请老师会诊。
刻下:
见失眠多梦，甚则彻夜不寐，夜间易醒，醒后难以入睡，精神萎靡，伴心烦，口干，纳可，大便略干
舌质嫩红，少苔，脉弦细
根据四诊，郝老师认为，此患者长期工作紧张劳累，心肝之阴暗耗，肝肾同居下焦，乙癸同源，肝阴不足，病程日久，肾阴亦虚，肾水不足，心火亢盛，遂成心肾不交，火水未济之证，故用黄连阿胶汤和酸枣仁汤加减。
处方如下：
川芎10g，知母10g
炒枣仁30g，石菖蒲6g
远志10g，获神20g
黄琴10g，黄连5g
阿胶珠10g，白芍20g
生龙牡各30g，炙甘草6g
夜交藤30g，陈皮10g
14剂，水煎服。
嘱其根据服中药后的睡眠情况，试停用安眠药。
二诊：2004年7月11日
患者服药14剂，睡眠好转，每日能入睡3-4个小时，次日精力充沛，心烦口渴已除，大便转调。
效不更方，再进14剂而愈。
按语
失眠为临床常见病，西医将其归属为神经衰弱一类疾病范畴。
中医认为，“阳入于阴谓之寐，”即人身之阳气入于阴分则可入睡，阳气不能入于阴分则会失眠。
睡眠又与心肾密切相关，肾水要上奉于心，助心阴，以制约心阳，使心阳不亢；
心阳要下交于肾，助肾阳以温暖肾水，使肾水不寒。
心肾相交，水火既济，夜寐则香甜安定，昼醒则精力充沛。
此病人失眠3年，郝老师根据心烦、不得卧及其舌脉认为，病机属肾阴虚于下，心火亢于上，至夜则阳不入阴，阴不敛阳，是以失眠不寐。
宗《伤寒论》303条
“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，
《金匾要略》
“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”
之意，抓主症，根据病机用药，用黄连阿胶汤滋阴清热降火、交通心肾，用酸枣仁汤养肝阴清虚热、宁心安神。
使肝肾得养，心火得清，心神得安，前后用药28剂，3年顽疾得以痊愈。
从上述3个病案可以看出，郝万山教授对《伤寒论》研究之精透，对经方运用掌握之灵活。
郝教授不止一次强调，抓主证，根据病机用药。可见临床辨证的重要性。
本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/1670325763
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